周權(quán) 賈鵬 姚叢客 唐霖

【摘要】 目的 探討鼻內(nèi)鏡下腺樣體低溫等離子消融術(shù)的近期效果及對(duì)咽鼓管功能的影響。方法 選取2017年1月至2018年6月間收治的84例兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患兒為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表分為兩組，對(duì)照組42例予以鼻動(dòng)力切割術(shù)，研究組42例予以鼻內(nèi)鏡下腺樣體低溫等離子消融術(shù)。比較兩組患兒臨床療效、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）、最低動(dòng)脈血氧飽和度（LSaO2）、疾病特異性生活質(zhì)量調(diào)查表（OSA-18）評(píng)分、咽鼓管功能以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 研究組臨床總有效率（97.62%）與對(duì)照組（95.24%）比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.001）。兩組間AHI、LSaO2、OSA-18評(píng)分、咽鼓管功能改善情況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率（19.04%）高于對(duì)照組（4.76%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡下腺樣體低溫等離子消融術(shù)相較于鼻動(dòng)力切割術(shù)而言臨床療效相當(dāng)，術(shù)中出血量少，手術(shù)時(shí)間短，但繼發(fā)出血和繼發(fā)感染發(fā)生率較高。

【關(guān)鍵詞】 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征;鼻內(nèi)鏡;腺樣體;低溫等離子消融術(shù);鼻動(dòng)力切割術(shù);咽鼓管功能;兒童

中圖分類號(hào)：R781.05 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.07.007

【Abstract】 Objective To investigate the short-term effect of endoscopic adenoidectomy with hypothermic plasma ablation and its effect on eustachian tube function.Methods 84 children with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome admitted to hospital from January 2017 to June 2018 were divided into two groups according to random number table.42 cases in control group were treated with dynamic rhinotomy，and 42 cases in study group were treated with endoscopic adenoidectomy with hypothermic plasma ablation.And then，clinical efficacy，intraoperative bleeding volume，operation time，apnea hypopnea index（AHI），minimum arterial oxygen saturation（LSaO2），disease specific quality of life questionnaire（OSA-18） score，eustachian tube function and complications were compared between the two groups.Results The total clinical effective rate of the study group（97.62%） was not significantly different from that（95.24%） of the control group（P>0.05）.The amount of bleeding in the study group was less than that in the control group，and the operation time was shorter than that in the control group（P<0.001）.There was no statistically significant difference in the scores of AHI，LSaO2，OSA-18 and the improvement of eustachian tube function between the two groups（P>0.05）.The incidence of complications in the study group（19.04%） was higher than that in the control group（4.76%），difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion Compared with dynamic rhinotomy，endoscopic adenoidectomy with low temperature plasma ablation has similar clinical effect.It has less bleeding and shorter operation time，but the incidence of secondary bleeding and secondary infection is higher.

【Key words】 obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome;endoscopic;adenoid;hypothermic plasma ablation;dynamic rhinotomy;eustachian tube function;children

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征主要是由于患兒腺樣體和扁桃體肥大引起，影響患兒正常的生長(zhǎng)發(fā)育。臨床中常采用手術(shù)方式切除患兒肥大的腺樣體及扁桃體[1]，然而手術(shù)方式較多，選擇何種方式值得商榷。鼻動(dòng)力切割術(shù)和鼻內(nèi)鏡下腺樣體低溫等離子消融術(shù)是臨床中常見的兩種術(shù)式，本文旨在探討兩種方式治療兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的臨床療效，結(jié)果如下。

