楊國仁，盧婷婷

（山東大學(xué)附屬山東省腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，山東 濟(jì)南 250117）

核醫(yī)學(xué)是應(yīng)用放射性核素及其射線對(duì)疾病進(jìn)行診斷和治療的一門綜合性邊緣學(xué)科，匯集了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、核物理、核化學(xué)、藥學(xué)、計(jì)算機(jī)學(xué)等眾多學(xué)科。核醫(yī)學(xué)在呼吸系統(tǒng)中的應(yīng)用較為重要，特別在肺栓塞的診斷和療效評(píng)價(jià)方面因無創(chuàng)和及時(shí)等特點(diǎn)優(yōu)于其他相關(guān)檢查。

1 顯像原理

1.1 肺通氣顯像 肺通氣顯像是患者經(jīng)呼吸道吸入一定量的放射性微?；驓怏w［如99mTc-DTPA、或99mTc-SC和（或）锝氣體］后，不同直徑的微粒分別沉降在喉部、氣管、支氣管、細(xì)支氣管及肺泡壁等不同組織部位，后采用γ相機(jī)或SPECT觀察呼吸道阻塞情況的顯像方法［1］。當(dāng)呼吸道病變導(dǎo)致氣道阻塞后，霧化顆粒無法通過，阻塞以下部位出現(xiàn)放射性缺損區(qū)，采用此方法可判斷氣道的通暢情況及病變部位，從而進(jìn)行臨床診斷。

1.2 肺灌注顯像 肺灌注顯像是將放射性顆粒［大顆粒聚合清蛋白（99mTc-MAA）］注入靜脈，其與靜脈血充分混合后運(yùn)輸至肺部，根據(jù)顆粒直徑的不同而一過性嵌頓在肺血管內(nèi)，通過SPECT/CT顯像觀察肺血管的灌注情況；顯像劑的分布與肺內(nèi)局部血流灌注量呈正比，引起肺血管狹窄或阻塞的病變均可引起局部肺血流灌注減少或缺乏，因此通過SPECT/CT可有效地判斷肺內(nèi)各部血流分布、肺血管狹窄或栓塞等情況［2］，對(duì)肺部疾病的診斷有較高的靈敏度和特異度，可為臨床治療方案的制訂、治療效果及預(yù)后評(píng)估提供有力參考。

2 適應(yīng)證

①肺栓塞患者的診斷及療效評(píng)估［3］。②肺葉切除術(shù)適應(yīng)證的選擇及術(shù)后肺功能的評(píng)估。③慢性阻塞性肺疾病部位、范圍及程度的判斷。④全身性疾?。ㄈ绱髣?dòng)脈炎）累及肺血管患者肺功能的判斷。⑤肺實(shí)質(zhì)性病變的診斷、治療計(jì)劃的制訂及療效評(píng)估。⑥肺動(dòng)脈畸形及肺動(dòng)脈病變的診斷。

3 顯像劑

肺通氣顯像劑一般為放射性氣溶膠和锝氣體，放射性氣溶膠直徑一般為1～30 μm，由放射性核素［99mTc-DTPA、或99mTc-SC和（或）锝氣體］溶液經(jīng)氣溶膠霧化器霧化而成，一般劑量為1 480 MBq（40 mCi）。

肺灌注顯像劑主要有放射性核素標(biāo)記的99mTc-MAA和人血清白蛋白微球（HAM），99mTc-MAA直徑為10～90 μm，HAM直徑為10～30 μm，MAA質(zhì)量小于HAM，故臨床多采用MAA，一般劑量為74～185 MBq（2～5 mCi）。

