黎加識(shí) ，鐘偉森，謝浩棠，楊康強(qiáng)，麥春華，張禮鵑，涂建華

（1.廣東省東莞市茶山醫(yī)院放射科，廣東 東莞 523380；2.廣東省東莞市中醫(yī)院a神經(jīng)內(nèi)科，b放射科，廣東 東莞 523000）

時(shí)間窗是缺血性卒中診療的關(guān)鍵［1］，而急性缺血性卒中在FLAIR、DWI序列上信號(hào)強(qiáng)度隨時(shí)間變化的過(guò)程目前報(bào)道較少。本研究探討急性缺血性卒中在FLAIR、DWI序列上信號(hào)隨時(shí)間變化的規(guī)律，以評(píng)價(jià)依據(jù)病變側(cè)與對(duì)側(cè)信號(hào)強(qiáng)度比值（relative signal intensity，RSI）變化判斷缺血性卒中發(fā)病時(shí)間的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］且發(fā)病≤48 h的急性缺血性卒中240例，其中男146例，女94例，平均（65.0±17.9）歲；分成6組，其中，≤4.5 h組19例，＞4.5～6 h組24例，＞6～12 h組55例，＞12～24 h組43例，＞24～36 h組53例，＞36～48 h組46例；平均發(fā)病時(shí)間（17.6±28.5）h。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)陌Y狀出現(xiàn)至就診時(shí)間明確，發(fā)病時(shí)間≤48 h；②經(jīng)MRI診斷為急性腦梗死，DWI診斷為陽(yáng)性；③單側(cè)發(fā)??；④圖像對(duì)稱(chēng)、清晰，無(wú)運(yùn)動(dòng)偽影等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)RI診斷結(jié)果為急性腦梗死，但與臨床癥狀、臨床診斷不符；②經(jīng)溶栓治療后的急性缺血性卒中；③影響測(cè)量準(zhǔn)確性者。

1.2 儀器與方法 采用Philips Achieva 1.5 T及Achieva 3.0 T超導(dǎo)MRI儀，頭顱8通道線圈?；颊呷⊙雠P位，行橫軸位T1WI、橫軸位及矢狀位T2WI、橫軸位FLAIR及橫軸位DWI掃描，掃描參數(shù)見(jiàn)表1。

表1 MRI各序列掃描參數(shù)

1.3 圖像處理 將原始圖像傳送至后處理工作站，通過(guò)Extended MR Work Space 2.6.3.5軟件進(jìn)行圖像后處理，自動(dòng)生成ADC圖。由2名高級(jí)職稱(chēng)的神經(jīng)系統(tǒng)影像診斷醫(yī)師對(duì)FLAIR、DWI、ADC圖像進(jìn)行分析，內(nèi)容包括病灶部位、形態(tài)、大小及信號(hào)特點(diǎn)等。測(cè)量病灶及健側(cè)鏡像區(qū)域的FLAIR、DWI信號(hào)強(qiáng)度值及ADC值。測(cè)量時(shí)以病灶DWI高信號(hào)部位中心區(qū)為切入點(diǎn)，選擇小圓形ROI及鏡像相應(yīng)區(qū)域（ROI'）；復(fù)制DWI上的ROI及ROI'至FLAIR序列、ADC圖上，最終測(cè)得ROI及ROI'的FLAIR、DWI信號(hào)強(qiáng)度值及ADC值；計(jì)算FLAIR、DWI信號(hào)強(qiáng)度比率（RSI）（RSI=病變側(cè)ROI信號(hào)強(qiáng)度值/健側(cè)ROI'信號(hào)強(qiáng)度值）及相對(duì)ADC值（相對(duì)ADC值=病變側(cè)ADC值/健側(cè)ADC值）。測(cè)量時(shí)盡可能避開(kāi)腦溝、腦裂，多個(gè)病灶取最大者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，連續(xù)變量以表示，各組間RSI比較行單因素方差分析，組間兩兩比較行q檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組間FLAIR序列信號(hào)強(qiáng)度值比較 FLAIR序列上各組間RSI方差分析比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；48 h內(nèi)，隨卒中時(shí)間的延長(zhǎng)，RSI呈上升趨勢(shì)（表2，圖1～3）。

表2 各組間FLAIR序列信號(hào)強(qiáng)度值比較（）

表2 各組間FLAIR序列信號(hào)強(qiáng)度值比較（）

注：RSI，病變側(cè)與健側(cè)信號(hào)強(qiáng)度比值。各組間RSI兩兩比較，均P＜0.05。

2.2 各組間DWI信號(hào)強(qiáng)度值及ADC值比較 DWI序列上各組RSI值方差分析比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；48 h內(nèi)，隨卒中時(shí)間的延長(zhǎng)，RSI未出現(xiàn)上升或下降（表3，圖1～3）。ADC圖上各組相對(duì)ADC值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；48 h內(nèi)，隨卒中時(shí)間的延長(zhǎng)，未出現(xiàn)上升或下降趨勢(shì)（表4，圖1～3）。

