蔡勝章 熊建華

前列腺小細(xì)胞癌(small-cell carcinoma， SmCC)非常罕見，約占前列腺惡性腫瘤的0.5%～2%[1]。搜索相關(guān)文獻(xiàn)，目前世界范圍內(nèi)關(guān)于前列腺SmCC的報道約300 例左右，國內(nèi)報道約30余例，且大部分為混合型SmCC，完全型前列腺SmCC不足50%[2-4]。與前列腺腺癌比較，前列腺SmCC有惡性程度高、局部癥狀明顯、腫瘤進(jìn)展快、出血風(fēng)險高、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險大等特點,診斷明確時多為晚期，且對內(nèi)分泌治療無效。手術(shù)、放化療等常規(guī)治療手段雖可以暫時改善局部癥狀，但腫瘤進(jìn)展快，總體預(yù)后較差。本文結(jié)合孝昌縣第一人民醫(yī)院2016年4月收治的1例完全型前列腺SmCC的資料進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高對前列腺SmCC疾病的認(rèn)識。

患者，男，76歲，因“排尿困難伴肉眼血尿1月”入院。入院后給予留置導(dǎo)尿。直腸指診提示前列腺Ⅲ度腫大，質(zhì)地偏硬，無明顯結(jié)節(jié)及壓痛，指套未染血。PSA 0.72 ng/ml，f-PSA 0.31 ng/ml，f/tPSA 0.43。MRI提示前列腺信號及形態(tài)異常，考慮前列腺癌并雙側(cè)精囊腺、膀胱后壁、右側(cè)盆底肌、右側(cè)盆壁、直腸系膜侵犯，雙側(cè)髂血管旁淋巴結(jié)腫大(圖1)。遂在B超引導(dǎo)下行前列腺穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病理：完全型前列腺SmCC(圖2)。免疫組化：CK(+)、CgA(+)、Syn(+)、Ki-67(60%)、PSA(-)。腫瘤標(biāo)志物陰性。綜合病史及臨床資料診斷為完全型前列腺SmCC(cT4N2M1)?？紤]患者惡性腫瘤并多發(fā)轉(zhuǎn)移，擬行姑息治療，患者要求行手術(shù)姑息治療解決排尿困難。在腰硬聯(lián)合麻醉下行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)，術(shù)中前列腺出血明顯，止血困難，行膀胱造瘺后結(jié)束手術(shù)，術(shù)后給予導(dǎo)尿管牽拉止血，膀胱沖洗，輸血4 U后出血逐漸停止。術(shù)后給予戈舍瑞林及比卡魯胺內(nèi)分泌治療6個月，由于患者血清PSA不高，無法及時監(jiān)測治療效果，遂停止內(nèi)分泌治療，建議患者化療。在腫瘤內(nèi)科給予傳統(tǒng)前列腺癌常規(guī)方案(激素+多西他賽)化療4次，隨訪6個月后患者出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移而死亡。

討論前列腺SmCC是一種低分化腫瘤，發(fā)病率非常低(不到所有腫瘤的1%)[5]。由于發(fā)病罕見，多為個案報道，因此前列腺SmCC的臨床表現(xiàn)、病理學(xué)特征及生物學(xué)行為仍不確定，95%以上腺泡癌患者血清PSA水平升高[6]。然而，在SmCC中，血清PSA一般保持在正常范圍內(nèi)，即使是廣泛轉(zhuǎn)移者也是如此。可根據(jù)細(xì)胞學(xué)形態(tài)分為完全型和混合型兩類，2種類型各占前列腺SmCC發(fā)病率約50%[7]。Wenk等[8]在1977年首次報道了前列腺SmCC，以后時有關(guān)于前列腺SmCC的報道，但其發(fā)病機制仍不清楚，目前公認(rèn)的理論是癌細(xì)胞起源于前列腺腺泡上皮的多能干細(xì)胞[9-10]，由于多能干細(xì)胞具有多種分化趨向，可以分化為包括腺癌或SmCC在內(nèi)的各種類型。

圖1 前列腺中央腺體增大，信號不均，可見散在片狀長T2及部分短T2信號，外周帶、中央腺體區(qū)及雙側(cè)精囊腺見不規(guī)則短T2信號，膀胱精囊角消失，膀胱壁增厚，病變向后累及直腸系膜，與直腸右前壁分界不清。雙側(cè)髂血管旁見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，右側(cè)髂血管旁見不規(guī)則軟組織腫塊信號

圖2 前列腺SmCC，細(xì)胞呈片狀排列，細(xì)胞呈一致的小圓形或短梭形，胞質(zhì)少，核深染，核仁不清楚，核分裂象(HE染色，×40)

