葉丹，張川，樂濤，江利東，王璽，柯麗，張奕，曾小英

(成都市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610031)

高脂血癥是急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，在AP病因中占比1.3%～3.8%，僅次于酒精性和膽源性因素而位居第3位[1]。高脂血癥急性胰腺炎(hyperlipide acute pancreatitis，HLAP)的早期臨床表現(xiàn)與其它AP大致相似，但病情相對(duì)更為危重[2]。既往研究認(rèn)為血清甘油三酯(triglyceride，TG)水平顯著升高是引起HLAP發(fā)病的主要原因，故有研究認(rèn)為在AP規(guī)范治療基礎(chǔ)上快速降低血清TG水平是治療HLAP的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對(duì)控制病情進(jìn)展和改善預(yù)后具有重要意義[3]。連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification，CBP)是現(xiàn)階段迅速清除循環(huán)血液中TG及其他毒素的首選方案，可有效阻斷胰腺持續(xù)壞死并防止全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)和多器官功能障礙(multiple organ dysfunction，MODS)等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[4]。連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)和血液灌流(hemoperfusion，HP)均是CBP常用方法[5]，本研究采用CVVH聯(lián)合HP對(duì)高脂血癥性重癥胰腺炎(HLSAP)患者進(jìn)行治療，并觀察患者血脂、炎癥因子以及急性生理與慢性健康狀況Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分的變化，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月-2019年2月收治的HLSAP患者86例，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，采用隨機(jī)數(shù)字表法均分為觀察組和對(duì)照組；觀察組男23例、女20例，年齡34～78歲、平均(53.16±8.92)歲，入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分[6]11～26分、平均(18.25±3.04)分，Bahhazar CT嚴(yán)重指數(shù)(CTSI)評(píng)分[7]為3～8分、平均(4.71±0.52)分；對(duì)照組男25例、女18例，年齡31～74歲、平均(41.98±9.24)歲，入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分12～25分、平均(17.86±2.79)分，CTSI評(píng)分為3～8分、平均(4.58±0.49)分；兩組患者年齡、性別及病情嚴(yán)重程度等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合SAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，(2)血清TG水平>11.3 mmol/L或5.65 mmol/L≤TG≤11.3 mmol/L但血清呈乳狀，(3)血清淀粉酶活性較正常上限增高≥3倍，(4)年齡18～80歲，(5)APACHE Ⅱ評(píng)分≥8分，(6)患者及家屬知曉并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、合并其它病因者，排除妊娠或哺乳期患者，排除伴自身免疫性疾病或伴CBP治療相關(guān)禁忌癥。

1.2 治療方法

兩組患者入院后均完善相關(guān)檢查并明確診斷，給予重癥監(jiān)護(hù)和特級(jí)護(hù)理，同時(shí)給予禁食禁水、補(bǔ)液及抗感染等常規(guī)處理[5]。對(duì)照組采用Priema flex床旁血液透析機(jī)(瑞士Hospal公司)和高通量聚颯膜血濾器實(shí)施CVVH治療，置換液為改良Port配方，超濾量根據(jù)患者血容量、血壓、尿量及心功能等指標(biāo)決定，速度1 500～3 000 mL/h，血流速度150～200 mL/min，標(biāo)準(zhǔn)肝素抗凝，符合劑量1 000～3 000 IU靜脈推注，然后以10～15 IU/(kg·h)持續(xù)泵入，每次治療時(shí)間20～24 h,并根據(jù)患者病情或?yàn)V器凝血程度進(jìn)行調(diào)整，頻率為隔天1次，連續(xù)治療至少3次。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合HP治療，其中CVVH方法同對(duì)照組，HP采用珠海健帆HA330樹脂灌流器進(jìn)行，血流速度150～200 mL/min，每次治療時(shí)間2～3 h，隔天1次，連續(xù)治療至少3次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1臨床癥狀、生命體征、APACHE Ⅱ評(píng)分、腹圍及腹壓 記錄兩組患者治療后腹痛、腹脹、惡心嘔吐、腹膜刺激征癥狀緩解時(shí)間及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間；于治療前及治療第1、3及7天時(shí)，監(jiān)測(cè)兩組患者呼吸頻率(RR)、心率(HR)以及平均動(dòng)脈壓(MAP)水平，并參考文獻(xiàn)[7]進(jìn)行APACHE Ⅱ評(píng)分，記錄腹圍和腹壓。

