周云風(fēng)

[摘 要]政府會(huì)計(jì)制度的改革正在全面鋪開(kāi)，“雙體系、雙基礎(chǔ)、雙報(bào)告”的新會(huì)計(jì)核算模式使得醫(yī)院的財(cái)務(wù)工作也要隨之改變，財(cái)務(wù)工作需要更加精細(xì)化。文章對(duì)政府會(huì)計(jì)制度改革的一些內(nèi)容進(jìn)行分析，就如何實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)的進(jìn)一步精細(xì)化管理，將醫(yī)院的資金使用效率提高，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的成本管控的目的做一些探討。

[關(guān)鍵詞]新政府會(huì)計(jì)制度;成本管理;績(jī)效管理;預(yù)算管理

[中圖分類號(hào)]F275.3

1 前 言

隨著醫(yī)改的深入推進(jìn)，醫(yī)院醫(yī)藥制度的分開(kāi)，2017—2018年分別推開(kāi)的取消藥品加成和取消耗材加成的政策的執(zhí)行，同時(shí)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的加劇、醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展等因素，公立醫(yī)院已經(jīng)從“成長(zhǎng)時(shí)代”邁入了“成本時(shí)代”。2019年1月1日起，所有的公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均執(zhí)行了新的政府會(huì)計(jì)制度，新制度對(duì)醫(yī)院有了新的要求。為了更好地做好新舊制度的銜接，醫(yī)院也需要同步更新財(cái)務(wù)制度，盡快實(shí)施并落實(shí)新制度。

2 新政府會(huì)計(jì)制度對(duì)醫(yī)院改革的要求

根據(jù)《權(quán)責(zé)發(fā)生制政府綜合財(cái)務(wù)報(bào)告制度改革方案》（國(guó)發(fā)〔2014〕63號(hào)文），要求政府會(huì)計(jì)建立財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)和預(yù)算會(huì)計(jì)適度分離又相互銜接的新的核算模式，這種模式的核心是“雙功能、雙基礎(chǔ)、雙報(bào)告”，既強(qiáng)化了財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)的功能，又完善了預(yù)算會(huì)計(jì)的功能，目的是全面反映政府會(huì)計(jì)主體的財(cái)務(wù)信息和預(yù)算執(zhí)行信息。

新制度的執(zhí)行更強(qiáng)化了醫(yī)院財(cái)務(wù)的管理制度，根據(jù)新的政府會(huì)計(jì)制度，醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)的五大要素主要是由資產(chǎn)、負(fù)債、凈資產(chǎn)、收入和費(fèi)用組成，預(yù)算會(huì)計(jì)的三大要素主要由預(yù)算收入、預(yù)算支出、預(yù)算結(jié)余組成。因此，同樣的業(yè)務(wù)流需要通過(guò)平行記賬的方式來(lái)解決兩種核算模式的會(huì)計(jì)信息的采集，同時(shí)對(duì)于兩種核算模式產(chǎn)生的差異通過(guò)差異調(diào)節(jié)表的形式完成內(nèi)部的鉤稽關(guān)系?，F(xiàn)在政府改革的制度在慢慢推行，醫(yī)院財(cái)務(wù)的改革也要根據(jù)政府制度來(lái)進(jìn)行相應(yīng)的改變，改變以前的財(cái)務(wù)計(jì)算方式的同時(shí)保留一些傳統(tǒng)的概念，明確傳統(tǒng)制度和新制度的方向[1]。從政府的財(cái)務(wù)制度來(lái)看，對(duì)于醫(yī)院的財(cái)務(wù)工作者應(yīng)該進(jìn)一步的培養(yǎng)，讓他們的專業(yè)知識(shí)進(jìn)一步提高，根據(jù)相關(guān)平行記賬開(kāi)始工作，根據(jù)不同的模式進(jìn)行同一種工作，新制度里面醫(yī)院的財(cái)務(wù)信息和預(yù)算信息都被包含在了同一個(gè)會(huì)計(jì)系統(tǒng)里面，這樣也能符合醫(yī)院管理的要求，還能保證制度改革的順利進(jìn)行，同時(shí)提高工作效率，可以讓醫(yī)院財(cái)務(wù)的結(jié)果更加精確和客觀的體現(xiàn)。醫(yī)院是公益性單位，面對(duì)的是廣大人民群眾，應(yīng)該更多的解決人民群眾的需求，以病人為中心。最近幾年，政府對(duì)醫(yī)院的財(cái)政投入也在逐年增加，在新的政府會(huì)計(jì)制度里面，單獨(dú)設(shè)立了預(yù)算會(huì)計(jì)這一項(xiàng)目，其實(shí)也是政府部門想知道對(duì)醫(yī)院的投入的執(zhí)行情況，通過(guò)績(jī)效評(píng)價(jià)來(lái)得到反饋。在具體實(shí)行新政府會(huì)計(jì)制度時(shí)應(yīng)采用嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)按計(jì)劃進(jìn)行，對(duì)醫(yī)院所有的財(cái)務(wù)資金全部納入預(yù)算管理范疇，確保醫(yī)院在使用每一筆資金時(shí)得到合理的安排，并且使醫(yī)院的財(cái)務(wù)預(yù)算更加得嚴(yán)肅、完整、科學(xué)，避免在財(cái)務(wù)使用過(guò)程中出現(xiàn)隨意變動(dòng)的現(xiàn)象。