據(jù)報道[11]，前列腺SmCC在老年人中最常見，診斷時的平均年齡為69歲。病變部位多位于前列腺外周帶，多數(shù)早期無癥狀，隨著腫瘤進(jìn)展，腫瘤可以表現(xiàn)出浸潤周圍器官，如常侵犯精囊腺、膀胱、直腸等，并表現(xiàn)出前列腺增生癥狀，所以臨床大多數(shù)患者因排尿困難就診，多數(shù)患者血清PSA不高或輕度升高，這也是部分患者在門診就診多是以前列腺增生治療的原因，直腸指診示前列腺增大、質(zhì)地硬、表面光滑或欠光滑，部分病例可伴有結(jié)節(jié)。前列腺SmCC血清PSA水平可不升高，有部分患者血清PSA水平可不同程度增高，可能與SmCC中混有腺癌成分有關(guān)，但在前列腺增生患者中也經(jīng)常出現(xiàn)輕度增高現(xiàn)象。影像學(xué)檢查包括B超可見低回聲塊，MRI顯示前列腺癌主要依靠T2加權(quán)像，主要表現(xiàn)為外周帶內(nèi)有低信號。確定腫瘤性質(zhì)最終需依靠病理檢查，多以前列腺穿刺活檢為主，確診主要依靠免疫組織化學(xué)檢查。與其他部位的SmCC形態(tài)特征類似，顯微鏡下，SmCC細(xì)胞呈圓形或短紡錘形，呈片狀或巢狀排列。細(xì)胞內(nèi)僅含有少量胞質(zhì)，細(xì)胞核裸露，顏色較深。核仁模糊不清，?？梢姾朔至严?。壞死也很常見。SmCC細(xì)胞NSE、Syn、CgA、CD56的免疫組化染色通常用于診斷[12]，結(jié)合這4種標(biāo)志物通?？梢缘玫矫鞔_的診斷。此外，SmCC中很少有PSA、PAP和P504S表達(dá)，且SmCC中CK陽性染色呈點狀[13]。據(jù)此可鑒別SmCC與低分化腺泡癌。

由于病例較少，目前尚無明確的治療前列腺SmCC的指南。外科手術(shù)是早期和局限性病變治療的首選[14]。然而，大多數(shù)SmCC病例在確診時已處于晚期,對于這樣的晚期病例，手術(shù)很難達(dá)到最佳效果。SmCC是一種與雄激素?zé)o關(guān)的腫瘤，內(nèi)分泌治療對其無效。分析國內(nèi)26例患者，其中前列腺穿刺活檢11例，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù) 8例，根治性前列腺切除術(shù)7例。術(shù)后治療中，化療13例，放療2例，內(nèi)分泌治療13例。統(tǒng)計分析表明，手術(shù)切除和內(nèi)分泌治療的效果與生存時間無關(guān)[6]。有學(xué)者認(rèn)為局部放射治療可以改善患者的生活質(zhì)量[15]。然而，由于病例較少，我們無法評估放療的療效。

我們認(rèn)為前列腺SmCC對化療更敏感，應(yīng)作為一線治療。Capizzello等[16]認(rèn)為卡鉑分別與托泊苷或紫杉醇聯(lián)合化療可以替代以順鉑為基礎(chǔ)的化療方案并可能延長患者生存期，對于混合有腺癌的SmCC還應(yīng)該給予化療聯(lián)合內(nèi)分泌治療。前列腺SmCC對單獨放療不敏感，對于伴有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，化療聯(lián)合局部放療或姑息性手術(shù)可以延長患者生存期，提高生活質(zhì)量，但總體效果不佳，預(yù)后差[17]。因此，對于確診為早期SmCC的患者建議盡早行根治性前列腺切除術(shù)；對于晚期SmCC患者，可行姑息性手術(shù)減輕患者下尿路梗阻等癥狀，提高生存質(zhì)量。術(shù)后根據(jù)患者實際情況給予放化療，使患者盡量獲益。

總之，前列腺SmCC是一種罕見的高惡性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，與血清PSA水平升高無關(guān)。根據(jù)組織形態(tài)學(xué)特征和免疫表型，SmCC可與低分化腺泡癌相鑒別。前列腺SmCC對化療更敏感，對于穿刺活檢確診的病例，建議作為一線治療。此外，前列腺混合型SmCC的預(yù)后取決于SmCC的成分。對于前列腺癌標(biāo)本中任何混合型SmCC病例，其治療和預(yù)后預(yù)測應(yīng)與完全型SmCC相同。

結(jié)合文獻(xiàn)分析，晚期前列腺SmCC患者對內(nèi)分泌治療及放療均不敏感，化療可作為一線治療方案選擇，對有出血或梗阻的晚期患者，建議行膀胱造瘺暫時解除梗阻，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)存在大出血風(fēng)險，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。