馮曉昉

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院， 北京 100070)

急診胸痛指突發(fā)性胸痛，通常起病急、病情進(jìn)展快及疼痛程度高[1]，在急診內(nèi)科疾病中占比5%～20%[2]。我國(guó)每年超過(guò)15%的急診胸痛患者因診斷的過(guò)程時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間，約5.5%的患者因此死亡[3]。以往對(duì)急診胸痛患者的診治，主要采用急性生理與慢性健康(APACHE-Ⅱ)評(píng)分系統(tǒng)、臨床肺部感染評(píng)分等進(jìn)行評(píng)估，雖然這些評(píng)價(jià)手段的應(yīng)用，有利于診治水平的提高，但是也存在評(píng)價(jià)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的缺點(diǎn)[4]。因此，針對(duì)急診胸痛患者的診治，尋找一種及時(shí)、快速、有效的診斷標(biāo)準(zhǔn)變得非常必要[5]。研究表明，改良早期預(yù)警評(píng)分(modified early warning score，MEWS)是急診科疾病診治的量表工具，已被廣泛地應(yīng)用于臨床，但其運(yùn)用于急診胸痛的預(yù)診較少[6]。本研究對(duì)2017年1月～2018年12月收治的100例急診胸痛患者采用MEWS評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2018年12月在急診科診治的100例急診胸痛患者作為觀察組，男53例、女47例，20～78歲、平均(53.69±2.78)歲，病程1～5 h、平均(1.86±0.32)h，心源性胸痛42例、非心源性胸痛58例。另選取同期收治的100例急性胸痛患者作為對(duì)照組，男51例、女49例， 21～76歲、平均(53.52±2.61)歲，病程1～5 h、平均(1.93±0.58)h，心源性胸痛44例、非心源性胸痛56例。兩組上述資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均符合《中國(guó)急性疾病健康狀況診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]、發(fā)病時(shí)間≤5 h，患者或家屬簽署知情同意書(shū)。排除突發(fā)性創(chuàng)傷性胸痛、年齡<18歲、嚴(yán)重先天性心臟病、腎臟及肝臟功能性損傷及惡性腫瘤患者；排除因各種原因不配合、依從性較差、基本資料不全者。該研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組參考文獻(xiàn)[4]采用常規(guī)APACHE-Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行預(yù)檢分診，對(duì)患者的生命體征進(jìn)行觀察、實(shí)現(xiàn)初步分診，結(jié)合心電圖等進(jìn)行常規(guī)檢查，最終分診后安排就診。觀察組參考文獻(xiàn)[8]采用MEWS系統(tǒng)評(píng)分進(jìn)行分診，MEWS評(píng)分系統(tǒng)共涉及到10個(gè)小項(xiàng)，分值為0～20分，評(píng)分越高，表示病情越嚴(yán)重、病危程度越高；MEWS評(píng)分劃分為4個(gè)等級(jí)，1級(jí)表示最高級(jí)、分值15～20分，2級(jí)表示中間級(jí)、分值10～14分，3級(jí)表示次級(jí)、分值5～9分，4級(jí)表示最低級(jí)、分值0～4分；在預(yù)檢分診時(shí)，順序?yàn)?級(jí)、2級(jí)、3級(jí)及4級(jí)；評(píng)分3～5分的患者，要求醫(yī)務(wù)人員保持高度的關(guān)注，根據(jù)情況對(duì)處理方案進(jìn)行調(diào)整，但一般無(wú)需住院治療；評(píng)分5～9分的患者，危險(xiǎn)系數(shù)非常高；評(píng)分>9分的患者，需要轉(zhuǎn)入ICU接受治療。MEWS系統(tǒng)評(píng)分：(1)心率≥130次/min記3分、≤40次/min或111～129次/min記2分， 41～50次/min或在101～110次/min記1分， 51～100次/min記0分；(2)收縮壓≤70 mmHg記3分，71～80 mmHg或≥200 mmHg記2分，81～100 mmHg記1分，101～199 mmHg記0分；(3)呼吸頻率9～14次/min 記0分，15～20次/min 記1分，≤9次/min或21～29次/min 記2分，≥30次/min記 3分；(4)體溫<35 ℃記2分，35～38 ℃記0分，≥38.5 ℃記2分；(5)神志意識(shí)清醒記0分，嗜睡(對(duì)聲音有反應(yīng))記1分，昏睡(對(duì)疼痛有反應(yīng))記2分，昏迷(對(duì)疼痛無(wú)反應(yīng))記3分。疼痛數(shù)字(NRS)評(píng)分參考文獻(xiàn)[9]，數(shù)字分級(jí)法用0～10代表不同程度的疼痛，疼痛程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)痛為0級(jí)、輕度疼痛為1～3級(jí)、中度疼痛為4～6級(jí)、重度疼痛為7～10級(jí)?；颊叩臐M意度調(diào)查：總分為100分，≥90分表示非常滿意，70～89分表示滿意，<70分表示不滿意。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組預(yù)檢分診法的候診時(shí)間，比較兩種預(yù)檢分診法對(duì)S-T段抬高型心肌梗死(STEMI)、主動(dòng)脈夾層、非S-T段抬高型心肌梗死(NSTEAM)診斷準(zhǔn)確率，比較兩組患者預(yù)檢分診得分、NRS評(píng)分、滿意度得分及候診時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 STEMI、主動(dòng)脈夾層及NSTEAM診斷準(zhǔn)確率

