鄧惠婷，李 平，張 堃

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，湖南 長沙 410007）

肩袖鈣化性肌腱炎指因肩袖退變、缺血缺氧及鈣質(zhì)代謝失常造成羥基磷灰石晶體在肌腱內(nèi)異常沉積引起的炎癥反應(yīng)，發(fā)病率約2.7%，好發(fā)于30～60歲，女性多于男性［1-4］。雖然肩袖鈣化性肌腱炎有很強(qiáng)的自愈傾向，但因肩關(guān)節(jié)過勞或創(chuàng)傷等刺激，自愈過程很易受阻。鈣鹽持續(xù)存在，可引起劇烈疼痛和活動(dòng)受限，甚至導(dǎo)致肩袖撕裂等并發(fā)癥?；仡櫺苑治鑫以?015年9月至2019年2月收治的因疼痛、活動(dòng)受限或體檢偶然發(fā)現(xiàn)的37例肩袖鈣化性肌腱炎患者的X線與MRI資料，探討其影像學(xué)表現(xiàn)，以提高臨床診斷準(zhǔn)確率，有助于無癥狀患者早期診斷和干預(yù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料37例中，男9例，女28例；年齡35～93歲，中位年齡61歲。排除肩關(guān)節(jié)骨折外傷或手術(shù)史、骨壞死及腎功能衰竭、腫瘤等引起鈣磷代謝紊亂等患者。

1.2 儀器與方法37例均行X線與MRI檢查。X線檢查采用Philips單板DR，630 mA X線機(jī)。行X線肩關(guān)節(jié)正側(cè)位和（或）岡上肌出口位檢查。掃描參數(shù)：60 kV，160 mAs。MRI檢查采用GE 3.0 T Signa HDxt超導(dǎo)MRI掃描儀及8通道肩關(guān)節(jié)線圈，應(yīng)用FSE序列行肩關(guān)節(jié)軸位、斜冠狀位及斜矢狀位掃描。掃描參數(shù)：軸位FSE脂肪抑制PDWI TR 3 320 ms，TE 39.26 ms，F(xiàn)OV 160 mm×160 mm，矩陣250×250，層厚3.5 mm，層距0.4 mm；斜冠狀位FSE脂肪抑制T2WI TR 3 800 ms，TE 70.67 ms，F(xiàn)OV 160 mm×160 mm，矩陣256×256，層厚3.0 mm，層距0.4 mm；斜矢狀位FSE T1WI TR 600 ms，TE 12.40 ms，F(xiàn)OV 180 mm×215 mm，矩陣320×320，層厚3.5 mm，層距0.4 mm；斜矢狀位FSE脂肪抑制PDWI TR 4 480 ms，TE 31.58 ms，F(xiàn)OV 180 mm×215 mm，矩陣320×320，層厚4 mm，層距0.4 mm。

1.3 圖像分析X線片和MRI圖像均由2名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的骨骼肌肉系統(tǒng)放射科醫(yī)師采用雙盲法分析；意見不一致時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師綜合意見作出最終評(píng)判。分析內(nèi)容：①受累肌腱及肌腱上具體位置，肌腱止點(diǎn)區(qū)或止點(diǎn)區(qū)之外，肌腱淺層或肌腱深層。②鈣鹽沉積數(shù)目、大小，信號(hào)特點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析，對(duì)連續(xù)變量行正態(tài)性及方差齊性檢驗(yàn)，符合參數(shù)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的連續(xù)變量以表示，不符合參數(shù)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的連續(xù)變量以四分位數(shù)表示。非連續(xù)變量以例數(shù)、百分?jǐn)?shù)表示。符合參數(shù)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的定量資料采用單因素方差分析，不符合參數(shù)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的定量資料用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

