黎詩娜 梁玉美 李兆杭

? 【關(guān)鍵詞】 振幅整合腦電圖;早產(chǎn)兒;腦損傷

中圖分類號(hào)：R722.6 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.08.014

近年來，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的快速發(fā)展，新生兒存活率明顯上升，死亡率較前下降，而早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生率有相對(duì)升高趨勢(shì)[1～2]。目前認(rèn)為，減少腦損傷所致的傷殘是新生兒科醫(yī)生最重要及最終的目標(biāo)，說明早產(chǎn)兒腦損傷需要得到重點(diǎn)關(guān)注。大腦發(fā)育需要充足的時(shí)間，早產(chǎn)兒各系統(tǒng)器官發(fā)育不成熟，尤其大腦發(fā)育，無論是解剖還是功能方面的發(fā)育，均明顯落后。因早期早產(chǎn)兒腦損傷臨床癥狀和體征不典型，而在此時(shí)往往病情危重，需在病房監(jiān)護(hù)，不宜外出行相關(guān)檢查，而振幅整合腦電圖（aEEG）是一種新興的簡(jiǎn)單化的腦電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)，因其具有安全性、簡(jiǎn)便性、客觀性特點(diǎn)，適合病房?jī)?nèi)床邊腦電監(jiān)測(cè)，可幫助早期診斷及早期治療，改善腦損傷早產(chǎn)兒的遠(yuǎn)期預(yù)后，具有較強(qiáng)的實(shí)用性。

1 aEEG的發(fā)展及優(yōu)勢(shì)

1.1 aEEG發(fā)展沿革 過去，人們?cè)谶M(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查時(shí)，常使用的是腦電圖（electroencephalogram，EEG），但是常規(guī)EEG檢查則需要采用多個(gè)電極記錄，而得出的圖形需要有相當(dāng)?shù)哪X電圖專業(yè)知識(shí)來解讀及復(fù)雜的分析，為此加大了檢查的難度及使用的廣度。為了使EEG更好、更方便地服務(wù)于臨床，20世紀(jì)60年代國外研究人員開發(fā)了一種稱為腦功能監(jiān)護(hù)儀的儀器使用于成人[3]，即最早期的aEEG，aEEG反映的是EEG的趨勢(shì)變化。直到20世紀(jì)80年代，經(jīng)科研人員的不斷探索及改進(jìn)后，aEEG可應(yīng)用于新生兒，并逐漸發(fā)展至今，aEEG由原來單通道變化成多通道[4]，常見電極放置選擇10～20系統(tǒng)中的C3、C4、P3、P4等，并根據(jù)臨床實(shí)際情況選擇使用。目前國外多家新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房已經(jīng)引進(jìn)使用，尤其是在新生兒危重患兒的腦電監(jiān)護(hù)中，有著非常重要的臨床價(jià)值。aEEG在我國各大城市剛剛投入使用不久，許多醫(yī)院仍未普及，雖然起步較晚，但目前很多工作人員已經(jīng)認(rèn)識(shí)到aEEG的重要性，并在努力挖掘其價(jià)值及大力推廣應(yīng)用。