1 資料與方法1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取我院于2017年1月至2018年6月間收治的84例兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患兒為研究對(duì)象，在家屬簽署知情同意書后按照隨機(jī)數(shù)字表分為兩組。對(duì)照組42例中男性24例，女性18例;年齡2～11歲，平均（7.44±0.97）歲;病程6個(gè)月～2年，平均（1.26±0.15）年;腺樣體中度肥大15例，重度肥大27例。研究組42例中男性22例，女性20例;年齡3～10歲，平均（7.62±0.55）歲;病程7個(gè)月～2年，平均（1.25±0.13）年;腺樣體中度肥大13例，重度肥大29例。兩組間一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組予以鼻動(dòng)力切割術(shù)，患兒取頭后仰肩高位，給予氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，將軟腭使用硅膠管上提吊起，使腺樣體完全暴露，將口腔及鼻腔內(nèi)分泌物清除后，采用Davis開口器撐開口腔，從口腔內(nèi)放入70°鼻內(nèi)鏡，使用耳鼻喉動(dòng)力切除系統(tǒng)將突入咽鼓管及鼻后腔的腺樣體徹底切除干凈，并使用生理鹽水浸泡過的棉片對(duì)出血部位進(jìn)行壓迫止血，電灼活動(dòng)出血點(diǎn)止血。術(shù)后常規(guī)給予抗生素治療。

研究組予以鼻內(nèi)鏡下腺樣體低溫等離子消融術(shù)?；純喝⊙雠P墊肩頭低位，予以氣管插管全麻，使用硅膠管將患兒鼻咽、口咽部完全暴露后，采用Davis開口器撐開口腔，從口腔內(nèi)放入70°鼻內(nèi)鏡，使用低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)沿周圍向中央將肥大的腺樣體消融掉，止血功率為3檔，切割功率為7檔，每次消融時(shí)間為10 s。操作過程中避免損傷周圍組織，術(shù)中給予生理鹽水沖洗，術(shù)后給予抗生素治療。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo) 臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：多導(dǎo)睡眠圖檢測(cè)正常，臨床癥狀消失為治愈;多導(dǎo)睡眠圖檢測(cè)好轉(zhuǎn)，臨床癥狀顯著改善為好轉(zhuǎn);未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)為無效[2]。總有效率=治愈比例+好轉(zhuǎn)比例。記錄兩組患兒手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)兩組患兒呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）、最低動(dòng)脈血氧飽和度（LSaO2）[3]。兩組患兒生活質(zhì)量采用疾病特異性生活質(zhì)量調(diào)查表（OSA-18）[4]評(píng)定，分值越低表明生活質(zhì)量越好。采用中耳分析儀測(cè)試兩組患兒鼓室導(dǎo)抗圖，咽鼓管功能正常標(biāo)準(zhǔn)為最大鼓室壓差>15 daPa[5]。統(tǒng)計(jì)兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié) ?果2.1 兩組患兒臨床療效比較 研究組臨床總有效率與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患兒術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間比較 研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表2。

2.3 兩組患兒AHI、LSaO2及OSA-18評(píng)分比較 兩組患兒術(shù)前AHI、LSaO2及OSA-18評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后6個(gè)月兩組AHI及OSA-18評(píng)分均較術(shù)前顯著降低，LSaO2較術(shù)前顯著升高，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組患兒咽鼓管功能的比較 兩組患兒術(shù)前咽鼓管功能障礙比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后6個(gè)月兩組咽鼓管功能均較術(shù)前顯著改善，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

2.5 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組出現(xiàn)4例繼發(fā)感染，4例繼發(fā)出血，并發(fā)癥發(fā)生率為1904%，對(duì)照組出現(xiàn)1例繼發(fā)出血，1例繼發(fā)感染，并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%，研究組并發(fā)癥發(fā)生率高于對(duì)照組（χ2=4.086，P=0.043）。

3 討 ?論 ?兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是臨床中常見的疾病，主要原因是患兒腺樣體肥大，主要表現(xiàn)為睡眠打鼾、張口呼吸等，不利于患兒生長(zhǎng)發(fā)育。臨床中治療方式為切除肥大的腺樣體。

鼻動(dòng)力切割術(shù)是在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下，使用電動(dòng)吸切器，通過高速旋轉(zhuǎn)的刀頭將患兒肥大的腺樣體切除，術(shù)中操作無死角，可在避免損傷健康組織的前提下最大限度清除病灶[6]。但切除過程中患兒出血量較多。