37例中，發(fā)生于左肩13例，右肩24例。鈣鹽沉積32例單發(fā)，5例多發(fā)。MRI上鈣鹽沉積肌腱部位見表1，不同肌腱部位鈣鹽沉積最大徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。91.9%（34/37）位于肌腱止點(diǎn)區(qū)，8.1%（3/37）位于止點(diǎn)區(qū)之外；94.6%（35/37）位于肌腱淺層滑囊面，8.1%（3/37）位于肌腱深層（圖1～3）。

X線上岡上肌和（或）岡下肌肌腱部位的鈣鹽沉積均位于肩峰下至肱骨大結(jié)節(jié)間隙相應(yīng)肌腱走行區(qū)，肩關(guān)節(jié)正位片均可顯示，側(cè)位由于各骨間相互重疊顯示不清，岡上肌出口位鈣鹽沉積部分與肱骨頭重疊；肩胛下肌肌腱鈣化性肌腱炎，X線肩關(guān)節(jié)正側(cè)位顯示5例位于肱骨上端近小結(jié)節(jié)處；小圓肌肌腱部位的鈣鹽沉積位于小圓肌肌腱走行區(qū)肱骨頭外側(cè)近肱骨大結(jié)節(jié)處。

表1 MRI上不同肌腱部位鈣鹽最大徑（）

表1 MRI上不同肌腱部位鈣鹽最大徑（）

T2WI和PDWI抑脂序列83.8%（31/37）呈低信號(hào)，10.8%（4/37）呈等信號(hào)，5.4%（2/37）呈混雜信號(hào)；T1WI均呈低信號(hào)；周圍軟組織均有水腫信號(hào)。75.7%（28/37）合并肩峰-三角肌下滑囊積液，48.6%（18/37）合并關(guān)節(jié)腔積液，43.2%（16/37）合并岡上肌肌腱變性，24.3%（9/37）合并肱二頭肌長頭肌腱腱鞘積液，18.9%（7/37）合并喙突下滑囊積液，10.8%（4/37）合并岡上肌肌腱撕裂。X線片示91.9%（34/37）顯示鈣化灶，8.1%（3/37）無鈣化灶。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，鈣鹽沉積54.1%（20/37）位于岡上肌肌腱，91.9%（34/37）位于肌腱止點(diǎn)區(qū)。DE等［1］研究顯示，由于岡上肌肌腱在大結(jié)節(jié)止點(diǎn)近側(cè)1 cm內(nèi)是乏血管區(qū)，受應(yīng)力作用影響大，易引起退變，導(dǎo)致局部鈣鹽代謝異常。手術(shù)證實(shí)鈣鹽沉積于肌腱纖維淺層滑囊面呈牙膏樣突起，周圍因炎癥反應(yīng)呈粉紅色，鈣鹽增大破裂可進(jìn)入肩峰-三角肌下滑囊［5-7］。本研究結(jié)果顯示鈣鹽沉積94.6%（35/37）位于肌腱淺層滑囊面，8.1%（3/37）位于肌腱深層。肩袖內(nèi)羥基磷灰石沉積發(fā)病機(jī)制尚不明確［8-9］。Uhthoff等［10］將鈣鹽沉積分為形成期和吸收期。①形成期是由短暫缺氧引起的，通常與反復(fù)的微創(chuàng)傷有關(guān)，導(dǎo)致蛋白多糖水平升高，鈣質(zhì)沉積于軟骨細(xì)胞基質(zhì)囊泡，形成局灶性鈣鹽，多無癥狀。②吸收期鈣鹽沉積導(dǎo)致周圍血管化、巨噬細(xì)胞和單核巨細(xì)胞浸潤、成纖維細(xì)胞形成及炎癥細(xì)胞聚集，進(jìn)一步引起肌腱過度水腫及腱內(nèi)壓力升高的侵襲性炎癥反應(yīng)。肌腱水腫引起的繼發(fā)性撞擊，或由于沉淀物破裂進(jìn)入肩峰下間隙或滑囊，可導(dǎo)致肩部持續(xù)疼痛。一般鈣鹽沉積會(huì)自發(fā)吸收緩解，但也有少數(shù)不吸收而使患者感到持續(xù)疼痛及功能障礙。常規(guī)X線和MRI檢查可在鈣鹽形成早期診斷無癥狀患者的鈣鹽大小、數(shù)目、肌腱部位及合并征象等，有助于及時(shí)有效地制訂干預(yù)方法［11-12］。本研究中鈣鹽沉積的X線表現(xiàn)為鈣化灶。MRI T2WI和PDWI抑脂序列83.8%（31/37）呈低信號(hào)，10.8%（4/37）呈等信號(hào)，5.4%（2/37）呈混雜信號(hào)；T1WI均呈低信號(hào)；可顯示周圍軟組織改變，如相應(yīng)岡上肌肌腱變性、滑囊積液、關(guān)節(jié)腔積液及岡上肌肌腱撕裂等。

