林葉遠 曾云俊 雷銀 羅韜 吳汶釗 申吉泓

嗜鉻細胞瘤是泌尿外科的常見病，常原發(fā)于腎上腺髓質。部分發(fā)生在腎上腺髓質外交感神經(jīng)節(jié)的分泌兒茶酚胺的腫瘤，稱為異位嗜鉻細胞瘤，或腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤[1]。異位嗜鉻細胞瘤約占全部嗜鉻細胞瘤的10%，是少見的交感神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤[2]。據(jù)報道，異位嗜鉻細胞瘤的年發(fā)病率為0.4～9.5/100萬[3]。其高發(fā)年齡為30～40歲，分布廣泛，但多見于胸腔、腹主動脈旁、腎門和腎上腺周圍、腸系膜根部、輸尿管末端和膀胱壁等處。我院泌尿外科于2018年5月行腹腔鏡手術治療1例盆腔副神經(jīng)節(jié)瘤，臨床上較為罕見，現(xiàn)報告如下。

患者，男，35歲，因“排尿后3～5 s內出現(xiàn)血壓增高、頭痛、心悸不適1月余”入院。查體：血壓115/72 mmHg，脈搏100次/min，心肺腹(-)，腹軟，未觸及異常包塊和結節(jié)。雙腎區(qū)未見異常隆起，叩擊痛(-)。排尿活動時測血壓：150/83 mmHg,自訴有心慌、頭暈等不適，余未見明顯陽性體征。否認既往高血壓病史，無高血壓病家族史，無盆腔腫瘤家族史。心電圖正常。實驗室輔助檢查：全血細胞計數(shù)、血尿素氮、肌酐、甲胎蛋白、癌胚抗原和血清電解質均在正常范圍內，PSA 1.68 ng/ml(參考值0～4 ng/ml)，游離PSA(fPSA) 0.21 ng/ml，腎上腺素 61.50 mol/L (參考值0.03～1.31 nmol/L)，去甲腎上腺素 135.40 nmol/L(參考值0.52～3.35 nmol/L)，尿兒茶酚胺 850.1 nmol/24 h (參考值75.4～238.1 nmol/24 h)，尿香草扁桃酸(VMA) 9 781 μmol/24 h (參考值25.98～70.60 μmol/24 h)。泌尿系超聲檢查：膀胱右后壁前列腺右前方探及一實質均質性稍低回聲結構，大小約27 mm×21 mm×24 mm；雙側腎和輸尿管正常，盆腔淋巴結無明顯腫大。行膀胱鏡檢查未見明顯新生物，觸及膀胱右后壁時血壓驟升，最高達190/100 mmHg，此時患者訴頭暈、心慌，伴大汗淋漓，停止有創(chuàng)操作后0.5 h癥狀緩解。膀胱鏡檢查發(fā)生高血壓危象。泌尿系統(tǒng)增強CT：膀胱內未見異常密度影，其下方見一類圓形軟組織密度影，CT值為90～95 HU，邊界清晰，最大截面積大小約2.9 cm×2.3 cm，增強明顯強化，內見小片狀不強化區(qū)，病灶后緣與前列腺分界不清，膀胱底壁受壓稍向上移位(圖1)。腎上腺薄層CT掃描：雙側腎上腺未見明顯異常。3D可視化數(shù)字人體解剖圖像(圖2)數(shù)據(jù)：恥骨后占位體積約12.7 ml，初步診斷為盆腔占位(嗜鉻細胞瘤可能)。

予α受體阻滯劑酚芐明10 mg/次，每天3次，充分補液、控制血壓、心率等治療后，于2018年5月15日在全麻下行腹腔鏡下盆腔腫瘤切除術。術中于恥骨后膀胱前見一大小約3 cm×3 cm類圓形腫物，生長于盆腔內，基底寬，兩側壁與膀胱前壁、前列腺筋膜粘連。緊貼腫物表面分離，予以完整切除腫瘤。仔細檢查膀胱前壁和前列腺包膜均完整，未見腫物殘留。檢查盆腔淋巴結(髂內、髂外及髂總)，未見明顯腫大淋巴結。術中血壓波動幅度不大，最高達165/96 mmHg。術后腫物送病理組織檢查。

肉眼觀：盆腔腫瘤(副神經(jīng)節(jié)瘤)大小約3.0 cm×2.0 cm×1.5 cm，包膜完整，切面灰紅實性質韌。鏡下觀：腫瘤細胞大且富含顆粒狀基質，并被排列在由正常腎上腺類髓質類似的突出纖維血管基質隔開的巢中(圖3)。Syn(+),CgA(+),NSE(+)，CD34(-)，CD56(+)，S-100(+部分)，D2-40(-)，Ki-67(2%+)，CD117(-),DOG-1(-)，Desmin(-),CK廣(-)，VIM(-)，CDX2(-)，Villin(-),CK20(-)(圖4、5)。免疫組織化學染色檢查顯示腫瘤細胞對神經(jīng)內分泌標志物如嗜鉻粒蛋白和突觸素具有強陽性，且其支持細胞為S-100蛋白陽性。組織病理學診斷為盆腔副神經(jīng)節(jié)瘤。