隨著科技的變化，醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備也在不斷改進(jìn)升級(jí)，醫(yī)院業(yè)務(wù)水平的提升對(duì)幫助醫(yī)院自身規(guī)模的提升有很大的幫助，在激烈的競(jìng)爭(zhēng)中才能脫穎而出。目前醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展問(wèn)題里面最重要的還是運(yùn)營(yíng)問(wèn)題，日常發(fā)展中的醫(yī)院，除了日常經(jīng)營(yíng)費(fèi)是必不可少的支出外，也需要有償還相關(guān)的債務(wù)的能力[2]。隨著收入支出數(shù)據(jù)的增加，更加顯得完善數(shù)據(jù)流的重要性，因此為了醫(yī)院進(jìn)一步的發(fā)展，需要醫(yī)院能進(jìn)行具體的核算和分析。醫(yī)院的目標(biāo)是生存發(fā)展，不僅僅是簡(jiǎn)單的生存下來(lái)，更多的是要可持續(xù)的、高質(zhì)量的、高水平的發(fā)展，這就對(duì)醫(yī)院的精細(xì)化管理提出了更高的要求。

3 新制度的具體實(shí)施和落地

新政府會(huì)計(jì)制度的變革，醫(yī)院需要跟上政府的步伐盡早實(shí)施新制度的執(zhí)行和落地，根據(jù)醫(yī)院內(nèi)部具體的情況，提高醫(yī)院財(cái)務(wù)工作者的能力，盡快推動(dòng)醫(yī)院新制度的發(fā)展，讓醫(yī)院的改革計(jì)劃得到進(jìn)一步實(shí)行。醫(yī)院在實(shí)施新制度的改革計(jì)劃時(shí)需要注意的問(wèn)題有：和政府改革計(jì)劃的實(shí)施相比較，根據(jù)醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)工作的實(shí)際情況將改革的方向和方式盡快決定，新增加的計(jì)算方式也要根據(jù)財(cái)務(wù)的實(shí)際情況來(lái)運(yùn)用到工作中，有條理地進(jìn)行平行記賬的方式將不同的會(huì)計(jì)方式融合在一起進(jìn)行合理的實(shí)施，根據(jù)不同的管理模式制定出不同的管理方案。

醫(yī)院對(duì)于新政府會(huì)計(jì)制度，需要進(jìn)行工作的完善和確定好具體的目標(biāo)和實(shí)施的計(jì)劃，做好醫(yī)院財(cái)務(wù)核算工作，把每一筆賬目都理清楚，這樣后期才能對(duì)資金流動(dòng)具體情況一目了然。在實(shí)施新的改革的同時(shí)需要在這個(gè)過(guò)程中進(jìn)行監(jiān)督，在發(fā)現(xiàn)不好的改變或者預(yù)算的過(guò)程中要做到及時(shí)的改進(jìn)，做好工作的調(diào)整[3]。醫(yī)院對(duì)資金的支出需要得到合理的控制，注意成本核算的問(wèn)題。

現(xiàn)在大部分醫(yī)院仍然使用垂直管理模式，但各個(gè)部門之間的交流只是流于表面，這就致使整個(gè)單位協(xié)調(diào)性、凝聚力不夠，在實(shí)際工作時(shí)對(duì)每一項(xiàng)預(yù)算管理的落實(shí)都十分不利。且在單位中資源分配不合理之事也常有發(fā)生，也會(huì)導(dǎo)致全面預(yù)算管理的不科學(xué)不完善，所以沒(méi)有辦法得出實(shí)際有用的數(shù)據(jù)，那想控制成本更是遙遙無(wú)期了。對(duì)于財(cái)務(wù)成本的問(wèn)題，可以通過(guò)會(huì)計(jì)行業(yè)制定的一些方案和標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行，參考績(jī)效評(píng)價(jià)，可以讓醫(yī)院資金的使用更好地規(guī)劃，降低原本的浪費(fèi)，節(jié)約成本。

