徐鑫 秦紅云 耿凜 陳海昕 張冠

異位腎上腺是胚胎發(fā)育時(shí)腎上腺移行過(guò)程中的殘余組織，成人異位腎上腺病變非常罕見(jiàn)，而腎門(mén)部異位腎上腺病變合并血腫形成此前國(guó)內(nèi)外尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道，我院于2017年5月22日收治1例腎門(mén)部異位腎上腺皮質(zhì)腫瘤樣增生合并血腫形成的女性患者，現(xiàn)報(bào)告如下，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析總結(jié)。

病例報(bào)告

患者，女，68歲，因右側(cè)腰部鈍痛18 d，外院CT檢查發(fā)現(xiàn)右腎門(mén)、腹主動(dòng)脈旁腫物合并右腎積水1周，于2017年5月22日收住我院。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)無(wú)明顯異常，腫瘤標(biāo)志物CEA、AFP、CA-199、CA-125和CA-153均無(wú)異常。進(jìn)一步完善腎上腺相關(guān)內(nèi)分泌檢查，血、尿皮質(zhì)醇、腎素-血管緊張素-醛固酮和血兒茶酚胺均未見(jiàn)明顯異常。影像學(xué)檢查：門(mén)診ECT腎動(dòng)態(tài)顯像提示右腎功能明顯受損[GFR 16.91 ml/(min·1.73 m2)]。入院后泌尿系超聲檢查提示右腎積水，集合系統(tǒng)分離約2.3 cm，右輸尿管上段擴(kuò)張，腎門(mén)部?jī)?nèi)徑約0.8 cm，右輸尿管上段區(qū)域見(jiàn)無(wú)回聲包塊，范圍約7.8 cm×6.0 cm。泌尿系增強(qiáng)CT提示右腎門(mén)旁3.0 cm×2.8 cm低密度腫物，腫物邊緣可見(jiàn)明顯強(qiáng)化；腹膜后右輸尿管及下腔靜脈走行區(qū)可見(jiàn)7.9 cm×6.6 cm×4.6 cm稍高密度病變，病變內(nèi)部無(wú)強(qiáng)化，病變邊緣可見(jiàn)強(qiáng)化，病變外脂肪間隙見(jiàn)條索狀高密度影，考慮血腫可能，下腔靜脈受壓，管腔明顯狹窄，右輸尿管受壓致右腎盂、腎盞擴(kuò)張。下腔靜脈CT靜脈造影(CT venography, CTV)提示右腎門(mén)水平軟組織結(jié)節(jié)，不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)可見(jiàn)壞死，與右輸尿管壁關(guān)系不清，不除外輸尿管癌可能(圖1)；腹膜后腹主動(dòng)脈旁包裹性血腫，壓迫下腔靜脈致其遠(yuǎn)端明顯狹窄(圖2)。PET-CT檢查提示右腎門(mén)旁軟組織結(jié)節(jié)考慮惡性病變可能，腹主動(dòng)脈旁腫物考慮慢性血腫可能。

綜合病史及影像學(xué)檢查，考慮患者腎門(mén)部惡性腫瘤伴血腫形成可能性較大。全麻，行開(kāi)腹探查+腎門(mén)旁腫瘤切除術(shù)。開(kāi)腹手術(shù)前，先應(yīng)用輸尿管鏡于右輸尿管內(nèi)留置F4.8雙J管1根。取右腹部L型切口，逐層開(kāi)腹，切開(kāi)升結(jié)腸旁溝，內(nèi)推腸管，打開(kāi)腎脂肪囊，于右腎門(mén)旁下方見(jiàn)直徑3 cm左右不規(guī)則腫物，與周圍組織界限不清，質(zhì)地硬，切取部分腫物送冷凍病理，電話回報(bào)為“良性病變，副神經(jīng)節(jié)瘤可能”，遂繼續(xù)切除腫瘤組織。腫瘤與右輸尿管上段粘連較重，術(shù)中右輸尿管斷裂；腹主動(dòng)脈旁腫物與右輸尿管中上段粘連嚴(yán)重，向下分離輸尿管時(shí)，該腫物裂開(kāi)約3 cm，流出黑色血塊，依此確認(rèn)其為腎門(mén)旁腫瘤形成的血腫，清除血腫后將斷裂的輸尿管重新吻合，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后病理：異位腎上腺皮質(zhì)腫瘤樣增生，傾向皮質(zhì)腺瘤，腫瘤無(wú)明顯包膜，與周圍脂肪組織相間生長(zhǎng)，伴有出血、脂肪壞死及纖維組織增生和炎癥反應(yīng)(圖3)；免疫組化：CD56(部分+)，CgA(-)，Syn(部分+)，NSE(部分+)，CD99(-)，Melan-A(-)，Calretinin(-)，Inhibin-a(部分+)，Ki-67(MIB-1)(2%+)，CK(AE1/AE3)(灶性+)，Vimentin(灶性+)，S-100單克隆(-)，S-100多克隆(-)，Hepatocyte(-)，CK8/18(部分+)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后隨訪3個(gè)月，無(wú)明顯并發(fā)癥，已順利取出雙J管。

