羅小蘭，唐繼芳，張 勇，趙然然

（四川省德陽市人民醫(yī)院放射科，四川 德陽 618000）

衰竭骨折是指輕微外力作用于彈性抵抗力減弱的骨骼而引起的骨折，好發(fā)于骨盆，尤其是骶骨、髂骨，屬應(yīng)力性骨折的一種，臨床上并不少見，但報(bào)道較少，影像學(xué)對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，極易漏診、誤診。收集我院2017年1月至2019年2月經(jīng)影像學(xué)檢查并隨訪證實(shí)的骶骨衰竭骨折患者15例，旨在探討其影像學(xué)表現(xiàn)特征及診斷價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料15例中男2例，女13例；年齡43～88歲，平均77.5歲。所有患者均有全身性骨質(zhì)疏松癥，其中2例為宮頸癌放療后患者，3例為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，1例為銀屑病性關(guān)節(jié)炎患者。主要臨床表現(xiàn)為腰骶部疼痛，活動(dòng)受限。病程10 d～6個(gè)月。2例放療患者出現(xiàn)癥狀的時(shí)間分別為放療后3、6個(gè)月。所有患者均無明確外傷史。

1.2 儀器與方法X線檢查采用Siemens YSIO DR設(shè)備，行常規(guī)正側(cè)位檢查。CT檢查采用Siemens 64層CT機(jī)，對(duì)骨盆行常規(guī)橫斷位掃描，并攝取軟組織窗及骨窗，掃描參數(shù)：120 kV，180 mAs，層厚3 mm，層距3 mm，并行矢狀位、橫斷位及冠狀位MPR。MRI檢查采用Philips Ingenia 3.0 T超導(dǎo)型MRI成像設(shè)備及表面線圈，行常規(guī)冠狀位、矢狀位及橫斷位FSE序列T1WI、T2WI及脂肪抑制T2WI掃描。掃描參數(shù)：T1WI TR 500 ms，TE 21 ms；T2WI TR 3 200 ms，TE 110 ms；脂肪抑制序列T2WI TR 1 200 ms，TE 30 ms；FOV 30 cm×30 cm，矩陣256×256，NEX 2，層厚4 mm，層距2 mm。ECT檢查采用6E infinia Hawkeye 4設(shè)備，準(zhǔn)直器：LEHR，能峰140 kV，窗寬20%，床速13 cm/min，藥物99mTc-MDP 30 mci，矩陣256×1 024。

2 結(jié)果

2.1 骨折部位15例共發(fā)生25側(cè)骶骨骨折，均發(fā)生于骶骨翼，其中10例（66.7%）為雙側(cè)骨折，5例（33.3%）為單側(cè)骨折。8例合并骨盆其他部位的骨折，其中髂骨翼5例，恥骨支2例，髖臼1例。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

2.2.1 X線平片10例行骨盆正側(cè)位平片檢查，其中2例為陽性征象，表現(xiàn)為與相鄰關(guān)節(jié)面平行的線狀硬化影，其走行與骨小梁相垂直，骨盆諸骨普遍性骨質(zhì)密度減低（圖1）。

2.2.2 CT平掃10例行CT平掃，行橫斷位、冠狀位及矢狀位MPR可見骶骨翼、髂骨翼、恥骨支及髖臼處波浪狀骨折線影；8例周圍伴條帶狀骨質(zhì)硬化，骨折線平行于骶髂關(guān)節(jié)面，骨盆諸骨均表現(xiàn)為較重的骨質(zhì)疏松；3例周圍肌肉組織腫脹（圖2，3）。

2.2.3 MRI平掃15例MRI平掃示骶骨翼、髂骨翼、恥骨支及髖臼處見與CT表現(xiàn)類似的波浪狀低信號(hào)骨折線影，病變區(qū)周圍見大片狀T1WI呈低信號(hào)、T2WI呈高信號(hào)的水腫灶；3例骨折周圍肌肉大片狀水腫（圖4）。

2.2.4 ECT檢查2例ECT表現(xiàn)為對(duì)稱性放射性核素異常濃聚。

3 討論

3.1 概述 臨床上骶骨衰竭骨折并不少見，尤其見于各種疾病所致全身骨質(zhì)疏松患者，以老年女性最常見，本研究86.7%（13/15）為女性，與文獻(xiàn)［1］報(bào)道一致。衰竭骨折常見于身體承重區(qū)和非承重區(qū)易發(fā)生扭曲部位，如胸腰椎、骶椎，其次為髂骨、恥骨、坐骨、股骨頸和距骨等［2］。骨質(zhì)疏松為衰竭骨折的常見病因，本研究15例均有骨質(zhì)疏松癥，可因各種關(guān)節(jié)炎、腫瘤放療后、內(nèi)分泌、代謝性或先天性疾病等導(dǎo)致骨礦物質(zhì)缺失。骶骨衰竭骨折患者并無明確外傷史，臨床上常被誤診為轉(zhuǎn)移瘤、感染或椎間盤病變，導(dǎo)致延誤或過度治療。