4 檢查方法

肺通氣顯像采用低能高靈敏度或低能通用型準(zhǔn)直器，能峰140 keV，窗寬20%，矩陣128×128，常規(guī)取6個(gè)體位，即前位、后位、左側(cè)位、右側(cè)位、左后斜位30°、右后斜位30°，必要時(shí)加行左前斜位和右前斜位；斷層顯像時(shí)患者取仰臥位，雙臂上舉抱頭，使探頭盡量貼近胸部，探頭旋轉(zhuǎn)360°，每6°一幀，每幀采集20～30 s，共采集60幀，矩陣128×128，采集過程中囑患者平穩(wěn)呼吸，以減少呼吸運(yùn)動(dòng)的干擾。

肺灌注顯像時(shí)99mTc-MAA入血后其生理學(xué)行為與紅細(xì)胞極為相似，易受重力影響，故采用仰臥位緩慢注射，配低能高分辨力或低能通用型準(zhǔn)直器，先行平面多體位顯像，然后行斷層顯像，方法同上。

5 圖像分析

5.1 正常分布 肺通氣與肺灌注顯像平面及斷層顯像基本相似，正常肺通氣和肺灌注影像所見基本一致，無不匹配顯像。

5.1.1 平面顯像 ①前位：可見雙肺輪廓完整，右肺影較左肺影大，雙肺中間空白區(qū)為縱隔及心影，雙肺顯像劑除肺尖、周邊和肋膈角處略顯稀疏外，其余部分分布均勻。②后位：雙肺輪廓完整清晰，兩肺面積相近，中間空白區(qū)為脊柱及脊柱旁組織所構(gòu)成，左肺下內(nèi)方近脊柱旁見一心臟壓跡。雙肺顯像劑分布均勻，肺周邊略稀疏。③側(cè)位：雙肺影呈蛤蚌形，前緣較直略呈弧形，后緣約呈120°角，左側(cè)位顯示的左肺與右側(cè)位顯示的右肺影形態(tài)相似但方向相反，左肺前下緣受心臟影響略向內(nèi)凹陷（圖1，2）。

圖1 正常肺灌注多體位平面顯像圖2 正常肺通氣多體位平面顯像（ANT為前位，POST為后位，LL為左側(cè)位，RL為右側(cè)位，LPO為左后斜位，RPO為右后斜位）

5.1.2 斷層顯像 ①橫斷面：由上向下，自頸根部至肺底，斷層表現(xiàn)為自肺尖沿縱隔脊柱下行，在肺尖顯影、肺影逐漸增大的同時(shí)，肺門、心影空白區(qū)依次出現(xiàn)，在肺門以下心影增大，到基底部由于受橫膈膜的影響，肺底僅顯露其外緣輪廓。②冠狀面：由前向后，各斷層表現(xiàn)為脊柱前區(qū)由兩肺、縱隔、心影及肺門等層次組成，肺影近似于前位平面像，先是肺影由窄變寬，而心影則由大變小，直到脊柱影出現(xiàn)，脊柱后區(qū)可見心影消失，兩肺影增大且圖像與后位像相似。③矢狀面：由右向左，各斷層表現(xiàn)為先從肺右下角開始顯影，肺影逐漸增大至與右側(cè)位像相近似，隨后肺門、縱隔、心影依次出現(xiàn)，使肺影中心出現(xiàn)空白區(qū)，并逐漸擴(kuò)大，肺影隨之增大，心影明確，且由大變小，肺影增大至與左側(cè)影像相似，其后肺影再次逐漸縮小至左肺下葉外側(cè)段消失。

5.2 異常分布

5.2.1 肺通氣顯像 ①氣道狹窄不暢：氣道狹窄不暢時(shí)狹窄部位兩側(cè)形成渦流，流經(jīng)該處的氣溶膠霧粒部分沉積下來，影像呈放射性濃聚的“熱點(diǎn)”，而狹窄部遠(yuǎn)端的氣溶膠霧粒分布正常。②氣道完全阻塞：氣溶膠霧粒不能通過阻塞部位，因而呈放射性缺損區(qū)。③氣道和肺泡內(nèi)如有炎性物或液體充盈，或肺泡萎縮，氣流減低，致使氣溶膠霧粒難以進(jìn)入，呈現(xiàn)放射性減低區(qū)。