術后，患者排尿后血壓增高、頭痛、心悸不適等癥狀消失。出院后隨訪3個月，患者亦無上述癥狀出現(xiàn)，血壓穩(wěn)定在95～125/60～80 mmHg。復查泌尿系增強CT，未見盆腔腫瘤復發(fā)。復查血腎上腺素1.50 nmol/L，去甲腎上腺素4.67 nmol/L，尿兒茶酚胺89.4 nmol/24 h，VMA 160.7 μmol/24 h，繼續(xù)隨訪中。

圖1 泌尿系CT增強

圖2 (右側面)盆腔異位嗜鉻細胞瘤3 D人體可視化圖像(①腫瘤；②前列腺；③膀胱)

圖3 鏡下觀：腫瘤細胞大且富含顆粒狀基質，并被排列在由正常腎上腺類髓質類似的突出纖維血管基質隔開的巢中(HE染色，×100)圖4、5 免疫組化：CgA(+),Syn(+),NSE(+)，CD56(+)，S-100(+部分),Ki-67(2%+)(×200)

討論異位嗜鉻細胞瘤也稱腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤，是起源于腎上腺外交感性副神經(jīng)節(jié)細胞的腫瘤，分為功能性和無功能性兩種。本例腫瘤異位于盆腔，臨床上甚為罕見，且其臨床表現(xiàn)呈多樣性，容易漏診和誤診。

異位嗜鉻細胞瘤的臨床表現(xiàn)包括高血壓、頭暈、頭痛和心悸等癥狀，因瘤體分泌兒茶酚胺過多所引起。據(jù)研究報道，臨床上約24%～75%的患者可無特殊癥狀[4]，瘤體呈隱匿性生長，因其去甲腎上腺素水平不高，故被稱為無功能異位副神經(jīng)節(jié)瘤。本例患者表現(xiàn)為排尿后血壓陣發(fā)性升高伴頭痛、心悸，考慮可能因排尿時膀胱收縮，壓迫后方腫瘤，其分泌大量兒茶酚胺入血所致。排尿活動引起的血壓升高，應考慮到異位于膀胱壁的副節(jié)神經(jīng)瘤可能，行膀胱鏡檢查可鑒別。

該病的術前診斷主要依靠實驗室檢查和影像學檢查。實驗室檢查是對異位嗜鉻細胞瘤的定性診斷，包括對血、尿中兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物的測定，臨床上最常檢測的是24 h尿VM水平，而本例患者術前尿VMA高達9 781 μmol/24 h。通過影像學檢查對其行定位診斷：早期篩查首選B超；CT和MRI能進一步明確腫瘤的大小、具體位置、與周圍組織間的關系以及轉移病灶的存在與否；3D可視化數(shù)字人體解剖是以患者的CT/MRI掃描數(shù)據(jù)為基礎，而制作的高精度三維立體解剖學圖像，對體積較大、血供豐富、周圍血管神經(jīng)錯綜復雜的腫瘤展現(xiàn)的更為具體，對術者實施手術提供了很大幫助。術前患者PSA值正常，術中瘤體切除后探查前列腺包膜完整，可與來源于前列腺的腫瘤相鑒別；而術前膀胱鏡檢查及術中瘤體切除后探查膀胱前壁完整，可以排除本例患者膀胱異位嗜鉻細胞瘤的診斷。病理學與免疫組化依然是診斷的金標準，本例免疫組化染色CgA、Syn、NSE、CD56、S-100均為陽性，而CgA是目前診斷神經(jīng)內分泌細胞腫瘤特異性和敏感性最好的標志物[5]。

盆腔副神經(jīng)節(jié)瘤的治療以手術切除為主，首選腹腔鏡手術。確診和充分術前準備是確保手術安全的關鍵。因此，通過給予α和β受體阻滯劑將術前血壓、心率穩(wěn)定控制在正常范圍內，并予充分擴容，細心的術中監(jiān)測和積極的手術治療對于獲得最安全和最成功的結果具有重要作用。如果腫瘤周圍存在重要臟器或大血管，手術難度大，可行部分切除術。腹腔鏡手術能更清晰地暴露腫瘤周圍的小血管，術中腫瘤釋放兒茶酚胺少、血壓波幅較小、創(chuàng)傷小、術后恢復快、住院時間短等，目前往往首選腹腔鏡手術。嗜鉻細胞瘤的惡性率約為5%～10%，而異位嗜鉻細胞瘤的惡性率可達20%甚至更高[6-7]，組織病理學亦很難診斷其良惡性。過去，巨大腫瘤(>5 cm)和存在包膜侵犯則提示惡性[8]，現(xiàn)在認為廣泛浸潤和遠處轉移的出現(xiàn)是惡性異位嗜鉻細胞瘤的征兆，下腔靜脈內瘤栓形成應考慮為惡性異位嗜鉻細胞瘤[9-10]。

綜上所述，本例異位嗜鉻細胞瘤位于盆腔內(間于膀胱右后壁前列腺右前方)，臨床上較為罕見，癥狀隱匿，易漏診和誤診。特定癥狀、實驗室檢查以及影像學檢查對其定性定位至關重要。包括CT和3D人體可視化圖像可以幫助確定腫瘤的具體位置、與毗鄰器官或血管之間的關系，腹腔鏡手術具有暴露清晰、損傷小和術后恢復快的優(yōu)點，充分的術前準備與術中對血流動力學的控制亦是手術成功的關鍵。異位嗜鉻細胞瘤較腎上腺嗜鉻細胞瘤更易復發(fā)和轉移，因此術后需要終身隨訪。