張霄艷，張曉娜，楊詩雨

2015年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號），意見中明確提出到2020年，要全面提升分級診療能力，逐步健全保障機制，建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。其中家庭醫(yī)生簽約制度是分級診療建設(shè)和完善的重要保障機制。2016年，國醫(yī)改在《關(guān)于印發(fā)推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導意見的通知》（國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號）中指出要在全國200個公立醫(yī)院綜合改革試點城市探索開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。2017年，十九大報告中明確強調(diào)要加強全科醫(yī)生隊伍建設(shè)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作為推進分級診療制度貫徹實施的重要環(huán)節(jié)，對醫(yī)療資源的合理配置以及實現(xiàn)衛(wèi)生資源的供給側(cè)改革有著重要意義。近年來，家庭醫(yī)生領(lǐng)域的研究越來越受到衛(wèi)生事業(yè)管理等相關(guān)學科的重視，以家庭醫(yī)生為主題的文獻呈快速增長趨勢。為了解該領(lǐng)域研究的熱點和未來發(fā)展的趨勢，本研究采用Citespace 5.2.R2軟件對2011—2018年我國家庭醫(yī)生主題研究文獻進行梳理。

1 資料與方法

1.1 資料收集 本研究對中國知網(wǎng)及萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺導出的相關(guān)文獻進行篩選，剔除不相關(guān)的文獻后，應(yīng)用Citespace 5.2.R2軟件對最終入選的867篇文獻進行梳理，分析2011—2018年我國家庭醫(yī)生領(lǐng)域的研究熱點及發(fā)展前沿。1.2 方法 2018-06-03，以“家庭醫(yī)生”“全科醫(yī)生”“社區(qū)醫(yī)生”“全科醫(yī)師”為檢索關(guān)鍵詞，對2011—2018年在中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺中發(fā)表的文獻進行檢索，文獻來源選擇“SCI來源期刊”“核心期刊”“CSSCI”“CSCD”。文獻納入標準為家庭醫(yī)生主題相關(guān)的研究，剔除與家庭醫(yī)生主題研究領(lǐng)域明顯不相關(guān)、報紙發(fā)表以及重復發(fā)表的文獻。

本研究價值：

本文利用Citespace 5.2.R2軟件對家庭醫(yī)生主題研究相關(guān)的文獻進行了梳理分析，用不同指標探測了當前家庭醫(yī)生主題研究的熱點及發(fā)展趨勢，為促進我國學者準確分析并把握該領(lǐng)域的研究熱點和發(fā)展態(tài)勢提供參考。本研究不足之處在于為提高研究的質(zhì)量，文獻來源選擇了“SCI來源期刊”“核心期刊”“CSSCI”“CSCD”，并未將普通期刊納入在內(nèi)，這可能對研究的結(jié)果有一定影響。

1.3 方法 本文應(yīng)用Citespace 5.2.R2軟件的可視化分析功能分析研究機構(gòu)發(fā)文（發(fā)文數(shù)量、地理位置）、關(guān)鍵詞共現(xiàn)、研究趨勢、突現(xiàn)詞、聚類圖譜。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初步檢索到2565篇文獻。剔除不合格文獻后，最終納入867篇文獻進行分析。文獻篩選流程見圖1。

2.2 研究機構(gòu)發(fā)文分析 以第一作者所屬單位作為研究機構(gòu)，參與家庭醫(yī)生主題研究的研究機構(gòu)共87所。

2.2.1 不同研究機構(gòu)的發(fā)文數(shù)量 發(fā)文數(shù)量排名前十的研究機構(gòu)見表1，其中復旦大學發(fā)文數(shù)量最多，發(fā)文數(shù)量為44篇，北京大學和首都醫(yī)科大學發(fā)文數(shù)量為17篇，重慶醫(yī)科大學發(fā)文數(shù)量為16篇，上海市浦東衛(wèi)生發(fā)展研究院發(fā)文數(shù)量為13篇，上海交通大學發(fā)文數(shù)量為12篇，上海市預(yù)防醫(yī)學研究院、上海浦東新區(qū)濰坊社衛(wèi)生服務(wù)中心、海南師范大學發(fā)文數(shù)量均為10篇，廣州醫(yī)科大學發(fā)文數(shù)量為9篇。其余77所研究機構(gòu)的發(fā)文數(shù)量在9篇以下。