4 加強(qiáng)成本管理體系建設(shè)

2018年12月，政府頒布了《關(guān)于開(kāi)展建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點(diǎn)的通知》。通知中要求建立健全全面預(yù)算管理制度，提高資金資產(chǎn)的使用效益;同時(shí)加強(qiáng)成本核算和成本控制，建立健全科室成本核算工作制度，探索以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、病種等為核算對(duì)象進(jìn)行成本核算。同年12月，醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于申報(bào)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)的通知》，這意味著DRG必將成為全國(guó)推行的主要支付方式之一。DRG付費(fèi)的核心是按病組打包付費(fèi)，這意味著醫(yī)生對(duì)病人診療項(xiàng)目的增加，不再帶來(lái)收入，反而可能會(huì)引發(fā)成本的上升，收益的下降。DRG付費(fèi)政策試點(diǎn)推廣，促使醫(yī)院運(yùn)營(yíng)盡可能掌握準(zhǔn)確的病種成本，而精細(xì)化的成本核算體系正是基礎(chǔ)。只有精細(xì)化的成本核算體系支撐，病種成本數(shù)據(jù)才能盡可能客觀有效，支持醫(yī)院分析和管理決策。

醫(yī)院的成本主要集中在人員經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、藥品費(fèi)這三大項(xiàng)目中，基本上占醫(yī)院成本85%以上，這說(shuō)明也是醫(yī)院成本管控的重中之重。醫(yī)院的人員經(jīng)費(fèi)支出主要用于員工的工資福利，而員工是醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，當(dāng)然醫(yī)院的人力成本一定程度上受薪酬改革的政策的影響?？傮w上醫(yī)院人力成本的上升成為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的一個(gè)長(zhǎng)期挑戰(zhàn)，醫(yī)院需要開(kāi)始關(guān)注人力成本的投資回報(bào)。衛(wèi)生材料費(fèi)屬于科室的變動(dòng)成本，在科室層面其實(shí)是相對(duì)可控的，如果將其成本指標(biāo)和預(yù)算管理、績(jī)效管理相結(jié)合，是醫(yī)院成本管控比較容易的突破口。

實(shí)際工作中，大多數(shù)財(cái)務(wù)部門會(huì)為了避免和原計(jì)劃的預(yù)算結(jié)果有一定的差異，所以為了完成預(yù)算目標(biāo)提前使用資金，對(duì)于原本不會(huì)用出去的錢也全部使用出去了。[4]但會(huì)造成不顧實(shí)際會(huì)計(jì)核算原則，可能沒(méi)有起到任何作用。許多醫(yī)院在發(fā)展的路程進(jìn)入正途之后，仍著重于經(jīng)濟(jì)與發(fā)展，殊不知攻城容易守城難，在醫(yī)院發(fā)展提上日程之后應(yīng)開(kāi)始轉(zhuǎn)變與內(nèi)部的管理控制，否則一旦發(fā)生危機(jī)時(shí)，最早坍塌之地便是內(nèi)部。再者上行下效，醫(yī)院管理者對(duì)于全面預(yù)算管理流程不夠了解，其實(shí)它所包含的起承轉(zhuǎn)合穿插于發(fā)展的每個(gè)角落，不僅僅是大多數(shù)人認(rèn)為只在財(cái)務(wù)方面的預(yù)算和計(jì)劃，也就導(dǎo)致了沒(méi)有一個(gè)健全的部門來(lái)做預(yù)算管理的全流程。這不僅是財(cái)務(wù)部門流于數(shù)字虛空化管理，也是各個(gè)部門、各個(gè)系統(tǒng)的全面分析利用，這樣才能使基層員工配合管理，提升積極性，加強(qiáng)實(shí)際落實(shí)。特別是全面預(yù)算管理部門與財(cái)務(wù)部門的合作，降低工作難度。包括后期的監(jiān)管部門依然沒(méi)有落到實(shí)處，也不會(huì)對(duì)預(yù)算的成本落實(shí)考察、反饋，更不能在后期做好相對(duì)應(yīng)的調(diào)整。所以提高領(lǐng)導(dǎo)階層對(duì)全面預(yù)算的重視勢(shì)在必行。

