張小倩，李娜，高紅玉，端木羊羊，何勇，何麗，程曉光*，章秋*

雙能X線吸收檢測(cè)法（DXA）是目前應(yīng)用最廣泛的診斷骨質(zhì)疏松癥的方法［1-2］，DXA診斷骨質(zhì)疏松癥根據(jù)的是T值［3］，而T值是根據(jù)受檢者的骨密度（BMD）與正常青年人群的BMD均值和標(biāo)準(zhǔn)差計(jì)算獲得的，所以基于DXA的T值取決于選用的參考數(shù)據(jù)庫(kù)，這將直接影響骨質(zhì)疏松癥的診斷結(jié)果［2］。目前國(guó)際臨床骨密度學(xué)會(huì)（ISCD）和中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)的指南均推薦DXA使用腰椎、股骨頸、全髖以及前臂1/3部位為感興趣區(qū)（ROI）進(jìn)行測(cè)量［1，4］。DXA腰椎部位原來(lái)的ROI是L2～4［5］，但 ISCD在2003年建議改用 L1～4［6］。已有研究證實(shí)在女性患者L1～4的BMD及T值均低于同年齡組L2～4［7］。臨床醫(yī)生對(duì)-2.5 SD的標(biāo)準(zhǔn)比較熟悉［8］，但對(duì)DXA各ROI T值的一致性或差異及其臨床意義了解不多。在臨床閱讀DXA結(jié)果時(shí)，常會(huì)發(fā)現(xiàn)DXA各部位的T值不一致。為了研究DXA不同部位T值差異出現(xiàn)的原因和這種差異是否普遍存在，對(duì)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院體檢人群的DXA檢測(cè)的T值進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 資料采集 收集2010—2017年在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院體檢中心接受常規(guī)體檢且行DXA檢測(cè)BMD的7611例受檢者的資料。

本研究?jī)r(jià)值與局限性：

（1）本研究分析了骨密度檢查不同部位T值的差異，并對(duì)其臨床意義進(jìn)行探討，為臨床上選用合適部位T值進(jìn)行骨質(zhì)疏松的判斷提供了一定依據(jù)；且男性、女性呈現(xiàn)不同的特點(diǎn)，需根據(jù)性別選用合適的指標(biāo)進(jìn)行骨質(zhì)疏松判斷。

（2）本研究數(shù)據(jù)來(lái)自一個(gè)體檢中心的體檢人群，雖然體檢人群不能代表隨機(jī)人口抽樣，但隨著體檢的普及，目前的體檢人群有一定的代表性。本研究只納入了一個(gè)中心的數(shù)據(jù)，沒(méi)有考慮地區(qū)之間的差異。

1.2 檢查方法 DXA采用GE Lunar生產(chǎn)的雙能X線骨密度儀。雙能X線骨密度儀每天自檢質(zhì)控掃描，歐洲脊柱體模（ESP）重復(fù)掃描10次，重復(fù)性為0.63%，操作者為經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的技師。常規(guī)掃描部位為腰椎和左髖部，按廠家要求規(guī)范掃描和分析，保存結(jié)果。DXA結(jié)果直接從雙能X線骨密度儀數(shù)據(jù)庫(kù)導(dǎo)出，并轉(zhuǎn)換為Excel格式數(shù)據(jù)。

經(jīng)過(guò)去重、刪除極端值和數(shù)據(jù)不完整者，本研究最終納入6 945例受檢者的效數(shù)據(jù)。

1.3 研究方法 相關(guān)研究表明我國(guó)女性絕經(jīng)年齡大多在50歲左右［9］，本研究將年齡≥50歲的受檢者按照不同性別計(jì)算T值。T值=（實(shí)測(cè)BMD-同種族同性別正常青年人峰值BMD）/同種族同性別正常青年人峰值BMD標(biāo)準(zhǔn)差［1］（本研究中以該人群所測(cè)峰值BMD進(jìn)行計(jì)算）。

骨質(zhì)疏松癥的診斷參照WHO推薦指標(biāo)，基于DXA結(jié)果：（1）T值≥-1.0為正常；（2）-2.5＜T值＜-1.0為低骨量；（3）T值≤-2.5為骨質(zhì)疏松癥；（4）T值≤-2.5+脆性骨折為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥［1］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，同一年齡段不同部位多組數(shù)據(jù)差異分析采用雙因素方差分析，同一部位不同年齡段多組數(shù)據(jù)差異分析采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受檢者一般資料 6 945例受檢者中男3 471例，年齡（50.4±12.0）歲，身高（171.5±5.8）cm，體質(zhì)量（73.0±10.2）kg；女3 474例，年齡（53.7±12.0）歲，身高（159.7±5.7）cm，體質(zhì)量（59.1±8.5） kg。