表3 各組間DWI序列信號(hào)強(qiáng)度值比較（）

表3 各組間DWI序列信號(hào)強(qiáng)度值比較（）

表4 各組間相對(duì)ADC值比較（）

表4 各組間相對(duì)ADC值比較（）

圖1 女，72歲，發(fā)病4 h，左側(cè)放射冠梗死 圖1a～1c分別為DWI、ADC、FLAIR圖像，DWI序列病變側(cè)與健側(cè)信號(hào)強(qiáng)度值（RSI）為1.92，相對(duì)ADC值為0.42，F(xiàn)LAIR序列的RSI值為1.10圖2 男，82歲，發(fā)病20 h，右側(cè)丘腦梗死 圖2a～2c分別為DWI、ADC、FLAIR圖像，DWI序列RSI為2.21，相對(duì)ADC值為0.46，F(xiàn)LAIR序列的RSI值為1.61圖3男，58歲，發(fā)病29 h，右側(cè)放射冠梗死圖3a～3c分別為DWI、ADC、FLAIR圖像，DWI序列RSI為2.39，相對(duì)ADC值為0.49，F(xiàn)LAIR序列的RSI值為1.66

3 討論

缺血性卒中是各種誘發(fā)因素導(dǎo)致血栓堵塞腦動(dòng)脈，使腦組織血流短暫性或持續(xù)性減少，從而引起相應(yīng)供血區(qū)域腦組織缺血、缺氧，繼而細(xì)胞能量耗竭，引起細(xì)胞毒性水腫和血管源性水腫，最終腦組織發(fā)生液化壞死［3］；缺血性卒中早期，細(xì)胞膜上的鈉/鉀泵因缺血、缺氧導(dǎo)致功能降低，從而出現(xiàn)鈉和大量水分子由細(xì)胞外流入細(xì)胞內(nèi)，并滯留于細(xì)胞內(nèi)，因此出現(xiàn)細(xì)胞毒性水腫。

FLAIR序列為反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列，主要是采用180°-90°-180°脈沖組合［4］，抑制常規(guī)T2WI上呈高信號(hào)的腦脊液，同時(shí)能在確保顱腦其余組織保持為重T2WI的條件下，有效避免蛛網(wǎng)膜下腔、腦室的病變因高信號(hào)的腦脊液被遮蓋的可能，提高了病變與周?chē)M織的對(duì)比，有助于顱內(nèi)病變的早期定性、定量診斷［5］。FLAIR序列對(duì)不同發(fā)病時(shí)間的腦缺血性病變敏感性及信號(hào)改變不同，有助于判斷具體發(fā)病時(shí)間，鑒別新舊腦梗死灶［6］。在DWI序列上，如果水在組織內(nèi)可自由擴(kuò)散，則引起失相位，信號(hào)變低；反之，水的彌散受限則不會(huì)引起失相位，故信號(hào)增高。ADC值反映了水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的能力，是指水分子單位時(shí)間內(nèi)擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的范圍，其值越高代表水分子擴(kuò)散能力越強(qiáng)［7-8］。

急性缺血性卒中早期，盡管DWI能顯示細(xì)胞毒性水腫，但病灶內(nèi)結(jié)合水含量未改變，因此FLAIR上常無(wú)異常信號(hào)或呈輕度高信號(hào)［5］。腦卒中發(fā)生之后1～4 h，隨著腦組織缺血程度加重，血-腦脊液屏障被破壞，血管源性水腫程度加劇，腦梗死區(qū)內(nèi)結(jié)合水的含量增加，故FLAIR信號(hào)強(qiáng)度也隨之增加。本研究中，≤4.5 h組、＞4.5～6 h組病變的FLAIR信號(hào)呈等、稍高信號(hào)，發(fā)病時(shí)間越早，F(xiàn)LAIR越有可能呈等信號(hào)；隨時(shí)間延長(zhǎng)至48 h，F(xiàn)LAIR上RSI逐漸升高，說(shuō)明FLAIR上病灶信號(hào)呈上升趨勢(shì)，與周佳等［9］研究結(jié)果基本一致。在腦缺血性卒中的早期缺血區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)細(xì)胞毒性水腫，細(xì)胞內(nèi)外的含水量發(fā)生變化，使缺血區(qū)域內(nèi)的水分子運(yùn)動(dòng)減低，彌散減慢［10］，DWI呈高信號(hào)，ADC呈低信號(hào)。本研究均出現(xiàn)以上改變，但DWI的RSI值及相對(duì)ADC值的隨時(shí)間變化未出現(xiàn)上升或下降趨勢(shì)，這可能與缺血性卒中48 h內(nèi)仍為細(xì)胞毒性水腫為主有關(guān)。Budrette等［11］對(duì)腦梗死患者的DWI定量研究結(jié)果也支持我們的觀點(diǎn)。

總之，本研究用病變側(cè)與健側(cè)RSI值評(píng)估信號(hào)強(qiáng)度改變，能有效避免因患者個(gè)體因素、病變部位因素等導(dǎo)致的數(shù)值差異。本研究的不足之處在于樣本量不夠大，樣本取材局限于發(fā)病48 h內(nèi)，更大樣本量及更長(zhǎng)發(fā)病時(shí)間的相關(guān)結(jié)果有待進(jìn)一步研究。