范譯丹 杜一平 向潤清 方山丹 范源

摘要：目的 分析亞甲炎患者中醫(yī)臨床證型和甲狀腺激素水平的關(guān)系。方法 選取確診為亞甲炎并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的72例患者，根據(jù)中醫(yī)辨證論治將亞甲炎患者分為氣滯痰凝組、風(fēng)熱痰凝組、熱毒雍盛組、心肝陰虛組，分別統(tǒng)計(jì)4組患者的年齡、病程、血常規(guī)、ESR、CRP、SSA、UA、GIU、血脂（TG、TC、HDL、LDL、APOB）、FT3、FT4、T3、T4、TSH等臨床資料，分別行一般資料的統(tǒng)計(jì)分析、4組證型之間血脂的比較及甲功變化的比較。比較各組不同指標(biāo)之間的差異，分析亞甲炎患者中醫(yī)臨床證型和甲狀腺激素水平的關(guān)系。結(jié)果 （1）心肝陰虛組年齡、尿酸（UA）均明顯升高，風(fēng)熱痰凝證組病程、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、淀粉樣蛋白（SSA）均明顯升高，熱毒雍盛組血沉（ESR）、血糖（GIU）升高明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;（2）4組FT3、FT4和T3均明顯升高，氣滯痰凝組以T4升高為主（P<0.05）;（3）多元線性回歸分析結(jié)果顯示：FT3與APOB、FT4均有相關(guān)性（P<0.05），與FT4相關(guān)性最高。FT4與LDL-C、TC、FT3均有相關(guān)性（P<0.05），與FT3相關(guān)性最高。HDL-C與LDL-C、APOB、TC均有相關(guān)性（P<0.05），與TC相關(guān)性最高。LDL-C與FT4、HDL-C、APOB、TG、TC均有相關(guān)性（P<0.05），與TC相關(guān)性最高。TG與LDL-C有相關(guān)性。TC與FT4、HDL-C、LDL-C（P<0.05），與HDL-C和LDL-C相關(guān)性最高。APOB與FT3、HDL-C、LDL-C、TG、TC均有相關(guān)性（P<0.05），與HDL-C和TC相關(guān)性最高。結(jié)論 亞甲炎患者在不同中醫(yī)證型下甲狀腺激素水平存在一定差異，并存在一定脂代謝紊亂。

關(guān)鍵詞：亞甲炎;中醫(yī)臨床證型;甲狀腺激素水平

中圖分類號(hào)：R581.4?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號(hào)：1007-2349（2019）08-0031-04

亞急性甲狀腺炎又被稱為de Quervain甲狀腺炎，肉芽腫性甲狀腺炎，巨細(xì)胞性甲狀腺炎及轉(zhuǎn)移性甲狀腺炎[1]。本病根據(jù)其病理表現(xiàn)可分為亞急性肉芽腫性和亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎兩種。多見于中青年女性，女性發(fā)病高于男性，男女發(fā)病比率為1：3～1：6，好發(fā)年齡在30-50歲，發(fā)病率約為4.9/10萬[2]，亞急性甲狀腺炎患者常伴有上呼吸道感染癥狀，臨床癥狀一般包括頸前疼痛，甚至耳后疼痛，伴發(fā)熱、心悸、乏力，甲狀腺通常中度腫大，常不對(duì)稱，病變可局限于甲狀腺的一部分，累及一側(cè)或雙側(cè)甲狀腺，甲狀腺腫大呈結(jié)節(jié)狀。包膜纖維組織增生，并和周圍組織粘連，但很少侵及甲狀腺附近器官。早期可見濾泡破壞，上皮細(xì)胞崩解、基底膜碎裂，類膠質(zhì)減少或消失。中性粒細(xì)胞可侵潤到被破壞的濾泡內(nèi)，可形成微小膿腫。亞急性甲狀腺炎屬中醫(yī)“癭病”、“癭痛”、“結(jié)喉痛”、“結(jié)喉癰”、“癭瘤”、“痛癭”、“癭腫”范疇，目前國內(nèi)對(duì)亞急性甲狀腺炎甲狀腺激素水平與中醫(yī)證型和血脂異常的相關(guān)研究不多。本文通過對(duì)亞甲炎的甲狀腺激素水平、中醫(yī)臨床證型、血脂水平等指標(biāo)進(jìn)行分析，探討亞甲炎患者中醫(yī)臨床證型和甲狀腺激素水平的關(guān)系，為臨床治療亞急性甲狀腺炎，預(yù)防其相關(guān)并發(fā)癥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取云南省中醫(yī)醫(yī)院2015年4月—2018年8月內(nèi)分泌科科住院部確診為亞急性甲狀腺炎并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的72例患者進(jìn)行調(diào)查，根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]為診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合云南省中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科亞急性甲狀腺炎診療常規(guī)將患者分為4組：氣滯痰凝證47例，男7例，女40例，平均年齡（45.723±12.145）歲;風(fēng)熱痰凝證5例，均為女性，平均年齡（28.600±13.012）歲;熱毒雍盛證11例，男1例，女10例，平均年齡（44.091±10.074）歲;心肝陰虛證9例，均為女性，年齡（50.111±16.328）。4組年齡、性別組成比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者均符合Ito Hospitial亞急性甲狀腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5] （1）甲狀腺腫大、疼痛、質(zhì)硬、觸痛、常伴上呼吸道感染癥狀和體征（發(fā)熱、乏力、食欲不振、頸淋巴結(jié)腫、肌肉疼痛、咽痛等）。（2）紅細(xì)胞沉降率（ESR）明顯增快。（3）可有血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、四碘甲狀腺原氨酸（FT4）升高而甲狀腺131I攝取率降低或無攝取的雙向分離現(xiàn)象;甲狀腺攝131I攝取率受抑制。（4）甲狀腺B超檢查支持亞急性甲狀腺炎的診斷，甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)見片狀低回聲為主。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）橋本甲狀腺炎、急性化膿性甲狀腺炎;（2）甲狀腺腫瘤、產(chǎn)后甲狀腺炎、藥物性甲狀腺炎和Graves病;（3）慢性纖維性甲狀腺炎、單純性甲狀腺腫、萎縮性甲狀腺炎和甲狀腺結(jié)節(jié)或伴囊內(nèi)出血;（4）有有嚴(yán)重心、腦、腎、神經(jīng)性疾病等并發(fā)癥患者。