2.2 BMD比較 本研究以10歲為一年齡段，將80歲以上人群合并為一組。分別計(jì)算各年齡組不同部位DXA的BMD均值，將BMD均值最高年齡段作為峰值BMD年齡段［10］，男性各部位峰值BMD出現(xiàn)在20～年齡段，女性各部位峰值BMD出現(xiàn)在30～年齡段。男性峰值BMD年齡段不同部位BMD比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F1=113.180，P1＜0.001；F2=11.335，P2＜0.001），男性L1～4BMD與L2～4BMD比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），L1～4、L2～4BMD與股骨頸、全髖BMD比較，股骨頸BMD與全髖BMD比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。女性峰值BMD年齡段不同部位BMD比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F1=965.152，P1＜0.001；F2=12.882，P2＜0.001）；女性 L1～4BMD 與 L2～4BMD 比較，L1～4、L2～4BMD與股骨頸、全髖BMD比較，股骨頸BMD與全髖BMD比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1～2）。

表1 男性不同年齡段各部位骨密度（±s）Table 1 The age distribution of BMD in different parts of body in male population

表1 男性不同年齡段各部位骨密度（±s）Table 1 The age distribution of BMD in different parts of body in male population

注：與 L1～4比較，aP＜0.05；與 L2～4比較，bP＜0.05；與股骨頸比較，cP＜0.05

年齡（歲） 例數(shù) L1～4 L2～4 股骨頸 全髖20～ 120 1.134±0.137 1.163±0.141 1.017±0.144 ab1.034±0.142 abc 30～ 449 1.121±0.130 1.148±0.135 0.961±0.128 1.001±0.132 40～ 1 279 1.129±0.149 1.159±0.155 0.941±0.125 0.997±0.126 50～ 950 1.119±0.158 1.152±0.164 0.917±0.120 0.988±0.127 60～ 413 1.095±0.180 1.129±0.188 0.883±0.135 0.963±0.137 70～ 195 1.134±0.200 1.171±0.209 0.842±0.134 0.936±0.145 80～ 65 1.115±0.202 1.154±0.206 0.802±0.142 0.883±0.149

表2 女性不同年齡段各部位骨密度（±s）Table 2 The age distribution of BMD in different parts of body in female population

表2 女性不同年齡段各部位骨密度（±s）Table 2 The age distribution of BMD in different parts of body in female population

注：與 L1～4比較，aP＜0.05；與 L2～4比較，bP＜0.05；與股骨頸比較，cP＜0.05

年齡（歲） 例數(shù) L1～4 L2～4 股骨頸 全髖20～ 90 1.137±0.134 1.156±0.137 0.904±0.107 0.932±0.109 30～ 271 1.171±0.143 1.196±0.148a 0.948±0.119ab 0.986±0.121abc 40～ 995 1.145±0.148 1.171±0.154 0.925±0.124 0.978±0.126 50～ 1 126 1.037±0.161 1.065±0.168 0.855±0.120 0.917±0.128 60～ 647 0.909±0.152 0.935±0.161 0.771±0.112 0.833±0.119 70～ 277 0.886±0.157 0.911±0.167 0.698±0.099 0.767±0.118 80～ 67 0.863±0.153 0.887±0.166 0.646±0.128 0.708±0.129

2.3 50歲以上人群T值差異 50歲以上男性，不同年齡組各部位T值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。各年齡組內(nèi)L1～4、L2～4T值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；各年齡組內(nèi)股骨頸、全髖T值低于L1～4、L2～4T值，全髖T值高于股骨頸T值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。60～年齡組股骨頸T值低于50～年齡組，70～年齡組內(nèi)股骨頸T值低于60～、50～年齡組，70～年齡組全髖部位T值低于50～年齡組，80～年齡組股骨頸、全髖部位T值低于70～、60～和50～年齡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表3）。

表3 50歲以上各年齡組男性各部位T值比較（±s）Table 3 Difference of T scores in men over 50 years

表3 50歲以上各年齡組男性各部位T值比較（±s）Table 3 Difference of T scores in men over 50 years

注：與L1～4比較，aP＜0.05；與L2～4比較，bP＜0.05；與股骨頸比較，cP＜0.05；與 50～ 比較，dP＜0.05；與 60～ 比較，eP＜0.05；與 70～ 比較，fP＜0.05

