欒陽(yáng)吳立成徐浩楊竣袁慧星王濤陳忠

對(duì)于T1期腎腫瘤，越來(lái)越多的研究證實(shí)腎部分切除術(shù)與腎根治性切除術(shù)具有相似的腫瘤預(yù)后及更好的近期和遠(yuǎn)期腎功能保護(hù)作用，因而逐漸成為非特殊部位小體積腎腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[1-3]。研究顯示阻斷腎動(dòng)脈引起的無(wú)法代償?shù)慕M織缺血以及再灌注損傷是腎功能損害的主要原因，理想的熱缺血時(shí)間應(yīng)限制在20 min內(nèi)，冷缺血時(shí)間應(yīng)限制在35 min以內(nèi)[4-6]。努力縮短腎臟缺血時(shí)間是手術(shù)醫(yī)師追求的目標(biāo)，現(xiàn)有的方法包括體表冰浴降溫、動(dòng)脈低溫灌注、切割早期不阻斷和麻醉控制性低血壓等[7-9]，但仍無(wú)法達(dá)到理想效果。腎臟零缺血將最大限度地保護(hù)腎功能，特別是對(duì)于腎功能不全及老齡患者有重要意義。近期有研究報(bào)道小體積腎腫瘤可采用零缺血腹腔鏡下腎部分切除術(shù)，以獲得良好的圍手術(shù)期和遠(yuǎn)期腎功能及與經(jīng)典腎腫瘤腎部分切除術(shù)相似的腫瘤切除效果，但腫瘤切除過(guò)程中平均出血量達(dá)250 ml，該方法仍需進(jìn)一步完善[10]。

目前激光技術(shù)在泌尿系統(tǒng)手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用，激光應(yīng)用于腎臟手術(shù)最早可追溯至1982年[11]，其中銩激光是一種波長(zhǎng)為2 013 nm的連續(xù)激光，其全部能量被水吸收從而發(fā)揮汽化、切割和止血功能[12]。國(guó)外已有2項(xiàng)小規(guī)模單中心銩激光腎部分切除術(shù)圍手術(shù)期及短期隨訪效果的臨床研究報(bào)道[13-14]。本文對(duì)本中心應(yīng)用銩激光零缺血切除小體積腎腫瘤2例的診療經(jīng)過(guò)及5年隨訪資料進(jìn)行了分析總結(jié)，并通過(guò)相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，對(duì)腹腔鏡下銩激光腎腫瘤切除術(shù)治療小體積腎腫瘤的可行性、安全性及應(yīng)用前景進(jìn)行了探討?，F(xiàn)報(bào)告如下。

病例報(bào)告

病例1，女，45歲，因左側(cè)腰部脹痛行腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)左腎中極背側(cè)1.6 cm×1.4 cm占位性病變(圖1A)；病例2，男，58歲，體檢腹部CT發(fā)現(xiàn)左腎中上極腹側(cè)3.0 cm×3.5 cm占位性病變(圖1B)。兩者均無(wú)血尿，腎占位為外生性生長(zhǎng)，疑似腫瘤性病變，未突破集合系統(tǒng)，臨床分期均為cT1aN0M0，完善術(shù)前檢查后行腹腔鏡下銩激光腎部分切除術(shù)。

A：腫瘤位于左腎中極背側(cè)，大小為1.6 cm×1.4 cm;B：腫瘤位于左腎中上極，大小為3.5 cm×3.0 cm圖1 腹部CT增強(qiáng)掃描

應(yīng)用2 013 nm連續(xù)波長(zhǎng)的銩激光，汽化切割功率為30 W，光纖通過(guò)專用金屬桿從接近腎腫瘤的一個(gè)10 mm Trocar進(jìn)入操作。手術(shù)簡(jiǎn)要過(guò)程(圖2)：在后腹腔常規(guī)置入3個(gè)Trocar操作孔后建立CO2氣腹空間，超聲刀分離腹膜外脂肪，打開(kāi)腎后筋膜后游離出腎動(dòng)脈，F(xiàn)r8導(dǎo)尿管穿過(guò)腎動(dòng)脈但不收緊，以備出血較多時(shí)控制腎蒂；游離并暴露腎腫瘤后，銩激光沿腫瘤邊界外0.5 cm處切割，光纖接近但不接觸腎組織，病例1邊切邊從另一Trocar通過(guò)吸引器向銩激光切割處連續(xù)緩慢噴水，激光光纖頂端浸入水中進(jìn)行切割和止血；病例2直接從金屬桿側(cè)面接口注水通道注水，水柱從光纖通道流出，使得在切割過(guò)程中銩激光光纖頂端始終浸入水中；腫瘤切除后用銩激光進(jìn)行創(chuàng)面止血，2-0可吸收線縫合腎臟創(chuàng)面，取出Fr8導(dǎo)尿管并放置引流管，取標(biāo)本送病理檢查。