2.2.2 研究機構(gòu)地理位置 發(fā)文數(shù)量排名前十的研究機構(gòu)如復旦大學、重慶醫(yī)科大學、上海市浦東衛(wèi)生發(fā)展研究院、上海交通大學、上海市預(yù)防醫(yī)學研究院、上海浦東新區(qū)濰坊社衛(wèi)生服務(wù)中心、海南師范大學、廣州醫(yī)科大學位于我國南方地區(qū)。

表1 發(fā)文數(shù)量排名前十的研究機構(gòu)（n=867）Table 1 The top ten research institutions in the number of publications

2.3 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析 家庭醫(yī)生主題研究領(lǐng)域的關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析圖譜見圖2，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生、全科醫(yī)學、全科醫(yī)生、健康管理、分級診療等關(guān)鍵詞字號較大，代表該關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻率較高，關(guān)注度較高。

在家庭醫(yī)生研究領(lǐng)域，關(guān)鍵詞頻次在30次以上的有全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生、全科醫(yī)學、分級診療、全科醫(yī)生、健康管理等，詳見表2。

表2 家庭醫(yī)生主題研究領(lǐng)域的高頻關(guān)鍵詞表Table 2 High frequency keywords in research filed of family doctors

2.4 研究趨勢分析 通過Citespace 5.2.R2軟件進行可視化分析，得到家庭醫(yī)生主題研究趨勢圖譜。2011—2014年，出現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生式服務(wù)、全科醫(yī)學、家庭醫(yī)生制度、健康管理、簽約服務(wù)等宏觀詞匯。2015—2018年，出現(xiàn)了糖尿病、分級診療、影響因素分析、家庭醫(yī)生簽約模式、培訓等詞匯，詳見圖3。

2.5 突現(xiàn)詞分析 通過Citespace 5.2.R2軟件進行可視化分析，得到2011—2018年各時間階段的突現(xiàn)詞，2011—2012年“社區(qū)衛(wèi)生”突現(xiàn)，2012—2014年“全科醫(yī)學”突現(xiàn)，2012—2013年“家庭醫(yī)生”突現(xiàn)，2012—2014年“健康管理”突現(xiàn)，2015—2016年“影響因素”突現(xiàn)，詳見表3。

表3 家庭醫(yī)生主題研究領(lǐng)域的突現(xiàn)詞表Table 3 Burst terms in research filed of family doctors

2.6 聚類圖譜分析 通過Citespace軟件進行可視化分析，得到家庭醫(yī)生領(lǐng)域研究的聚類圖譜，詳見圖4。出現(xiàn)7個聚類，分別是全科醫(yī)生、健康管理、政策建議、家庭醫(yī)生式服務(wù)、家庭醫(yī)生服務(wù)、培訓、滿意度。本研究從7個聚類中抽取部分標簽詞，詳見表4。

2.7 家庭醫(yī)生領(lǐng)域的研究熱點及發(fā)展趨勢

（1）健康管理。家庭醫(yī)生作為居民健康的“守門人”，肩負著維護居民健康、促進健康工作、提高社區(qū)健康水平等責任，因此家庭醫(yī)生開展健康管理的工作形式和內(nèi)容均成為該領(lǐng)域的熱點話題［1-3］。該研究熱點的相關(guān)標簽詞有慢性病管理、疾病預(yù)防、糖尿病管理等。據(jù)此預(yù)測，下一階段家庭醫(yī)生主題研究的發(fā)展趨勢是慢性病、糖尿病患者等重點人群的疾病預(yù)防和健康管理等。