預(yù)算管理是突出效益，控制成本費(fèi)用。但不能目光短淺地執(zhí)著于基本支出、項(xiàng)目支出之類的問(wèn)題，不能只關(guān)注階段性的利益，忽略了長(zhǎng)遠(yuǎn)利益。為了節(jié)約成本，個(gè)別醫(yī)院都是財(cái)務(wù)部門一個(gè)數(shù)據(jù)的文案，假大空其實(shí)是并不能夠?qū)嶋H落實(shí)下去的，并沒(méi)有結(jié)合本醫(yī)院的實(shí)際情況，在日常運(yùn)營(yíng)中會(huì)發(fā)現(xiàn)與所謂的預(yù)算控制不相符，最終導(dǎo)致沒(méi)有可行性，預(yù)算過(guò)程不夠完善?？梢愿玫貜淖陨斫嵌确词?lái)自醫(yī)院內(nèi)部的問(wèn)題，在下次實(shí)施項(xiàng)目計(jì)劃時(shí)，可以及時(shí)采用專門的措施來(lái)應(yīng)對(duì)調(diào)整工作。做好醫(yī)院的成本預(yù)算計(jì)劃可以為醫(yī)院的發(fā)展起到更好的效果，醫(yī)院對(duì)于醫(yī)療設(shè)備會(huì)有大量的資金消耗需求，為了醫(yī)院的利益得到更好地保障，需要對(duì)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備上的大量支出開(kāi)始管控，做好成本管控措施。根據(jù)醫(yī)院之前支出的情況作為接下來(lái)支出的參考，從中獲取收益情況，做好下一階段的預(yù)算計(jì)劃，制定出具體的現(xiàn)金流量表，進(jìn)行詳細(xì)的分析。

成本核算體系的精細(xì)化建設(shè)需要有自上而下的制度保障，需要有專業(yè)的成本核算人員，也需要有信息化的支撐來(lái)保障效率和流程的順暢。作業(yè)成本法作為成本核算方法之一，它可以有助于醫(yī)院找到成本動(dòng)因，進(jìn)而降本增效，成為精細(xì)化管理的抓手之一。面對(duì)現(xiàn)在的醫(yī)保支付方式的改革，醫(yī)院必須實(shí)施成本領(lǐng)先戰(zhàn)略。

5 結(jié) 論

隨著政府制度的改革變化，我國(guó)醫(yī)院越來(lái)越重視醫(yī)院成本問(wèn)題，正是醫(yī)院于經(jīng)濟(jì)時(shí)代發(fā)展的前景中的變化改革。這種科學(xué)的管理制度貫穿于醫(yī)院發(fā)展的每一個(gè)腳步，始終為醫(yī)院的發(fā)展保駕護(hù)航。在經(jīng)濟(jì)全球化的體制改革中，提高醫(yī)院管理和全面預(yù)算管理一直是發(fā)展創(chuàng)新的核心前提，為醫(yī)院真正實(shí)現(xiàn)成本費(fèi)用的控制，經(jīng)濟(jì)效益的促進(jìn)。

在一個(gè)醫(yī)院里面，只單純依靠獲取業(yè)務(wù)收入也是不現(xiàn)實(shí)的，做好醫(yī)院財(cái)務(wù)的管理，完善醫(yī)院的財(cái)務(wù)預(yù)算制度是必不可少的。從醫(yī)院自身管理的程度來(lái)說(shuō)管理層提前確認(rèn)好醫(yī)院發(fā)展的短期目標(biāo)與長(zhǎng)期目標(biāo)，控制支出費(fèi)用以及消耗品的日常損耗，才可以讓醫(yī)院的財(cái)務(wù)問(wèn)題得到好轉(zhuǎn)，減少醫(yī)院財(cái)務(wù)損失，保證醫(yī)院的后期發(fā)展。對(duì)于醫(yī)院的管理制度也要遇到新的挑戰(zhàn)和新的改變，這樣才能加快時(shí)代進(jìn)步的改變，對(duì)財(cái)務(wù)的人員進(jìn)行更為專業(yè)的培養(yǎng)，對(duì)財(cái)務(wù)上的各種系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)，給財(cái)務(wù)工作者制造更廣闊的發(fā)展空間和更先進(jìn)的工作環(huán)境。

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