3.2 影像學(xué)檢查方法及表現(xiàn) 正確選擇影像學(xué)檢查手段，不僅有利于早期診斷、早期治療，還可避免不必要的檢查及過度治療，減輕患者負(fù)擔(dān)。X線檢查雖價(jià)格便宜，但因腸管重疊，難以有陽性發(fā)現(xiàn)，本組行X線檢查10例中僅2例表現(xiàn)為線狀硬化影，其走行與骨小梁相垂直，骨盆諸骨普遍性骨質(zhì)密度減低；發(fā)生于恥骨、坐骨支者，X線檢查易于顯示。MSCT具有很高的密度分辨力，可清晰顯示骶骨處波浪狀骨折線影，大部分周圍骨質(zhì)增生、硬化，與文獻(xiàn)［3］報(bào)道一致，少部分患者骨折線周圍硬化不明顯，與骨折處于早期階段有關(guān)，MSCT對(duì)周圍軟組織腫脹及骨盆骨質(zhì)疏松也可很好顯示，且顯示率明顯高于X線平片，MSCT還能夠鑒別衰竭骨折或轉(zhuǎn)移瘤。MRI檢查能在早期顯示骨折線及骨髓水腫情況，骨折處T1WI、T2WI均呈低信號(hào)、周圍骨質(zhì)水腫T1WI呈低信號(hào)、T2WI呈高信號(hào)改變，周圍肌肉水腫范圍清晰可見，但其價(jià)格較昂貴、對(duì)骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)硬化顯示方面不及CT，一般不推薦作為首選檢查方法。ECT敏感性高，一般衰竭骨折發(fā)生3 d即可顯示陽性，被認(rèn)為是評(píng)價(jià)衰竭骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”［4］，表現(xiàn)為雙側(cè)骶骨耳狀面對(duì)稱性放射性核素異常濃聚，但特異性較低，需結(jié)合其他影像學(xué)檢查才能確診。

3.3 鑒別診斷 骶骨衰竭骨折需與以下疾病進(jìn)行鑒別：①骨轉(zhuǎn)移瘤，本組2例盆腔腫瘤治療后發(fā)病，骶骨病變區(qū)可見“蛇形”骨折線影，周圍伴骨質(zhì)增生硬化，影像學(xué)隨訪，病變范圍未見增大，而骨轉(zhuǎn)移瘤病灶范圍進(jìn)行性擴(kuò)大，病灶邊緣模糊，病灶周圍硬化罕見。②外傷性骨折，有明確的外傷史，折端常見分離、錯(cuò)位，骨折線銳利，與衰竭骨折線周圍骨質(zhì)硬化不同，易鑒別。③骶骨原發(fā)腫瘤，骶骨良性腫瘤（如骨樣骨瘤）、惡性骨腫瘤（如骨肉瘤、骨巨細(xì)胞瘤等）很少對(duì)稱性發(fā)病，也很少見到波浪狀樣骨折線，隨訪復(fù)查也是診斷與鑒別診斷的重要手段，衰竭骨折可逐漸愈合，而惡性腫瘤則會(huì)出現(xiàn)骨折破壞范圍的增大及軟組織腫塊的形成。

綜上所述，當(dāng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)骶骨異常情況時(shí)，特別是有骨盆腫瘤病史患者，需考慮衰竭骨折的可能，需至少2種檢查相互印證，避免誤診、過度治療。

圖1 女，85歲，右髖關(guān)節(jié)無明顯誘因疼痛2個(gè)月。骨盆X線片示雙側(cè)骶骨翼似見波浪狀透亮線影，周圍見硬化邊，左側(cè)恥骨聯(lián)合處亦可見骨折圖2 女，70歲，銀屑病性關(guān)節(jié)炎。MSCT示雙側(cè)骶骨翼骨折，骨折線平行于關(guān)節(jié)面，骨折線周圍骨質(zhì)增生硬化表現(xiàn)圖3 女，88歲，骨質(zhì)疏松癥。MSCT示雙側(cè)骶骨翼及右側(cè)髂骨翼衰竭骨折，骨盆諸骨彌漫性骨質(zhì)疏松表現(xiàn)圖4 男，76歲，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，重度骨質(zhì)疏松，無明顯外傷史 圖4a，圖4b分別為T1WI和T2WI抑脂序列圖像，顯示左側(cè)恥骨聯(lián)合處骨折，T1WI呈低信號(hào)，T2WI抑脂序列呈高信號(hào)，左側(cè)閉孔外肌及臀小肌腫脹，雙側(cè)臀部皮下筋膜水腫表現(xiàn)