A:分離暴露腎動(dòng)脈，并用Fr8導(dǎo)尿管穿過(guò)腎動(dòng)脈;B:暴露的腎腫瘤；C、D:術(shù)中超聲定位探測(cè)腫瘤范圍及深度;E:銩激光切除腎腫瘤，同時(shí)予以緩慢連續(xù)生理鹽水沖洗;F:2-0可吸收線縫合創(chuàng)面圖2 手術(shù)過(guò)程

患者術(shù)后臥床休息4 d，24 h引流量<20 ml時(shí)拔除腹膜后引流管，術(shù)后1周復(fù)查血常規(guī)及腎功能，待病理結(jié)果明確后出院。術(shù)后1年內(nèi)每半年復(fù)查1次腎臟CT平掃，之后5年內(nèi)每年復(fù)查腎臟B超及腎功能。

2例腎腫瘤患者均順利通過(guò)銩激光零缺血完整切除腎腫瘤，術(shù)中無(wú)大出血，未阻斷腎動(dòng)脈，未輸血，切除瘤體后創(chuàng)面無(wú)持續(xù)滲血。銩激光切除腫瘤時(shí)間分別為12、18 min，手術(shù)總時(shí)間均在3 h以內(nèi)。術(shù)后1周血肌酐分別為69、81 μmol/L，與術(shù)前的71、75 μmol/L相比，無(wú)顯著差異；術(shù)后1周eGFR分別為74.2、89.5 ml/(min·1.73 m2)，較術(shù)前的77.2、92.8 ml/(min·1.73 m2)無(wú)顯著下降。2例患者均在術(shù)后第4天下床活動(dòng)并拔除引流管(表1)。病理檢查：病例1為透明細(xì)胞癌(Fuhrman 1級(jí))，病例2為乳頭狀腎細(xì)胞癌(Ⅰ型)，切緣均為陰性(圖3)。5年隨訪期間，2例患者腎臟形態(tài)、大小無(wú)異常，未出現(xiàn)腎腫瘤復(fù)發(fā)及腎功能不全。

表1 患者圍手術(shù)期及術(shù)后隨訪情況

A:病例1的腫瘤大體標(biāo)本;B:病例2的腫瘤大體標(biāo)本;C:病例1鏡下觀：腎透明細(xì)胞癌成分(HE染色，×200);D:病例2鏡下觀：乳頭狀腎細(xì)胞癌成分(HE染色，×200)圖3 腫瘤大體標(biāo)本及鏡下觀

討 論

在既往動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究中，鈥激光、磷酸鈦氧鉀激光和銩激光等在腎臟手術(shù)中的應(yīng)用均有所報(bào)道[15-17]。其中，銩激光良好的汽化和止血特點(diǎn)使其廣泛應(yīng)用于經(jīng)尿道手術(shù)(如膀胱腫瘤腔內(nèi)切除、前列腺剜除等)。銩激光能量被水吸收，將水加熱至沸點(diǎn)從而將周圍組織汽化，而在無(wú)水介質(zhì)中切割組織易產(chǎn)生大量煙霧干擾視野。術(shù)者通過(guò)吸引器或直接經(jīng)專用金屬桿連續(xù)小流量無(wú)菌生理鹽水沖洗切割處，可以充分吸收轉(zhuǎn)化銩激光的能量，同時(shí)減少手術(shù)過(guò)程中煙霧的產(chǎn)生，但后者只占據(jù)一個(gè)Trocar操作孔，若出現(xiàn)特殊部位腫瘤可通過(guò)另一通道進(jìn)行牽拉暴露。