本研究中肩胛下肌肌腱鈣化性肌腱炎MRI顯示8例，X線正側(cè)位顯示5例，3例未顯示；可能是由于肩胛下肌從肩胛骨前方繞過，止于肱骨小結(jié)節(jié)，二維X線檢查骨重疊干擾所致，而其他位置鈣鹽均可顯示。本研究鈣鹽沉積在X線肩關(guān)節(jié)正側(cè)位和岡上肌出口位均可清晰顯示；岡上肌和（或）岡下肌肌腱部位的鈣鹽沉積都位于肩峰下至肱骨大結(jié)節(jié)間隙相應(yīng)肌腱走行區(qū)；小圓肌肌腱部位的鈣鹽沉積位于小圓肌肌腱走行區(qū)肱骨頭外側(cè)肱骨大結(jié)節(jié)處。改良正斜位更易做到肱骨頭與肩峰不重疊，清晰顯示肩鎖關(guān)節(jié)間隙、肱骨大結(jié)節(jié)，以及鈣鹽沉積［13］。

本研究的局限性：①為回顧性分析，可能存在一定的選擇偏倚。②僅從肩袖鈣化肌腱炎診斷方面進(jìn)行分析，未將X線及MRI檢查如何影響患者臨床治療決策納入其中，尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。

綜上所述，X線與MRI檢查在肩袖鈣化性肌腱炎診斷中各具特點(diǎn)。二維X線檢查由于體位差異及骨重疊干擾，存在一定漏診。MRI T2WI和PDWI抑脂序列能更好地評(píng)估鈣鹽特點(diǎn)及周圍軟組織改變，發(fā)現(xiàn)鈣鹽多位于肌腱淺層滑囊面，可為治療提供可靠依據(jù)。

圖1 女，61歲，右肩袖岡上肌及岡下肌肌腱鈣化性肌腱炎 圖1a，1b X線肩關(guān)節(jié)正位及岡上肌出口位可見右肱骨大結(jié)節(jié)旁鈣化灶 圖1c斜冠狀位FSE脂肪抑制T2WI可見右岡上下肌及岡下肌肌腱止點(diǎn)區(qū)淺層滑囊面結(jié)節(jié)狀低信號(hào)圖2 女，64歲，左肩袖肩胛下肌肌腱鈣化性肌腱炎 圖2a X線肩關(guān)節(jié)正位可見左肱骨上端近小結(jié)節(jié)處鈣化灶 圖2b，2c軸位和斜冠狀位FSE脂肪抑制PDWI可見左肩胛下肌肌腱淺層滑囊面結(jié)節(jié)狀低信號(hào)圖3 女，43歲，右肩袖小圓肌肌腱鈣化性肌腱炎 圖3a X線肩關(guān)節(jié)正位可見右小圓肌肌腱走行區(qū)肱骨頭外側(cè)肱骨大結(jié)節(jié)處鈣化灶 圖3b，3c軸位FSE脂肪抑制PDWI和斜冠狀位T2WI可見右小圓肌肌腱淺層滑囊面結(jié)節(jié)狀低信號(hào)