1.3.2血清TG及炎癥因子水平 于治療前及治療第1、3及7天時(shí)，采集兩組患者空腹外周靜脈血3 mL，以3 500 r/min離心10 min,取上清冷凍保存，采用Lx20全自動(dòng)生化儀(Beckman公司)檢測(cè)血清TG水平，采用ELISA法(試劑盒由北京北方生物技術(shù)研究所生產(chǎn))檢測(cè)血清白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療后癥狀體征緩解時(shí)間比較

治療后，觀察組腹痛、腹脹、惡心嘔吐、腹膜刺激征癥狀體征緩解時(shí)間及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療后癥狀體征緩解及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間Tab.1 Relief of symptoms and signs and recovery time of intestinal sounds in the two groups after treatment

2.2 RR和HR及MAP

治療后，兩組患者RR及HR顯著低于治療前，同組內(nèi)比較第1天<第3天<第7天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，MAP顯著高于治療前，同組內(nèi)比較第1天>第3天>第7天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后同時(shí)點(diǎn)觀察組RR及HR顯著低于對(duì)照組、MAP顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后RR和HR及MAP比較Tab.2 RR, HR and MAP before and after treatment in both groups

注：(1)與同組治療前比較，P<0.05；(2)與同組治療第1天比較，P<0.05；(3)與同組治療第1天比較，P<0.05；(4)與同時(shí)點(diǎn)對(duì)照組比較，P<0.05。

2.3 APACHE Ⅱ評(píng)分、腹圍及腹壓

治療后，兩組患者APACHE Ⅱ評(píng)分、腹圍及腹壓顯著低于治療前，同組內(nèi)比較第1天<第3天<第7天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；同時(shí)點(diǎn)觀察組APACHE Ⅱ評(píng)分、腹圍及腹壓顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后APACHE Ⅱ評(píng)分、腹圍及腹壓Tab.3 APACHE II score, abdominal circumference and abdominal pressure before and after treatment in both groups

注：(1)與同組治療前比較，P<0.05；(2)與同組治療第1天比較，P<0.05；(3)與同組治療第1天比較，P<0.05；(4)與同時(shí)點(diǎn)對(duì)照組比較，P<0.05。

2.4 血清TG、IL-6、TNF-α及CRP水平

治療后，兩組患者血清TG、IL-6、TNF-α及CRP水平顯著低于治療前，同組內(nèi)比較第1天<第3天<第7天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；同時(shí)點(diǎn)觀察組血清TG、IL-6、TNF-α及CRP水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后血清TG、IL-6、TNF-α及CRP水平Tab.4 Serum TG, IL-6, TNF-α and CRP levels in both groups before and after treatment

注：(1)與同組治療前比較，P<0.05；(2)與同組治療第1天比較，P<0.05；(3)與同組治療第1天比較，P<0.05；(4)與同時(shí)點(diǎn)對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討論

高脂血癥和AP均是臨床常見疾病，文獻(xiàn)報(bào)道12%～38%的患者可合并存在這兩種疾病，當(dāng)血清TG水平≥11.3 mmol/L時(shí)，HLAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，可能作用機(jī)制包括游離脂肪酸(FFA)增加、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激及微循環(huán)障礙等[1,9]。隨著人們生活水平提升和飲食結(jié)構(gòu)改變，HLAP發(fā)病率逐年增加，在AP中占比已高達(dá)25.6%，雖然其發(fā)病機(jī)制目前已較為明確，但由于病情相對(duì)更加危重，治療形勢(shì)和預(yù)后情況不容樂觀，其中SAP患者病死率可達(dá)20%～30%，因此提升AP尤其是重癥患者治療水平仍是現(xiàn)階段臨床工作重點(diǎn)[10-11]。