（歲） 例數(shù) T值 F1值 P1值 F2值 P2值L1～4 L2～4 股骨頸 全髖年齡組50～ 950 -0.108±1.154 -0.077±1.165 -0.698±0.831ab -0.325±0.897abc 267.764 ＜0.010 11.428 ＜0.010 60～ 413 -0.283±1.316 -0.238±1.332 -0.930±0.936abd -0.502±0.968abc 118.114 ＜0.010 12.228 ＜0.010 70～ 195 -0.002±1.460 0.058±1.482 -1.216±0.927abde -0.692±1.018abcd 174.994 ＜0.010 12.172 ＜0.010 80～ 65 -0.139±1.474 0.060±1.463 -1.493±0.988abdef -1.064±1.051abcdef 68.824 ＜0.010 10.684 ＜0.010 F值 2.800 2.784 33.664 19.706 P 值 0.039 0.040 ＜0.010 ＜0.010

50歲以上女性，不同年齡組各部位T值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。各年齡組內(nèi)L1～4T值均低于L2～4T值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；50～年齡組和 60～ 年齡組 L1～4、L2～4T 值低于股骨頸、全髖部位T值，70～年齡組內(nèi)股骨頸T值和80～年齡組內(nèi)股骨頸、全髖部位T值均低于L1～4、L2～4T值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。除80～年齡組，50～、60～、70～年齡組內(nèi)股骨頸T值低于全髖部位T值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。不同年齡組間 L1～4、L2～4T 值比較，60～、70～年齡組低于50～年齡組，80～年齡組低于60～和50～年齡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同年齡組間股骨頸及全髖部位T值比較，60～年齡組低于50～年齡組，70～年齡組低于60～、50～年齡組，80～年齡組低于70～、60～、50～年齡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表 4）。

表4 50歲以上各年齡組女性各部位T值比較（±s）Table 4 Difference of T scores in women over 50 years

表4 50歲以上各年齡組女性各部位T值比較（±s）Table 4 Difference of T scores in women over 50 years

注：與L1～4比較，aP＜0.05；與L2～4比較，bP＜0.05；與股骨頸比較，cP＜0.05；與 50～ 比較，dP＜0.05；與 60～ 比較，eP＜0.05；與 70～ 比較，fP＜0.05

年齡組（歲） 例數(shù) T值 F1值 P1值 F2值 P2值L1～4 L2～4 股骨頸 全髖50～ 1126 -0.940±1.129 -0.886±1.138a -0.785±1.012ab -0.572±1.055abc 119.421 ＜0.010 12.964 ＜0.010 60～ 647 -1.835±1.016d -1.761±1.086ad -1.490±0.941abd -1.268±0.982abcd 148.613 ＜0.010 11.091 ＜0.010 70～ 278 -1.994±1.101d -1.926±1.128ad -2.099±0.828abde -1.812±0.978bcde 12.422 ＜0.010 9.785 ＜0.010 80～ 67 -2.153±1.068de -2.087±1.123ade -2.537±1.077abdef -2.295±1.068abdef 6.774 ＜0.010 8.970 ＜0.010 F值 136.153 127.140 209.123 174.305 P 值 ＜0.010 ＜0.010 ＜0.010 ＜0.010

3 討論

DXA檢查的T值是骨質(zhì)疏松癥的診斷依據(jù)［1］，在骨質(zhì)疏松性骨折中椎體骨折及髖部骨折意義重大，故在臨床實(shí)踐中常選擇腰椎和髖部這兩個(gè)部位進(jìn)行骨質(zhì)疏松評(píng)價(jià)。DXA檢測(cè)中，腰椎部位L1～4和L2～4在臨床上均有使用，髖部包括股骨頸、全髖等部位，因此選擇合適的ROI對(duì)腰椎及髖部骨質(zhì)疏松情況進(jìn)行判斷尤為重要。本研究探討了50歲以上人群各部位T值的差異。