圖1 CTV影像(箭頭所示為右腎門(mén)旁腫物) 圖2 CTV影像(箭頭所示為腹主動(dòng)脈旁血腫) 圖3 術(shù)后病理(HE染色，×400)

討 論

腎上腺組織異位最常見(jiàn)于兒童，尸檢研究表明50%的幼兒及新生兒存在腎上腺組織異位[1]，而在成人其發(fā)生率僅為1%[2]。隨著年齡的增長(zhǎng)，因正常腎上腺的存在，絕大多數(shù)異位腎上腺組織會(huì)發(fā)生萎縮直至消失，僅有少數(shù)得以殘留。此時(shí)殘留于正常腎上腺外的異位腎上腺組織可稱為副腎上腺組織或腎上腺殘余。而腎門(mén)部及腎內(nèi)的異位腎上腺則更為罕見(jiàn)，腎上腺組織異位在腹腔軸區(qū)約占32%，闊韌帶約占23%，睪丸約占7.5%，約3.8%～9.3%位于精索，僅有0.1%～6%位于腎臟區(qū)域，且主要位于腎上極的被膜下區(qū)[3]。約翰霍普金斯醫(yī)院13年內(nèi)僅報(bào)道了7例腎內(nèi)異位腎上腺[4]。

腎上腺組織異位一般認(rèn)為是胚胎發(fā)育缺陷造成的。腎上腺皮質(zhì)是由位于后腹壁腸系膜根部與尿生殖嵴之間的間皮細(xì)胞群發(fā)生而來(lái)，而腎上腺髓質(zhì)來(lái)源于外胚層神經(jīng)嵴細(xì)胞[5]。隨著髓質(zhì)細(xì)胞向胎兒腎上腺皮質(zhì)區(qū)遷移，腎上腺皮質(zhì)的碎片可能分裂開(kāi)來(lái)，大部分碎片停留在正常腎上腺區(qū)域，而少量與尿生殖嵴關(guān)系較為緊密的碎片則可能隨著發(fā)育中的性腺遷移而發(fā)生異位[6]。因此大多數(shù)異位腎上腺組織位于腹膜后中軸區(qū)域，包括腎門(mén)區(qū)、盆腔、男性的腹股溝區(qū)及陰囊內(nèi)，這也可以解釋為什么異位的腎上腺通常只含有皮質(zhì)成分，而并無(wú)髓質(zhì)成分。本例腎上腺異位發(fā)生于腎門(mén)旁，故可用此理論進(jìn)行解釋。然而，臨床上也有在神經(jīng)系統(tǒng)(脊柱內(nèi)[7])、消化系統(tǒng)(胃壁內(nèi)[8]、肝臟、胰腺)、甚至在胎盤(pán)和肺部發(fā)現(xiàn)腎上腺組織異位的個(gè)案報(bào)告。罕見(jiàn)部位的異位組織可能與異位的間皮細(xì)胞或中胚層成分的自主分化有關(guān)[9]。