常規(guī)腹腔鏡下腎部分切除術(shù)中，雖然用剪刀切除腎腫瘤有利于對(duì)腫瘤包膜及邊界的判斷，但通常需要阻斷腎動(dòng)脈，且當(dāng)腫瘤部位血供阻斷不完全時(shí)也可出現(xiàn)創(chuàng)面動(dòng)脈出血及靜脈滲血，影響視野。而銩激光具有良好的汽化、切割及止血作用，在切除小體積腎腫瘤過(guò)程中即使不阻斷腎動(dòng)脈，激光能量吸收瞬間形成的高溫可有效封閉小血管，手術(shù)創(chuàng)面幾乎可以達(dá)到零出血狀態(tài)，同時(shí)，銩激光燒灼深度僅為250 μm，對(duì)正常腎組織損傷范圍較小，切割的組織層次清晰，可以最大程度地保留正常腎組織，同時(shí)完整切除腎臟病變。由于高功率的銩激光容易將切除部位燒灼成焦痂，對(duì)假包膜的判斷有一定難度，為此，我們使用低功率銩激光進(jìn)行手術(shù)，能順暢地切除腫瘤，并保持一定的止血功效。

銩激光雖然具有良好的切割及止血功能，但其對(duì)直徑>2 mm、壓力較高的腎動(dòng)脈或分支動(dòng)脈的封閉作用有限，仍有可能需要阻斷腎動(dòng)脈甚至輸血[18]。因此，我們有意選擇體積偏小，且傾向于外生性病灶的病例進(jìn)行銩激光手術(shù)。在切除腫瘤病灶前，先游離出腎動(dòng)脈，以便在出現(xiàn)銩激光不能控制的出血時(shí)隨時(shí)阻斷腎動(dòng)脈。本中心對(duì)2例患者均進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)5年的術(shù)后隨訪，術(shù)后未出現(xiàn)明顯腎臟形態(tài)變化、腫瘤復(fù)發(fā)及腎功能不全，證實(shí)該術(shù)式可達(dá)到良好的腫瘤切除及腎功能保護(hù)效果。在不阻斷腎動(dòng)脈的情況下，術(shù)者可從容切除腎腫瘤，不受熱缺血時(shí)間限制，對(duì)于高齡和腎功能不全的患者優(yōu)勢(shì)明顯。但通過(guò)對(duì)本組2例患者的診療發(fā)現(xiàn)，銩激光腎臟腫瘤切除手術(shù)還有一定的不足，如：①腫瘤切除后的腎臟創(chuàng)面仍需要縫合，由于腎動(dòng)脈沒(méi)有阻斷，在縫合腎實(shí)質(zhì)時(shí)，縫線張力較高，相比阻斷腎動(dòng)脈狀態(tài)下縫合，缺乏動(dòng)脈再開(kāi)放時(shí)產(chǎn)生的腎臟充血?dú)埗搜荛]合效應(yīng)；②激光切割的效率不高，且切割過(guò)程中還有一定的煙霧產(chǎn)生和少量出血，因此病例的選擇受到一定的限制，均為相對(duì)體積較小的外生性腫瘤，而此類患者即使行傳統(tǒng)的腎腫瘤切除手術(shù)，熱缺血時(shí)間也不會(huì)太長(zhǎng)，不能很好顯示出不阻斷腎動(dòng)脈腎腫瘤切除手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。

與既往報(bào)道不同的是，本中心2例患者為經(jīng)后腹腔銩激光零缺血腎部分切除術(shù)，后腹腔鏡下銩激光腎腫瘤切除術(shù)在治療小體積腎腫瘤中具有精確切割和良好止血功效，能更好地在控制腫瘤的前提下保護(hù)腎功能，簡(jiǎn)單易行、安全且有良好的應(yīng)用前景。但與傳統(tǒng)阻斷腎動(dòng)脈的手術(shù)相比，銩激光腎腫瘤切除術(shù)式的優(yōu)劣及其適應(yīng)證選擇、療效及并發(fā)癥等尚需大量高質(zhì)量的前瞻性臨床研究證實(shí)。