5.2.2 肺灌注顯像 ①肺灌注顯像呈肺葉、肺段及亞段性缺損，是肺動(dòng)脈栓塞的影像特征。②肺組織受壓或被推移時(shí)，可引起局限性肺灌注缺損或一側(cè)肺灌注不顯影。③雙肺呈不均勻放射性分布，有多發(fā)散在放射性減低或缺損區(qū)，多由慢性阻塞性肺疾病引起。④雙肺上部放射性高于肺底部多見于肺心病和二尖瓣狹窄引起的肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致肺血流逆轉(zhuǎn)。⑤支氣管動(dòng)脈與肺動(dòng)脈間有側(cè)支循環(huán)形成時(shí)，肺動(dòng)脈倒流入支氣管動(dòng)脈，使原來被灌注部位出現(xiàn)放射性稀疏或缺損區(qū)。

6 臨床應(yīng)用

6.1 急性肺栓塞 肺栓塞是由于外源性或內(nèi)源性栓子堵塞肺血管而導(dǎo)致肺循環(huán)障礙。通過觀察肺通氣灌注顯像（V/P）的匹配程度，可明顯提高該病的診斷率［4］；主要表現(xiàn)為肺通氣灌注顯像不匹配，即肺灌注顯像時(shí)病灶部位為缺損區(qū)（圖3），而該部位的肺通 氣顯像則正常。

圖3 多體位平面顯像示通氣顯像（左）正常，灌注顯像（右）示多發(fā)肺葉、段性核素分布減低或缺損，臨床診斷肺栓塞

6.2 肺切除術(shù)前后肺功能的評(píng)價(jià)與預(yù)測(cè) 肺通氣和肺灌注顯像分別代表肺各區(qū)域的通氣容量和毛細(xì)血管床的熟練狗，可反映肺總體、分側(cè)及局部的形態(tài)和功能變化；對(duì)肺手術(shù)患者，術(shù)前將兩肺的放射性計(jì)數(shù)通過勾畫ROI進(jìn)行定量分析，可了解被切除肺和殘留肺占全部通氣分布的比例和灌注分布的比例。

6.3 慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的診斷COPD主要是由于支氣管長期不完全阻塞導(dǎo)致的通氣功能障礙，以及肺氣腫和肺血管改變；主要表現(xiàn)為斑片狀顯像劑分布減低區(qū)或缺損區(qū)，且不呈節(jié)段性分布。

6.4 肺動(dòng)脈高壓的判斷 肺動(dòng)脈高壓典型表現(xiàn)為雙肺尖部顯像劑分布明顯高于肺底部，呈倒“八”字形，雙肺內(nèi)顯像劑分布嚴(yán)重不均勻。

7 注意事項(xiàng)

①指導(dǎo)患者平穩(wěn)呼吸，吸入锝氣體前清痰，并避免吞咽動(dòng)作，防止锝液進(jìn)入消化道，影響肺通氣顯像質(zhì)量。②給藥后囑患者漱口，飲水洗凈后再等候顯像，期間囑患者戴好口罩。文獻(xiàn)［5］報(bào)道患者吸入锝氣體后10 min內(nèi)，約5%放射性氣體彌散到空氣中，且患者使用濾器中的活度是肺內(nèi)的2倍；因此患者所在的專用準(zhǔn)備室應(yīng)及時(shí)通風(fēng)換氣，盡量降低放射性污染的風(fēng)險(xiǎn)。③99mTc-MAA注射過程中盡量避免回抽，以防止血液與99mTc-MAA凝聚成大顆粒，一方面造成肺顯像異常濃集熱點(diǎn)，影響檢查結(jié)果；另一方面大顆粒過多阻塞肺血管會(huì)導(dǎo)致患者氣促、憋喘，嚴(yán)重者造成呼吸困難。④注藥后囑患者多飲水、多排尿，加速放射性藥物的排泄，注射藥物24 h內(nèi)避免接觸兒童和孕婦。