（2）全科醫(yī)學教育。由于我國基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)起步較晚，其服務(wù)能力無論在硬件設(shè)施還是在人力資源等方面，均無法擔負起“健康守門人”的職責［4］。首先，家庭醫(yī)生的數(shù)量雖然在近幾年來大量增長，但卻無法滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療需求。其次家庭醫(yī)生團隊無論是知識結(jié)構(gòu)還是技術(shù)水平均沒有辦法適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展和衛(wèi)生改革的需要［5-6］。因此，推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)改革，提高家庭醫(yī)生的數(shù)量和質(zhì)量，加強對家庭醫(yī)生的全科教育成了社會關(guān)注的熱點。該熱點相關(guān)的標簽詞有全科醫(yī)學、學科建設(shè)等，據(jù)此預(yù)測家庭醫(yī)生領(lǐng)域研究發(fā)展趨勢是教育、規(guī)范化培訓、人才培養(yǎng)［7］。

圖3 家庭醫(yī)生主題研究領(lǐng)域的研究趨勢圖Figure 3 Research trends in research field of family doctors

圖4 家庭醫(yī)生主題研究領(lǐng)域的聚類圖譜Figure 4 Clustering map in research filed of family doctors

表4 家庭醫(yī)生主題研究領(lǐng)域的聚類名稱及部分標簽詞表Table 4 Clustering name and partial label words in research filed of family doctors

（3）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是以人為中心，通過契約服務(wù)的形式向居民提供包括預(yù)防、醫(yī)療、康復、保健、健康管理、計劃生育等在內(nèi)的一體化醫(yī)療服務(wù)。通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，推進建立“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復回社區(qū)”的有序就醫(yī)格局，將常見病、多發(fā)病、慢性病的診治留在基層，減少就醫(yī)的盲目性，優(yōu)化資源的合理分配［8］。隨著醫(yī)療費用的快速增長，慢性病高發(fā)和人口老齡化等帶來的諸多挑戰(zhàn)，推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，提高家庭醫(yī)生簽約率，創(chuàng)新家庭醫(yī)生簽約形式已成為眾學者們研究的熱點。該熱點主題相關(guān)的標簽詞有家庭醫(yī)生簽約、服務(wù)形式等，據(jù)此預(yù)測家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式、服務(wù)形式、服務(wù)內(nèi)容是研究發(fā)展的趨勢。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，在研究機構(gòu)的發(fā)文數(shù)量方面，復旦大學、北京大學和首都醫(yī)科大學、重慶醫(yī)科大學、上海市浦東衛(wèi)生發(fā)展研究院、上海交通大學、上海市預(yù)防醫(yī)學研究院、上海浦東新區(qū)濰坊社衛(wèi)生服務(wù)中心、海南師范大學、廣州醫(yī)科大學發(fā)文數(shù)量排名前十，說明這些研究機構(gòu)的科研能力較強，研究成果也很豐碩。在地理位置方面，發(fā)文數(shù)量排名前十的機構(gòu)中多數(shù)位于我國南方地區(qū)，說明南方地區(qū)的研究機構(gòu)對家庭醫(yī)生主題研究領(lǐng)域的關(guān)注度很高。在關(guān)鍵詞共現(xiàn)方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生、全科醫(yī)學、分級診療、全科醫(yī)生、健康管理出現(xiàn)頻率很高，說明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)情況、家庭醫(yī)生簽約制度作為分級診療的重要環(huán)節(jié)和家庭醫(yī)生在健康管理方面發(fā)揮的作用受到了較高關(guān)注。在研究趨勢方面，2011—2014年出現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生式服務(wù)、全科醫(yī)學、家庭醫(yī)生制度等宏觀詞匯。2015—2018年出現(xiàn)了糖尿病、分級診療、影響因素分析、家庭醫(yī)生簽約模式、培訓等偏向于微觀的詞匯，說明我國家庭醫(yī)生主題研究由宏觀轉(zhuǎn)向微觀，研究由淺入深。從突現(xiàn)詞方面來看，2011—2018年的突現(xiàn)詞有社區(qū)衛(wèi)生、全科醫(yī)學、家庭醫(yī)生、健康管理、影響因素，其中很多關(guān)鍵詞的突現(xiàn)可能與國家在這一階段內(nèi)的政策有關(guān)。2012年，《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》（國發(fā)〔2012〕57號）明確提出要繼續(xù)加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能力建設(shè)。2013年，黨的十八屆三中全會通過《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》提出要完善合理分級診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生與居民簽約服務(wù)關(guān)系。2015年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號），我國所有公立醫(yī)院改革試點城市和綜合醫(yī)改試點省份均展開了分級診療試點。2016年，國家發(fā)布了《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導意見》（國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號）等，推進了分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開展。在聚類圖譜分析方面，圖譜中出現(xiàn)的7個聚類分別是全科醫(yī)生、健康管理、政策建議、家庭醫(yī)生式服務(wù)、家庭醫(yī)生服務(wù)、培訓、滿意度，結(jié)合表4從聚類中抽取的標簽詞來看，家庭醫(yī)生式服務(wù)、健康管理、培訓是目前家庭醫(yī)生簽約制度實施過程中社會關(guān)注的熱點問題。