與對(duì)照組比較，觀察組患者STEMI、主動(dòng)脈夾層、NSTEAM診斷準(zhǔn)確率顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者STEMI、主動(dòng)脈夾層及NSTEAM診斷準(zhǔn)確率(n,%)Tab.1 Diagnostic accuracy of STEMI,aortic dissection and NSTEAM

2.2 兩種評(píng)分系統(tǒng)得分、兩組患者NRS評(píng)分、滿意度得分及候診時(shí)間

觀察組評(píng)分方法平均得分顯著高于對(duì)照組、NRS疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組、滿意度評(píng)分顯著高于對(duì)照組、候診時(shí)間顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3 討論

急性胸痛涉及多個(gè)器官系統(tǒng)，其病因復(fù)雜、預(yù)后比較差，急診醫(yī)務(wù)人員能否準(zhǔn)確評(píng)估患者病情，會(huì)直接影響到疾病的及時(shí)有效處理，關(guān)系到患者預(yù)后。急診胸痛的發(fā)病原因多樣，錯(cuò)誤的病因分析或嚴(yán)重程度判斷將會(huì)降低不同疾病的診斷正確率，使醫(yī)生無(wú)法對(duì)癥下藥，導(dǎo)致病死率升高[10]。目前，對(duì)于絕大部分的醫(yī)院而言，特別是三甲以下醫(yī)院的急診救治人員中，年輕力量較多，技術(shù)水平和醫(yī)療水平還有較大的提升空間，在對(duì)急診患者病情進(jìn)行評(píng)估時(shí)，憑借經(jīng)驗(yàn)和直覺(jué)進(jìn)行評(píng)估較為常見(jiàn)，盡管有些患者或者有些情況下作用明顯，但是對(duì)于模糊性癥狀而言，很多時(shí)候會(huì)出現(xiàn)誤判，延誤最佳治療時(shí)機(jī)[11]。此外，部分醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施條件不夠理想，急診患者往往需要進(jìn)行轉(zhuǎn)院，而在轉(zhuǎn)院的過(guò)程中通常面臨更高的風(fēng)險(xiǎn)，甚至威脅到患者的生命[12]。種種因素的存在，采取科學(xué)、合理的系統(tǒng)評(píng)分成為了必然。

組別n預(yù)檢分診評(píng)分(分)NRS疼痛(分)患者滿意度評(píng)分(分)候診時(shí)間(min)對(duì)照組10015.26±3.163.16±0.8582.46±6.5120.83±5.47觀察組10012.36±2.452.02±0.7193.84±5.6711.02±3.79 t7.22810.29313.18214.741 P0.0000.0000.0000.000

對(duì)于接觸到的急性危重癥患者，第一時(shí)間進(jìn)行初步的判斷非常重要，這要求救護(hù)人員在救治中做到對(duì)病情評(píng)估迅速、決策果斷地?fù)尵?。臨床有多種評(píng)分系統(tǒng)，尚無(wú)一種評(píng)分系統(tǒng)可以做到普遍適用，每種評(píng)分系統(tǒng)都有其自身利弊，無(wú)法普遍適用[13]。MEWS評(píng)分具有較強(qiáng)的實(shí)用性和科學(xué)性，通過(guò)對(duì)同一時(shí)間內(nèi)患者病情進(jìn)行排序，以患者病情的輕重、緩急制定治療方案，可對(duì)患者的預(yù)后作出預(yù)測(cè)，精確度較高[14]。MEWS系統(tǒng)評(píng)分還可適用于基層社區(qū)醫(yī)院中，因?yàn)樵撓到y(tǒng)可實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置，可有效提高治療效果。

本研究采用MEWS系統(tǒng)評(píng)分輔助診治急診胸痛患者，結(jié)果顯示，觀察組候診時(shí)間少于對(duì)照組(P<0.05)，提示MEWS系統(tǒng)的應(yīng)用，可縮短候診時(shí)間，為診治工作的進(jìn)行贏得時(shí)間，而這與該系統(tǒng)能夠快速地預(yù)檢分診，以患者的病情嚴(yán)重程度安排診治有著密切的關(guān)系；同時(shí)觀察組對(duì)STEMI、主動(dòng)脈夾層、NSTEAM診斷準(zhǔn)確率均高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明了MEWS系統(tǒng)可以提升診斷的準(zhǔn)確性，這主要是因?yàn)樵撓到y(tǒng)能夠準(zhǔn)確有效地預(yù)檢分診患者急診胸痛的病因以及嚴(yán)重程度，這與宋曉玲等[15]研究結(jié)果相似。另外本研究結(jié)果顯示，觀察組NRS疼痛評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，這可能與MEWS系統(tǒng)評(píng)估可及時(shí)有效地判斷，縮短候診時(shí)間，使得在相同時(shí)間內(nèi)患者遭受的疼痛更輕有關(guān)。此外，觀察組滿意度評(píng)分也高于對(duì)照組(P<0.05)，這與MEWS系統(tǒng)評(píng)分的作用和有效性，更容易得到患者的認(rèn)可有關(guān)。

綜上所述，急診胸痛患者進(jìn)行臨床分診時(shí)，采用MEWS系統(tǒng)評(píng)分可顯著縮短候診時(shí)間、提升疾病診斷的準(zhǔn)確性，快速減輕患者疼痛，有利于患者滿意度的提升，具有較高的應(yīng)用及推廣價(jià)值。