鼻內(nèi)鏡下腺樣體低溫等離子消融術(shù)利用雙極射頻產(chǎn)生的能量，以生理鹽水為介質(zhì)，利用電極與電解質(zhì)形成的等離子體薄層，可在40～70℃的低溫場(chǎng)下打斷軟組織的分子鍵，使細(xì)胞裂解為簡(jiǎn)單的水化合物和氧化物，達(dá)到切割的目的。因其熱滲透少、作用范圍局限，因此可避免對(duì)周圍正常組織的損傷，進(jìn)而保護(hù)表面黏膜功能及正常結(jié)構(gòu)[7]。

本研究中，給予不同組別患兒不同治療方式，結(jié)果兩組臨床總有效率、AHI、LSaO2及OSA-18評(píng)分、咽鼓管功能比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明兩種方式均可有效切除肥大腺樣體，從而緩解患兒臨床癥狀。研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，分析原因可能是鼻動(dòng)力切割術(shù)通過高速旋轉(zhuǎn)的刀頭切除腺樣體，緩解患者臨床癥狀，但對(duì)組織損傷較大，術(shù)中出血量較多，切除后需要采取電凝止血或紗條、棉球壓迫止血，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。而鼻內(nèi)鏡下腺樣體低溫等離子消融術(shù)相較于鼻動(dòng)力切割術(shù)而言，通過大量等離子帶電粒子打斷組織分子鍵，從而分解靶組織，手術(shù)環(huán)境是在40～70℃的低溫下完成，可避免對(duì)周圍組織的熱損傷。低溫等離子消融術(shù)在切除過程中可隨意調(diào)換切割和止血，發(fā)現(xiàn)出血時(shí)可及時(shí)止血，縮短手術(shù)時(shí)間，并且變形膠原在等離子切割后會(huì)于黏膜表面形成薄層覆蓋，減少出血。但由于其不穩(wěn)定，當(dāng)保護(hù)層脫落后可能出現(xiàn)再次出血，誘發(fā)感染[8]。因此研究組患兒繼發(fā)出血和繼發(fā)感染發(fā)生率較高。但本研究樣本量較少，仍需要進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下腺樣體低溫等離子消融術(shù)相較于鼻動(dòng)力切割術(shù)而言臨床療效相當(dāng)，術(shù)中出血量少，手術(shù)時(shí)間短，但繼發(fā)出血和繼發(fā)感染發(fā)生率較高。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] ?蘇益波.鼻內(nèi)窺鏡下低溫等離子射頻系統(tǒng)腺樣體消融術(shù)結(jié)合扁桃體消融切除術(shù)對(duì)兒童OSAHS治療的觀察[J].浙江創(chuàng)傷外科，2016，21（4）：708-709.

[2] ?許亞樺，唐月英，陳 宇，等.低溫等離子手術(shù)治療兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征60例分析[J].福建醫(yī)藥雜志，2016，38（2）：36-37.

[3] ?方銘達(dá)，洪燕麗，許海波，等.鼻內(nèi)鏡經(jīng)口腺樣體黏膜下等離子射頻消融術(shù)聯(lián)合扁桃體切除術(shù)治療兒童鼾癥伴變應(yīng)性鼻炎的臨床療效[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2017，29（17）：13-15.

[4] ?龔繼濤，張 宣.鼻內(nèi)鏡聯(lián)合低溫等離子射頻消融腺樣體切除術(shù)在鼾癥患兒中的應(yīng)用[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2017，46（12）：1753-1755.

[5] ?張國(guó)順，黃曉陽，李守民.鼻內(nèi)鏡下腺樣體低溫等離子消融術(shù)與切割術(shù)的短期療效比較及對(duì)咽鼓管功能的影響[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2017，24（4）：194-197.

[6] ?韋燕飛，韋福依，李蔓玲，等.舒適護(hù)理在鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)鼻腔填塞患者中的應(yīng)用[J].右江醫(yī)學(xué)，2017，45（5）：635-636.

[7] ?劉學(xué)軍，黃賽瑜，高金建，等.鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)治療兒童鼾癥的療效及術(shù)后反應(yīng)觀察[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2016，22（6）：5-8.

[8] ?顏瑋宏，藍(lán)建平，李 珂.鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)對(duì)小兒鼾癥應(yīng)激反應(yīng)及通氣功能的影響[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2018，498（11）：93-95.

（收稿日期：2019-02-22 修回日期：2019-04-16）

（編輯：潘明志）