1.2 aEEG優(yōu)勢(shì) 目前，早期診斷早產(chǎn)兒腦損傷影像學(xué)的臨床方法主要是頭顱超聲、頭顱CT和磁共振成像（MRI），但是使用以上三者來診斷早產(chǎn)兒腦損傷有一些自身的局限性。出生后早期行床旁頭顱B超檢查通常用來判斷出血量，而且容易漏診無囊腔形成的腦室周白質(zhì)軟化，不能預(yù)測(cè)出血后引起的相關(guān)神經(jīng)發(fā)育近期及遠(yuǎn)期的預(yù)后。頭顱CT有一定程度輻射危害，而且需要離開病房的監(jiān)護(hù)，外出檢查，一般不建議使用。根據(jù)磁共振檢查的特點(diǎn)，腦損傷早期推薦使用DWI檢查，而后期使用常規(guī)MRI更具優(yōu)勢(shì)，聯(lián)合應(yīng)用常規(guī)MRI及DWI更優(yōu)于顱腦超聲，但頭顱MRI檢查要求條件較高，需鎮(zhèn)靜，檢查時(shí)間較長(zhǎng)，不能攜帶氧氣，危重早產(chǎn)兒早期病情未穩(wěn)定仍需在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行治療及監(jiān)護(hù)，常無法行頭顱MRI檢查。目前臨床上常用的電生理技術(shù)有EEG和aEEG。EEG可實(shí)時(shí)記錄多個(gè)部位的大腦背景活動(dòng)水平，但仍存在一些不足之處：電極數(shù)量多、操作復(fù)雜、解讀需要相當(dāng)?shù)膶I(yè)知識(shí)及長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)積累，同時(shí)對(duì)環(huán)境要求極高，容易受外在因素干擾，僅應(yīng)用于短時(shí)間檢測(cè)。而aEEG是一種比EEG更加直接、簡(jiǎn)單、方便的腦功能監(jiān)護(hù)方法，在EEG的基礎(chǔ)上演變及發(fā)展而來，通過將常規(guī)腦電信號(hào)以放大、濾波、振幅壓縮和整合得出波幅形式的波譜帶來記錄大腦背景活動(dòng)。因其很少有不良事件發(fā)生，被NICU的工作人員所接受，應(yīng)用于早產(chǎn)兒大腦功能的監(jiān)測(cè)[5～6] ，比MRI、CT和其他成像技術(shù)更靈敏，更方便，更易于隨訪[7]。適合病房?jī)?nèi)長(zhǎng)時(shí)間的腦電監(jiān)測(cè)，可以作為一種輔助監(jiān)測(cè)手段。

2 aEEG在早產(chǎn)兒腦損傷中的臨床應(yīng)用

出血性和缺血性損傷是早產(chǎn)兒腦損傷的兩類分型[8]，出血性損傷可分為不同類型，常見為生發(fā)基質(zhì)-腦室內(nèi)出血，腦室周圍出血-梗死，蛛網(wǎng)膜下腔出血，小腦出血及其他部位出血;非出血性損傷主要為腦白質(zhì)損傷（white matter damage，WMD），其表現(xiàn)為缺血性改變[9]。眾所周知，電生理技術(shù)較影像學(xué)技術(shù)更有利于早期發(fā)現(xiàn)存在腦損傷的早產(chǎn)兒，因?yàn)榇竽X受到損傷后，神經(jīng)元的電信號(hào)比大腦結(jié)構(gòu)出現(xiàn)改變更早，aEEG恰恰可彌補(bǔ)這個(gè)空缺的時(shí)間段，通過早期監(jiān)測(cè)及時(shí)了解到早產(chǎn)兒大腦腦電活動(dòng)情況。

2.1 aEEG對(duì)出血性腦損傷的監(jiān)護(hù) 新生兒顱內(nèi)出血（intracranial hemorrhage of newborn，ICH）是新生兒期常見病，尤其是早產(chǎn)兒。疾病發(fā)展早期，無典型臨床癥狀，特異性低，差異性大，而當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，出血程度大多往往已較嚴(yán)重，常失去了最佳治療時(shí)機(jī)。因此，aEEG連續(xù)監(jiān)測(cè)及時(shí)評(píng)估尤為重要。Soubasi等[10]對(duì)115例胎齡32周以下早產(chǎn)兒出生后72 h以內(nèi)進(jìn)行aEEG監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒ICH患兒可出現(xiàn)異常aEEG，表現(xiàn)為不連續(xù)低電壓、睡眠-覺醒周期（SWC）缺如、下邊界振幅降低，以及暴發(fā)抑制波形、連續(xù)低電壓、平坦波形。Perivier等[11]研究1744例早產(chǎn)兒（胎齡小于32周），同樣發(fā)現(xiàn)，有超過一半的Ⅲ～Ⅳ度顱內(nèi)出血的病例中出現(xiàn)不連續(xù)圖形伴隨爆發(fā)間歇顯著延長(zhǎng)、發(fā)作、無睡眠覺醒周期和中央顳區(qū)正向尖波等嚴(yán)重腦電圖異常。據(jù)國外相關(guān)研究，aEEG的背景模式及SWC與早產(chǎn)兒ICH的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[12]。國內(nèi)楊磊等人[13]亦做過類似研究支持該觀點(diǎn)。因此，可用aEEG監(jiān)測(cè)ICH情況，評(píng)估其嚴(yán)重程度，為及時(shí)救治患兒搶奪先機(jī)，降低腦損傷的致殘率。同時(shí)， 50%的生發(fā)基質(zhì)-腦室內(nèi)出血發(fā)生于出生后第1天，25%發(fā)生于出生后第2天，15%發(fā)生于出生后第3天，即生發(fā)基質(zhì)-腦室內(nèi)出血主要發(fā)生于72小時(shí)內(nèi)（90%），95%發(fā)生于出生1周內(nèi)，少數(shù)可遲至出生后2周或更晚。因此，一次檢查結(jié)果并不能準(zhǔn)確地體現(xiàn)早產(chǎn)兒ICH發(fā)生的情況，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尤為重要。此外，部分顱內(nèi)出血可導(dǎo)致腦室擴(kuò)張，增加神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)，研究[14～15]表明可利用aEEG來評(píng)估早產(chǎn)兒腦出血后引起的腦室擴(kuò)張。