3.1 T值隨年齡變化趨勢(shì) 本研究顯示，50歲以上男性股骨頸T值70～、80～年齡組低于50～、60～年齡組，而L1～4和L2～4在60歲后T值下降不明顯，反而有所增加，與劉信等［10］研究結(jié)果相似，這可能與老年男性患者腰椎骨質(zhì)增生等退行性變、椎體小關(guān)節(jié)硬化發(fā)生率增加有關(guān)［11］。因此，對(duì)于男性來(lái)言，由于腰椎常出現(xiàn)增生，BMD較高，沒(méi)有股骨近端準(zhǔn)確，所以對(duì)于60歲以上男性使用股骨頸、全髖T值進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥的診斷較為準(zhǔn)確。50歲以上女性腰椎部位T值80～年齡組低于50～、60～年齡組，髖部T值80～年齡組低于其他年齡組。女性骨質(zhì)疏松癥多為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松［12-13］，而絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松多發(fā)生在絕經(jīng)后5～10年內(nèi)［14］，故在50～60歲年齡組T值呈顯著下降趨勢(shì)。有研究納入了4 903例女性受檢者，發(fā)現(xiàn)了相似的變化趨勢(shì)［7］。

3.2 L1～4和L2～4椎體T值的差異 本研究結(jié)果顯示，50歲以上不同年齡組男性L1～4T值與L2～4T值間無(wú)明顯差異，50歲以上女性各年齡組內(nèi)L1～4T值均低于L2～4T值，與相關(guān)研究結(jié)果相似［7］，這可能與L2～4易受腹主動(dòng)脈鈣化及腰椎退行性變有關(guān)，而在男性中未發(fā)現(xiàn)相同差異，考慮與骨質(zhì)構(gòu)成、代謝的性別差異有關(guān)，需進(jìn)一步研究以明確。

3.3 股骨頸和全髖T值的差異 50歲以上男性和女性，女性除80～年齡組，其余各組股骨頸T值明顯低于全髖T值，這可能是因?yàn)楣晒穷i與全髖兩個(gè)ROI其松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨組成不同［15］，致使股骨頸T值隨年齡下降速度較全髖T值快。

3.4 腰椎與髖部T值的差異 關(guān)于腰椎與髖部的T值差異，本研究50歲以上男性中各年齡組內(nèi)髖部T值均明顯低于腰椎部位T值，國(guó)內(nèi)外研究也有類似發(fā)現(xiàn)［11，16］，可能與以下原因有關(guān)：（1）隨著年齡增加，男性各部位骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不同，腰椎部位骨量丟失速度快于髖部，已有文獻(xiàn)證實(shí)這一觀點(diǎn)［17］；（2）因腰椎退行性變，骨質(zhì)增生、硬化等影響腰椎部位T值檢測(cè)結(jié)果［12］。50歲以上女性中，在50～、60～年齡組，腰椎T值明顯低于髖部T值，這與男性結(jié)果不同，可能與男女性骨質(zhì)疏松癥機(jī)制不同造成腰椎及髖部骨量丟失速度不同有關(guān)。女性絕經(jīng)后由于內(nèi)源性雌激素分泌減少［18-19］，一方面導(dǎo)致破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)增加骨轉(zhuǎn)換，另一方面抑制甲狀旁腺激素分泌，影響腸道對(duì)鈣的吸收使骨生成原料不足；而男性除增齡致骨重建失衡外，雌激素水平隨年齡增長(zhǎng)保持不變，但因性激素結(jié)合蛋白水平的增加，引起雌激素生物利用度下降進(jìn)而導(dǎo)致骨代謝改變［20］。本研究顯示，女性在70～、80～年齡組腰椎T值高于股骨頸T值，且在80～年齡組腰椎T值高于全髖T值。殷秀惠等［20］研究發(fā)現(xiàn)了類似結(jié)果，在ENGELKE等［7］的研究中甚至發(fā)現(xiàn)了70歲以后腰椎T值的回升，這些可能與腰椎退行性病變及腹主動(dòng)脈鈣化致腰椎部位DXA檢測(cè)結(jié)果受影響有關(guān)。

綜上，DXA檢測(cè)不同部位T值在不同性別中對(duì)于骨質(zhì)疏松癥的診斷價(jià)值不同：50歲以上男性中，不同部位T值有差異，腰椎部位T值易受多種因素影響，故髖部在骨質(zhì)疏松癥的診斷中意義更大；50歲以上女性中，不同部位T值有差異，在70歲前應(yīng)綜合腰椎及髖部T值進(jìn)行判斷，70歲以后因腰椎T值的檢測(cè)結(jié)果易受多種因素影響，髖部T值在骨質(zhì)疏松癥的診斷中意義更大。故在臨床工作及研究中，應(yīng)考慮不同年齡不同部位T值的差異，選擇合適的檢測(cè)部位進(jìn)行評(píng)估。