周峰 高永順 劉吉福 王鵬 董悅

【關鍵詞】 胸骨正中切口感染;封閉負壓引流術;胸大肌肌瓣翻轉術;心臟手術

中圖分類號：R655.1 ? 文獻標志碼：B ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.07.020

胸骨正中切口感染是心臟術后常見的并發(fā)癥，發(fā)病率為1%～5%，嚴重的胸骨、縱隔感染累及范圍較廣，可達胸骨、肋軟骨、胸骨后間隙、橋血管以及人工血管等，一旦處理不當，死亡率高達25.7%～52.0%[1]，目前國內(nèi)外對此種并發(fā)癥的處理尚無統(tǒng)一意見。我們目前采用胸大肌肌瓣翻轉移位方法、切口術后無縫線和固定物殘留胸骨缺損成形術治療[2]。對于感染傷口滲出較多、胸骨感染哆開導致胸廓不穩(wěn)定的患者，術前使用封閉負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）技術，達到控制感染以及清除壞死組織的目的，并使胸廓維持相對穩(wěn)定，為進一步手術治療創(chuàng)造了條件，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法1.1 對象 我院2016年6月至2018年11月收治的心臟術后胸骨深部切口感染患者，其中感染傷口滲出較多，術前需每日多次傷口換藥，部分患者伴胸骨感染后胸骨哆開，共51例，其中男性31例，女性20例，年齡45～75歲，原手術類型：冠狀動脈旁路移植術后33例，瓣膜置換術后15例，大血管手術3例。感染分泌物細菌培養(yǎng)陽性率37.3%（19例），其中金黃色葡萄球菌9例，銅綠假單胞菌7例，表皮葡萄球菌2例，肺炎克雷伯菌1例。

1.2 方法

1.2.1 胸骨切口感染分型 按Pairolero胸骨切口感染分型[3]分為三型，I型：發(fā)生在胸骨切開術后1周內(nèi)，有典型的血性分泌物排出，但無疏松結締組織炎、骨髓炎或者肋軟骨炎。Ⅱ型：發(fā)生在術后2～4周，通常有膿性分泌物排出，存在疏松結締組織炎以及縱隔化膿;肋軟骨炎很少見，但骨髓炎多見。Ⅲ型：發(fā)生于術后數(shù)月到數(shù)年，典型表現(xiàn)為慢性竇道形成以及局部疏松結締組織炎。本組患者均為Ⅱ型。

1.2.2 診斷標準 胸骨深部切口感染診斷主要依靠以下幾個方面的證據(jù)[4]：①從縱隔組織或縱隔分泌物中培養(yǎng)出病原微生物;②換藥、清創(chuàng)時可直視下見到縱隔腔內(nèi)膿性分泌物附著和（或）溢出。

1.2.3 術前處理 患者入院后，常規(guī)對感染傷口進行分泌物細菌培養(yǎng)，傷口換藥，傷口創(chuàng)面內(nèi)置入碘伏紗布，根據(jù)感染切口大小置入負壓引流專用敷料海綿（武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司），敷料海綿要全部覆蓋切口，確保沒有暴露的血管、神經(jīng)或人工血管與海綿直接接觸。用75%的乙醇清洗創(chuàng)面周圍皮膚，除去油脂和污物，用生物半透性貼膜封閉整個創(chuàng)面，將引流管接通負壓裝置，吸引力維持20～40 kPa，進行持續(xù)負壓吸引。對于感染切口滲出較多者，可使用沖洗管道進行沖洗。每日觀察切口情況，重點關注切口周圍皮膚顏色、狀態(tài)，引流管是否通暢，敷料海綿是否為負壓狀態(tài)等。負壓引流根據(jù)引流情況以及術前準備情況，一般持續(xù)3～7天，然后行外科手術治療。

1.2.4 手術方法 采用全身麻醉，置患者仰臥位。根據(jù)病灶的范圍沿原切口切除感染組織，清除局部鋼絲、鋼板等異物，咬除胸骨斷端感染破壞的組織，并咬除相鄰感染的肋軟骨，拔出殘存的起搏導線，用雙氧水、碘伏液及鹽水反復沖洗，手術清除的組織送病理檢查。置14號引流管外接負壓引流，根據(jù)清除范圍及局部組織缺損情況，采用胸大肌肌瓣翻轉、切口術后無縫線和固定物殘留胸骨缺損成形技術[2]方法予以縫合。術后根據(jù)細菌培養(yǎng)結果使用敏感抗生素2周。