2.2 aEEG對(duì)缺氧缺血性腦損傷的監(jiān)護(hù) 早產(chǎn)兒缺氧缺血性腦損傷主要為WMD，是早產(chǎn)兒特有的腦損傷形式之一，可導(dǎo)致最嚴(yán)重的結(jié)局即腦室周白質(zhì)軟化，發(fā)生嚴(yán)重后遺癥，如腦癱、視聽功能異常、認(rèn)知障礙等。劉云峰等[16]通過aEEG及原始腦電抑制性電活動(dòng)持續(xù)時(shí)間的研究，發(fā)現(xiàn)對(duì)WMD早產(chǎn)兒進(jìn)行早期aEEG監(jiān)測(cè)，有助于盡早發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重腦白質(zhì)損傷。此外，據(jù)報(bào)道[17]對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行頭顱MRI、頭部超聲檢查及aEEG監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示aEEG和MRI組，與aEEG、MRI及頭部超聲組的不良預(yù)后的預(yù)測(cè)能力相同，其敏感性為52.4%，特異性為96.2%，結(jié)果表明，早產(chǎn)兒出生后72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重異常的aEEG，可預(yù)測(cè)其WMD和遠(yuǎn)期不良預(yù)后。而嚴(yán)重的WMD在生后72小時(shí)內(nèi)，aEEG窄帶寬評(píng)分和Burdjalov總評(píng)分顯著降低，背景活動(dòng)處于抑制狀態(tài)。在aEEG對(duì)早產(chǎn)兒WMD的早期診斷和預(yù)后的預(yù)測(cè)方面，也有相關(guān)報(bào)道表明WMD可引起aEEG連續(xù)性、成熟睡眠-覺醒周期異常以及最小電壓降低，最大電壓升高[18]。WMD患兒，當(dāng)aEEG監(jiān)測(cè)出現(xiàn)不連續(xù)正常電壓，爆發(fā)抑制，平坦波和持續(xù)低電壓時(shí)，持續(xù)48小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間的異常aEEG與不良神經(jīng)發(fā)育結(jié)局相關(guān)。 6小時(shí)aEEG的陽性預(yù)測(cè)值較差，但aEEG異常者，仍有良好預(yù)后的可能。相反，正常6小時(shí)aEEG具有良好的陰性預(yù)測(cè)值，但不排除不良后果[19]。

3 aEEG監(jiān)測(cè)高危因素早產(chǎn)兒

導(dǎo)致早產(chǎn)兒腦損傷的原因除缺氧缺血及出血的因素外，如低血糖、高膽紅素血癥、嚴(yán)重感染等高危因素也可以導(dǎo)致腦損傷[20]。不同類型高危因素導(dǎo)致的腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)不一樣，aEEG無特異性的診斷價(jià)值，但對(duì)腦功能狀態(tài)的變化卻有敏感的顯示結(jié)果，故可作為一種有效的輔助檢查手段，對(duì)判斷病情、指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后有重要的參考價(jià)值。