本研究結(jié)合各項指標分析的結(jié)果，探測出家庭醫(yī)生領(lǐng)域研究集中于3個研究熱點及發(fā)展趨勢，即健康管理、全科醫(yī)學教育、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

健康管理是一種通過對個體或群體的健康狀況及影響健康的危險因素進行評估、預(yù)防與跟蹤的醫(yī)療服務(wù)［9］。通過系統(tǒng)梳理文獻發(fā)現(xiàn)學者們十分關(guān)注健康管理工作開展過程中所面臨的瓶頸。例如吳慧芳等［10］認為健康宣教難以發(fā)動、社區(qū)居民的回應(yīng)率不高是目前家庭醫(yī)生制度服務(wù)持續(xù)推行所面臨的重要問題；王凌云等［11］認為健康管理工作開展的難點在于醫(yī)護人員尚未轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，這影響了社區(qū)全科醫(yī)生團隊在預(yù)防、保健等方面角色的體現(xiàn)和功能的發(fā)揮；陳憲澤等［12］指出家庭醫(yī)生因其健康管理水平有限，又因為提供的簽約服務(wù)與居民的實際需求有一定差距，導致居民產(chǎn)生抵觸情緒，使得健康管理工作的開展遇到較大的困難。筆者認為健康管理工作的開展除了在宣傳、服務(wù)理念及健康管理水平上存在缺陷外，在管理對象、配套措施上也存在不足。在管理對象上，健康管理對象的范圍較窄，目前管理的對象局限于老年人、孕產(chǎn)婦等特殊群體，忽視了中、青年人群。在分工協(xié)作上，家庭醫(yī)生團隊內(nèi)部分工不明確，職責不清晰，從而容易影響整個團隊的協(xié)作和健康管理工作的開展。在配套設(shè)施上，健康管理信息平臺的建設(shè)還不完善，工作的開展缺乏相應(yīng)的質(zhì)量管理制度等［7，10］。據(jù)此，建議家庭醫(yī)生創(chuàng)新家庭醫(yī)生宣教的形式，積極開展多種形式的健康知識宣傳、教育活動，營造濃厚的社區(qū)健康管理的氛圍，提高居民的知曉率。關(guān)注對家庭醫(yī)生團隊健康管理能力的培養(yǎng)，通過健康管理培訓和實踐帶教等方式，轉(zhuǎn)變服務(wù)理念和提高家庭醫(yī)生團隊健康管理能力。在健康管理內(nèi)容上，應(yīng)向初級保健的各個領(lǐng)域延伸［4，6，11］。在管理對象范圍上，也要從當前的老年人、慢性病患者等重點人群向年輕人群、健康人群拓展。要建立規(guī)范的組織管理體系，完善職責分工機制和溝通協(xié)作機制，明確和規(guī)范家庭醫(yī)生團隊內(nèi)部的職責分工和健康管理行為。統(tǒng)一健康管理信息化平臺，實現(xiàn)社區(qū)、醫(yī)院信息檔案的共享，為健康管理的開展提供信息化支撐等［3］。