2 結 ?果 ?切口愈合Ⅰ期46例，占90.2%，局部皮膚延遲愈合5例，占9.8%。死亡1例，術后13天因合并癥致多器官衰竭死亡，占2.0%，但切開愈合好。

典型患者治療過程：患者男性60歲，因冠心病接受冠狀動脈旁路移植手術，術后20天切口裂開，當?shù)負Q藥1周效果欠佳后入我院（見圖1A）。入院后細菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，行封閉負壓引流（見圖1B），5天后，給予感染清創(chuàng)，胸大肌肌瓣翻轉手術，術后切口愈合良好（見圖1C）。

3 討 ?論 ?金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等細菌引起的感染，消退需要較長的時間，缺乏快速有效的治療辦法，且不能排除出現(xiàn)感染復發(fā)、病情加重甚至轉變成慢性創(chuàng)面而導致遷延不愈的可能。我們通過胸大肌肌瓣翻轉手術聯(lián)合術前使用封閉負壓引流技術，使切口感染得到快速有效控制，保持患者術前呼吸、循環(huán)的穩(wěn)定，降低了手術失敗率，改善患者的預后[5]。

封閉負壓引流技術是目前治療胸骨深部切口感染的常用方法之一，由于提供了一個跟外界相對隔絕的環(huán)境，既可通過負壓將創(chuàng)面內(nèi)的污染物和壞死組織排出體外，從而保持創(chuàng)面清潔，促進局部健康肉芽的形成，又可避免頻繁換藥造成的外部感染，有利于感染的控制和組織的修復。同時胸骨深部切口感染常伴有胸骨穩(wěn)定性差、胸骨哆開，對患者的呼吸、循環(huán)功能產(chǎn)生不利的影響，病死率高[6]。封閉負壓引流技術保持的持續(xù)負壓狀態(tài)，使兩側的胸骨能保持一體化，減少胸骨性反常呼吸的不利影響，有助于患者維持生命體征平穩(wěn)。從而為進一步手術治療提供了必要的過渡性治療措施。

治療胸骨深部切口感染，封閉負壓引流技術與常規(guī)方法（鋼絲縫合胸骨、更換敷料、灌洗等）治療比較具有明顯優(yōu)勢，能降低術后90天病死率，提高1年生存率，縮短住院時間。然而，單純封閉負壓引流技術的應用仍存在爭議，如長時間應用可使細菌屬變異，對于胸骨不穩(wěn)定、胸骨過多暴露、傷口深度>4 cm的患者，治療效果欠佳[2]。對于胸骨哆開感染的患者，封閉負壓引流技術的使用可能導致大出血[1]。

胸骨深部切口感染的處理目前意見尚不統(tǒng)一，我們采用的辦法是根據(jù)患者的情況，注意控制感染，伴發(fā)病適當控制后，盡早采用傷口清創(chuàng)，用胸大肌肌瓣翻轉辦法填充胸骨清創(chuàng)后的胸骨缺損部位及傷口，使切口兩周內(nèi)Ⅰ期愈合率大于90.0%，獲得良好效果[1]。術前封閉負壓引流技術的應用，能有效控制感染，改善患者的呼吸、循環(huán)狀況，而創(chuàng)面健康肉芽的形成，使創(chuàng)面進一步縮小，更有利于胸肌瓣的填充，進一步提高手術的成功率。因此，對于感染較重、滲出較多并伴有胸骨哆開不穩(wěn)定的心臟術后胸骨深部切口感染患者，在封閉負壓引流技術的支持下，使用胸大肌肌瓣翻轉手術治療效果良好。

參 考 文 獻

[1] ?崔振田，高永順，陸龍.胸大肌肌瓣翻轉成形術治療心臟外科手術后胸骨感染247例[J].中華胸心血管外科雜志，2018，34（6）：359-361.

[2] ?劉吉福，高永順，李寶成， 等.肌瓣成形新技術治療胸骨切口深部感染23例[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2018，25（4）：321-324.

[3] ?Pairolero PC，Arnold PG.Management of recalcitrant mediansternotomy wounds[J].J Thorac Cardiovasc Surg，1984，88（3）：357-364.

[4] ?Al-Zaru IM， Ammouri AA，Al-Hassan MA， et al.Risk factors for deep sternal wound infections after cardiac surgery in Jordan[J].J Clin Nurs，2010，19（13-14）：1873-1881.

[5] ?Tarzia V，Carrozzini M，Bortolussi G，et al.Impact of vaccum-assisted closure therapy on outcomes of sternal wound dehiscence[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg，2014，19（1）： 70-75.

[6] ?王顯悅，王曉武，畢生輝， 等.封閉負壓引流技術在心臟手術后切口感染治療中的應用[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19（5）：529-533.

（收稿日期：2019-03-03 修回日期：2019-05-21）

（編輯：梁明佩）