由于病因和病機(jī)較為特殊，HLAP治療手段除常規(guī)內(nèi)科治療外，還需針對(duì)病因進(jìn)行積極干預(yù)，即快速降低血清TG水平，CBP治療HLAP通過吸附作用清除血液中TG、炎癥因子及內(nèi)毒素等，阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，預(yù)防SIRS和MODS發(fā)生，同時(shí)通過對(duì)流改善血液循環(huán)并維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，為胰腺及各器官營(yíng)養(yǎng)代謝創(chuàng)造有利條件[12]。Wang等[13]研究表明CBP治療HLAP可有效緩解腹痛、腹脹及發(fā)熱等癥狀，促進(jìn)APACHE Ⅱ評(píng)分下降。CVVH是CBP常用方法，可利用對(duì)流機(jī)制和濾器吸附選擇性清除血液中中小分子類水溶性物質(zhì)，但無(wú)法清除脂溶性物質(zhì)和大分子毒素，且由于吸附容易達(dá)到飽和，導(dǎo)致清除效果較為有效，因此常需要與其它方案聯(lián)合應(yīng)用以提升療效[14-15]。本研究結(jié)果顯示，HP聯(lián)合CVVH治療HLSAP可明顯縮短腹痛、腹脹、惡心嘔吐及腹膜刺激征等癥狀體征緩解時(shí)間和腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，同時(shí)兩組患者治療后RR和HR明顯降低，MAP明顯升高，且觀察組第1、3及7天時(shí)兩組患者RR和HR低于對(duì)照組，MAP高于對(duì)照組，表明HP聯(lián)合CVVH治療更有利于改善患者生命體征，其治療效果較單用CVVH具有明顯優(yōu)勢(shì)，其原因?yàn)镠P可利用中性大孔吸附樹脂可將炎癥介質(zhì)、TG及親脂疏水基團(tuán)吸附清除，但無(wú)法有效維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡[16]，HP與CVVH聯(lián)合治療可相互協(xié)同和補(bǔ)充，最大限度提升各類有害物質(zhì)清除效果并促進(jìn)患者康復(fù)。APACHE Ⅱ評(píng)分是評(píng)估HLSAP病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的重要指標(biāo)，對(duì)血液凈化治療時(shí)機(jī)、方式和持續(xù)時(shí)間選擇具有指導(dǎo)意義[6]。本研究結(jié)果顯示治療后兩組APACHE Ⅱ評(píng)分、腹圍及腹壓均明顯低于治療前，且觀察組第1、3及7天時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分、腹圍和腹壓低于對(duì)照組，表明HP聯(lián)合CVVH治療在改善患者病情和預(yù)后方面具有較大優(yōu)勢(shì)。

TG導(dǎo)致HLSAP發(fā)生和進(jìn)展的作用機(jī)制主要與FFA大量釋放并引起腺泡細(xì)胞和血管損傷加重有關(guān)，因此早期快速清除TG有利于改善患者預(yù)后[17]。本研究中兩組患者治療后血清TG水平明顯降低，且觀察組第1、3及7天時(shí)血清TG水平均低于對(duì)照組，表明HP聯(lián)合CVVH可提升循環(huán)血液中TG清除速度，與葉應(yīng)春等[18]報(bào)道結(jié)果相一致。有研究認(rèn)為細(xì)胞因子在HLSAP患者胰腺局部炎癥和MODS發(fā)生過程中占有重要地位，炎癥反應(yīng)級(jí)聯(lián)放大是導(dǎo)致病情快速惡化和全身并發(fā)癥發(fā)生的主要原因[19]。CRP是機(jī)體組織發(fā)生炎癥或損傷時(shí)表達(dá)水平快速升高的急性時(shí)相蛋白，對(duì)AP嚴(yán)重程度評(píng)估具有重要參考價(jià)值；TNF-α是炎癥反應(yīng)核心介質(zhì)，可激發(fā)一系列級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥程度加重和機(jī)體免疫功能損害；IL-6可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加而造成炎性滲出，同時(shí)可誘導(dǎo)急性期蛋白及細(xì)胞間黏附分子等多種細(xì)胞因子表達(dá)，在免疫和炎癥等病理生理過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用[20-21]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者血清IL-6、TNF-α及CRP水平明顯降低，且觀察組第1、3及7天時(shí)血清IL-6、TNF-α及CRP水平低于對(duì)照組，IL-6、TNF-α和CRP均為大中分子活性肽，CVVH清除效果較為有限，HP以中性大孔吸附樹脂為吸附器，對(duì)IL-6、TNF-α和CRP等炎癥介質(zhì)具有良好吸附能力，故HP聯(lián)合CVVH治療HLSAP還可通過提升炎癥因子清除效果來抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，為控制病情進(jìn)展和改善預(yù)后創(chuàng)造有利條件。

綜上所述，HP聯(lián)合CVVH治療HLSAP有利于提升TG和炎癥因子清除效果并降低APACHE Ⅱ評(píng)分，從而改善患者癥狀和預(yù)后，提升治療效果。