全科醫(yī)學教育是學者們探索如何加強人才隊伍建設(shè)的重要關(guān)注點。劉露等［13］認為應(yīng)加強全科醫(yī)學學科建設(shè)。政府應(yīng)在全國高校內(nèi)設(shè)置全科醫(yī)學專業(yè)并制定相關(guān)的保障和激勵措施，明確醫(yī)學生的就業(yè)及職業(yè)發(fā)展前景。陳曉云［14］認為應(yīng)普及全科醫(yī)學基礎(chǔ)教育，細化畢業(yè)后全科醫(yī)學教育，落實繼續(xù)醫(yī)學教育。祝麗玲等［15］指出應(yīng)開展以社區(qū)為基礎(chǔ)的教學進而提高醫(yī)學生臨床技能水平，改善醫(yī)患之間的關(guān)系。筆者認為學者們提出的建議雖然切實有效，但不可忽視全科醫(yī)學教育的生源問題。筆者認為政府通過取消基層醫(yī)務(wù)人員工資總額上的限制，探索多勞多得的家庭醫(yī)生的收入分配制度。完善績效考核制度，建立以居民滿意度、服務(wù)質(zhì)量、簽約數(shù)量等為指標的績效考核指標體系。擴寬全科醫(yī)學的職業(yè)發(fā)展前景，給予家庭醫(yī)生更多的培訓機會，將家庭醫(yī)生與臨床醫(yī)生的晉升機制分開，根據(jù)家庭醫(yī)生職業(yè)的特殊性建立適合家庭醫(yī)生的職稱評審制度。提高家庭醫(yī)生的社會地位，加大社會對全科醫(yī)學的關(guān)注度等，才能吸引更多的學生選擇全科醫(yī)學學科及相關(guān)專業(yè)，愿意加入到家庭醫(yī)生隊伍中來。

學者們對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的研究集中于家庭醫(yī)生簽約制度的簽約模式、簽約服務(wù)效果以及家庭醫(yī)生激勵機制等方面。比如：袁莎莎等［16］從服務(wù)對象、服務(wù)范圍、服務(wù)形式及服務(wù)內(nèi)容等方面對北京、上海等典型地區(qū)的家庭醫(yī)生簽約模式進行了分析，提出要不斷豐富、規(guī)范服務(wù)包內(nèi)容，促進預(yù)約服務(wù)和轉(zhuǎn)診服務(wù)發(fā)展等建議。劉姍姍等［17］指出，家庭醫(yī)生能夠為居民提供有效的醫(yī)療服務(wù)，并且醫(yī)療費用較低，通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)改變了居民的就診行為，提高了居民就診率。然而在研究家庭醫(yī)生激勵機制的建立方面，很多研究對家庭醫(yī)生工作的激勵現(xiàn)狀進行描述性分析，如趙芳等［18］指出，收入水平、社會地位和職業(yè)發(fā)展是影響醫(yī)學生和全科醫(yī)生進入或留在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)工作的最主要因素。但忽略了家庭醫(yī)生激勵機制的建立不僅涉及家庭醫(yī)生個體激勵偏好、單位的用工屬性、社會薪酬水平等，更關(guān)乎醫(yī)保支付、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)價格制定、事業(yè)單位薪酬制度改革等多部門的聯(lián)動等。因此建議在建立家庭醫(yī)生激勵機制時不僅要結(jié)合家庭醫(yī)生工作的影響因素、個體激勵偏好的特點和整個社會的薪酬水平等，還要考慮到醫(yī)保支付價格、簽約服務(wù)價格以及多部門的聯(lián)動情況等。