1.4 研究方法 記錄患者一般情況，測(cè)定血常規(guī)，血沉，空腹血糖，采用羅氏Cobas e601電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定甲功血脂（TG、TC、HDL、LDL、APOB）、UA的測(cè)定等臨床資料，對(duì)甲狀腺B超進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，比較各組不同指標(biāo)之間的差異，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，分析甲狀腺激素水平與中醫(yī)證型和血脂異常的關(guān)系。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。收集數(shù)據(jù)為計(jì)數(shù)資料，采用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)法，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用單樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果以（x±s）表示。相關(guān)性采用線性回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料統(tǒng)計(jì) 本次病例共收集72例，其中男8例，女64例，平均年齡（44.833±13.120）歲;平均病程（12.264±4.899）d。其中氣滯痰凝證47 例、風(fēng)熱痰凝證5例、熱毒雍盛證11例、心肝陰虛證9例。其中心肝陰虛組年齡、尿酸（UA）均明顯升高，風(fēng)熱痰凝證組病程、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、淀粉樣蛋白（SSA）均明顯升高，熱毒雍盛組血沉（ESR）、血糖（GIU）升高明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 中醫(yī)證候分布情況 不同中醫(yī)證型間比較結(jié)果。見表1。

2.3 不同中醫(yī)證型間血脂比較結(jié)果 4組TG、TC、LDL-C和APOB值均明顯升高（P<0.01），風(fēng)熱痰凝組以HDL-C升高為主（P<0.05）。見表2。

2.4 甲狀腺激素水平比較，4組FT3、FT4和T3均明顯升高，氣滯痰凝組以T4升高為主（P<0.05）。見表3。

2.5 多元線性回歸分析結(jié)果顯示 FT3與APOB、FT4均有相關(guān)性（P<0.05），與FT4相關(guān)性最高（表4）。FT4與LDL-C、TC、FT3均有相關(guān)性（P<0.05），與FT3相關(guān)性最高（表5）。HDL-C與LDL-C、APOB、TC均有相關(guān)性（P<0.05），與TC相關(guān)性最高（表6）。LDL-C與FT4、HDL-C、APOB、TG、TC均有相關(guān)性（P<0.05），與TC相關(guān)性最高（表7）。TG與LDL-C有相關(guān)性（表8）。TC與FT4、HDL-C、LDL-C（P<0.05），與HDL-C和LDL-C相關(guān)性最高（表9）。APOB與FT3、HDL-C、LDL-C、TG、TC均有相關(guān)性（P<0.05），與HDL-C和TC相關(guān)性最高（表10）。

3 討論

亞急性甲狀腺炎多見于HLA-B35陽性婦女，且與病毒感染密切相關(guān)，發(fā)病前常有上呼吸道感染病史。發(fā)病過程中患者血清中某些病毒的抗體滴度增高，包括流感病毒、柯薩奇病毒、腺病毒和腮腺炎病毒等。當(dāng)機(jī)體感染流行性腮腺炎病毒、腸道病毒和巨細(xì)胞病毒等病原體后，會(huì)破壞甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)，釋放出大量甲狀腺激素進(jìn)入血液循環(huán)，進(jìn)而造成機(jī)體自身免疫功能紊亂，分泌特異性抗病毒抗體，體液免疫應(yīng)答增強(qiáng)，即IgG、IgM 和IgA水平升高，致使甲狀腺功能出現(xiàn)異常而發(fā)病[6]。亞甲炎常伴自身免疫性甲狀腺炎同時(shí)發(fā)生，二者病機(jī)不一致，但都能導(dǎo)致甲狀腺激素水平的變化，研究發(fā)現(xiàn)10%～20%的患者在亞急性期血循環(huán)中存在TSH受體抗體（TRAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TGAb），但他們屬于多克隆抗體，可能是病毒感染甲狀腺破壞而產(chǎn)生的一種繼發(fā)現(xiàn)象。亞甲炎發(fā)病時(shí)病理表現(xiàn)為甲狀腺中度彌漫性及雙側(cè)腫大，可不對(duì)稱，切面中有散在灰白色病灶，發(fā)病初濾泡細(xì)胞有不同程度的破壞，受累濾泡有淋巴細(xì)胞與多形核白細(xì)胞浸潤，膠質(zhì)逐漸減少或消失，伴有多核巨細(xì)胞出現(xiàn)，肉芽組織形成，最后病變逐漸恢復(fù)，濾泡細(xì)胞開始再生，甲狀腺結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常[5]。