同正常的腎上腺一樣，異位腎上腺同樣可以發(fā)生皮質(zhì)腺瘤、腫瘤樣增生或者皮質(zhì)腺癌[10]，盡管絕大多數(shù)的異位腎上腺腫瘤是非分泌型的[9]，但異位腎上腺皮質(zhì)腺瘤或增生也可大量分泌皮質(zhì)激素引起ACTH非依賴性庫(kù)欣綜合征[11]。異位腎上腺組織如能分泌大量的皮質(zhì)醇、醛固酮等激素，則可出現(xiàn)庫(kù)欣綜合征、Conn綜合征等相應(yīng)臨床癥狀[12]，而這可能與表達(dá)異常的異位受體或G蛋白偶聯(lián)受體突變激活有關(guān)。本例患者病理為異位腎上腺皮質(zhì)腫瘤樣增生，傾向皮質(zhì)腺瘤，但無(wú)明顯皮質(zhì)激素分泌功能。腎門(mén)部或盆腔的異位腎上腺腫瘤在沒(méi)有內(nèi)分泌功能時(shí)往往會(huì)造成誤診，常不易與副神經(jīng)節(jié)瘤鑒別，而腎門(mén)部尤其是位于腎包膜下或者腎竇內(nèi)的異位腎上腺組織，在行腫瘤切除或腎部分切除術(shù)后的病理結(jié)果回報(bào)之前通常難以明確診斷，甚至可能會(huì)被當(dāng)作腎惡性腫瘤而切除腎臟。區(qū)別異位腎上腺腫瘤的良惡性有時(shí)并不容易，往往需要綜合考慮病理檢查、腫瘤大小和激素水平等多方面因素，異位腎上腺皮質(zhì)癌通常直徑>5 cm，有絲分裂指數(shù)高，多有血管侵犯或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且多有混合性激素分泌增多的臨床表現(xiàn)，目前已有一些分子標(biāo)志物用于區(qū)分腎上腺腫瘤的良惡性[13]。本例患者術(shù)前也并未明確診斷，科室討論考慮為腎門(mén)惡性腫瘤可能性大，因合并腎積水，不除外腎盂來(lái)源惡性腫瘤，也考慮到了有副神經(jīng)節(jié)瘤和腎門(mén)部淋巴瘤的可能，甚至安排了必要時(shí)切除腎臟的手術(shù)計(jì)劃。誤診原因主要有以下幾點(diǎn)：①異位腎上腺腫瘤為罕見(jiàn)病，發(fā)病率低，我院此前并無(wú)診治此病的經(jīng)驗(yàn)；②術(shù)前影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果并未提供有效證據(jù)，PET-CT檢查結(jié)果甚至起了誤導(dǎo)作用；③腫瘤與周圍組織界限不清，且形成巨大血腫，此類情況在良性腫瘤中少見(jiàn)。

無(wú)病變的異位腎上腺組織通常呈卵圓形，界限清晰，色澤為鮮黃色至暗黃色，一般較容易識(shí)別，而有時(shí)罕見(jiàn)部位腫瘤化的異位腎上腺周圍沒(méi)有正常腎上腺組織，常需要通過(guò)免疫組織化學(xué)或電鏡檢查才能判斷出腫瘤起源[7]。本例患者術(shù)前影像學(xué)檢查腎門(mén)部結(jié)節(jié)與周圍界限并不清楚，且合并表面血管破裂出血，于下腔靜脈后方形成一個(gè)直徑>7 cm的巨大血腫，并壓迫輸尿管產(chǎn)生了一系列臨床癥狀，手術(shù)中異位腎上腺結(jié)節(jié)質(zhì)地硬且與周圍組織明顯粘連，此種情況國(guó)內(nèi)外尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。該患者異位腎上腺結(jié)節(jié)出血形成的血腫考慮為陳舊性血腫，其原因可能與該腫瘤侵犯腎門(mén)旁異位血管并造成其破裂有一定關(guān)系。韓曉菲等[11]報(bào)道的2例腎門(mén)部異位腎上腺腺瘤均與周圍脂肪界限不清且與腎門(mén)部血管關(guān)系密切，這在一定程度上解釋了本例腎門(mén)部異位腎上腺腹膜后血腫形成的原因。另外根據(jù)自發(fā)性腎上腺血腫的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[14]，本例也不除外異位腎上腺自發(fā)血腫形成的可能。自發(fā)性腎上腺血腫指正常腎上腺組織無(wú)明顯誘因破裂出血，多單側(cè)發(fā)生，以右側(cè)多見(jiàn)。

總之，臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)異位腎上腺這一疾病有一定的了解，腎門(mén)部、盆腔或男性腹股溝及陰囊內(nèi)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常密度結(jié)節(jié)，手術(shù)探查時(shí)發(fā)現(xiàn)黃色結(jié)節(jié)或者懷疑腎上腺內(nèi)分泌疾病而正常腎上腺區(qū)未見(jiàn)明確病變的情況下，應(yīng)考慮到異位腎上腺的可能，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)予完整切除。對(duì)于腎門(mén)部異位腎上腺結(jié)節(jié)通?？刹捎酶骨荤R手術(shù)進(jìn)行切除，但如果存在嚴(yán)重粘連或有血腫形成則需改開(kāi)放手術(shù)，如果條件允許，機(jī)器人手術(shù)也是很好的選擇，國(guó)外已有機(jī)器人腎部分切除治療腎內(nèi)異位腎上腺的報(bào)道[15]。而異位于腹股溝或陰囊的腎上腺皮質(zhì)組織通常為良性病變，對(duì)身體影響不大，在腹股溝或陰囊手術(shù)中若發(fā)現(xiàn)異位腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)，應(yīng)給予切除，但無(wú)需做更多的游離探查，以避免損傷精索血管，導(dǎo)致睪丸萎縮[16]。