本研究顯示，4組中醫(yī)證型FT3、FT4和T3均明顯升高，其中氣滯痰凝組以T4升高為主。甲狀腺毒癥階段因甲狀腺濾泡上皮破壞，使甲狀腺激素大量釋放入血，F(xiàn)3T、FT4 明顯升高[7]。這與應(yīng)長江等[8]研究一致。亞甲炎急性發(fā)作期血沉增快，血像升高，通?？梢姲准?xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛏愿撸行粤＜?xì)胞或淋巴細(xì)胞也可增多，C-反應(yīng)蛋白常常顯著升高，免疫球蛋白可明顯高于正常。血清TSH降低，T3、T4升高，呈現(xiàn)一過性甲亢的激素譜，與甲狀腺攝碘率（RAIU）下降呈分離現(xiàn)象。緩解期血清T3、T4降低，TSH升高，RAIU逐漸恢復(fù)正常?；謴?fù)期RAIU回升，TSH、T3和T4多恢復(fù)正常值，血沉無異?；虬橛休p度增快。

本研究心肝陰虛證以年齡和病程明顯升高，考慮可能由于亞甲炎患者心肝陰虛組多進(jìn)入病程后期，且老年人多以陰虛為主。亞急性甲狀腺炎屬于祖國醫(yī)學(xué)“癭病”、“癭腫”、“癭瘤”等范疇，在《諸病源候論》中曾載“癭者，亦有飲沙水”以及“常食令人作癭病”，指出水土因素和地理環(huán)境均與癭病發(fā)生密切相關(guān);《濟(jì)生方·癭瘤論治》提到“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉”，強(qiáng)調(diào)本病病位在頸前喉結(jié)旁，多因七情內(nèi)傷，久郁不暢，又有衛(wèi)表不和，造成機(jī)體受到外毒侵襲，引起痰瘀互結(jié)，終致頸部壅塞疼痛?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，本病病因分為外感和內(nèi)傷，多由于外感風(fēng)熱或疫毒之邪，又因素體虧虛，或情志不舒、氣郁化火，造成肺之宣肅功能失常，產(chǎn)生咽喉腫痛等癥狀，日久津液輸布失調(diào)，致使血瘀、痰凝、氣滯等蘊(yùn)結(jié)于頸前喉結(jié)旁，故表現(xiàn)出癭腫硬痛[9]。本研究顯示LDL-C與FT4、HDL-C、APOB、TG、TC具有正相關(guān)，APOB與FT3、HDL-C、LDL-C、TG、TC也具有正相關(guān)，提示亞甲炎可能與血脂異常有一定關(guān)系。陳如泉[10]認(rèn)為亞甲炎是外感病毒與情志內(nèi)傷共同致病，風(fēng)熱毒邪侵襲人體，情志內(nèi)傷可導(dǎo)致臟腑氣機(jī)失調(diào)，氣機(jī)失調(diào)引起精、氣、血、津液的代謝異常，導(dǎo)致氣滯、血瘀、痰凝等病理產(chǎn)物，阻礙氣血運(yùn)行，經(jīng)脈失于濡養(yǎng)。有醫(yī)家指出本病與肝郁氣滯，氣機(jī)不暢，津聚成痰，血阻成瘀，致使氣、痰、瘀交結(jié)于頸前而發(fā)生頸前疼痛[11-12]。而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為血脂異常與“膏”“脂”相似，可歸納為“膏濁”、“眩暈”、“血濁”、“血瘀”等范疇，因此，亞甲炎發(fā)病時(shí)氣滯血瘀進(jìn)一步加重，痰凝聚于頸前，引起“血濁”、“血瘀”等，則血脂異常進(jìn)一步加重。

亞甲炎是臨床常見的一類自限性進(jìn)展疾病，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前臨床上以對(duì)癥治療為主，且易出現(xiàn)副作用、激素依賴、永久性甲減等諸多弊端，認(rèn)真探討自身免疫性甲狀腺炎和本病的聯(lián)系，減少糖皮質(zhì)激素治療的不良反應(yīng)，避免激素依賴是今后研究的重點(diǎn)。在亞甲炎治療過程中，應(yīng)注重探索中醫(yī)臨床證型和甲狀腺激素水平及血脂異常的關(guān)系，為進(jìn)一步預(yù)防脂代謝紊亂提供依據(jù)，對(duì)治療亞甲炎的臨床工作提供治療意義。

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（收稿日期：2019-05-06）