3.1 低血糖與aEEG 低血糖是新生兒科常見疾病之一， 早產(chǎn)兒、小于胎齡兒及糖尿病母親嬰兒等均可發(fā)生低血糖現(xiàn)象。低血糖可使腦細(xì)胞失去基本能量來源，腦代謝和生理活動(dòng)無法進(jìn)行，如不及時(shí)糾正會(huì)造成永久性腦損傷[21]。許邦禮等[22]針對(duì)低血糖腦損傷患兒，采用aEEG監(jiān)測(cè)腦功能及0～6歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育檢查表測(cè)評(píng)DQ評(píng)估近期臨床預(yù)后，提示通過監(jiān)測(cè)腦功能狀態(tài)，可預(yù)測(cè)患兒近期預(yù)后，兩者有密切的相關(guān)性。郭志梅、劉志勇等[23～24]研究證實(shí)SWC與新生兒低血糖腦損傷近期臨床預(yù)后存在相關(guān)性，提示如出現(xiàn)SWC或SWC趨于成熟化者預(yù)后相對(duì)良好。并說明了aEEG能較好地監(jiān)測(cè)低血糖腦損傷的癲癇發(fā)作，可預(yù)測(cè)腦損傷程度及預(yù)后，當(dāng)出現(xiàn)背景爆發(fā)抑制、低電壓、電靜息，驚厥反復(fù)發(fā)作、癲癇持續(xù)狀態(tài)，SWC消失及aEEG重度異常提示腦損傷嚴(yán)重，預(yù)后極差，應(yīng)積極控制原發(fā)病，有效保護(hù)腦功能，以降低不良預(yù)后。但目前國內(nèi)外對(duì)使用aEEG監(jiān)測(cè)低血糖性腦損傷研究尚少，需要更多的數(shù)據(jù)支持。

3.2 高膽紅素血癥與aEEG 高膽紅素血癥是早產(chǎn)新生兒常見疾病之一。因其血腦屏障功能不完善，在出生后第一周，早產(chǎn)兒在較低濃度的總血清膽紅素中膽紅素誘導(dǎo)的神經(jīng)毒性風(fēng)險(xiǎn)高于足月兒[25～26]。早產(chǎn)兒膽紅素過高可引起膽紅素腦病。早期可無典型癥狀，未及早干預(yù)治療，后期可產(chǎn)生嚴(yán)重后遺癥，aEEG可作為早期診斷方法。有報(bào)道[27]對(duì)34名早產(chǎn)兒進(jìn)行研究，在出生后的第1天、第5天、第8天和第15天進(jìn)行了aEEG監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示血清膽紅素濃度對(duì)早產(chǎn)兒的aEEG振幅沒有直接影響，卻在出生后第2周，發(fā)現(xiàn)腦電活動(dòng)出現(xiàn)延遲。目前國內(nèi)外針對(duì)aEEG在高膽紅素血癥腦損傷應(yīng)用的相關(guān)研究側(cè)重點(diǎn)在足月兒，用于監(jiān)測(cè)足月新生兒高膽紅素血癥早期腦損傷并預(yù)測(cè)其預(yù)后[28～29]，因國內(nèi)相關(guān)項(xiàng)目開展不多，關(guān)于早產(chǎn)兒高膽紅素血癥腦損傷的報(bào)道更少，所以有更大的研究空間。

3.3 炎癥性疾病與aEEG 新生兒腦膜炎是一種威脅生命的疾病，每1000名活產(chǎn)嬰兒中有0.1～0.4名新生兒發(fā)生該病的可能，其中，早產(chǎn)兒和因慢性疾病長(zhǎng)期住院的患兒發(fā)病率較高[30～31]。大約10%的受影響嬰兒死亡，20%～50%的幸存者出現(xiàn)癲癇發(fā)作、認(rèn)知缺陷、運(yùn)動(dòng)異常以及聽力和視力障礙[32]。自20世紀(jì)70年代以來，盡管死亡率下降，發(fā)病率并沒有改善。有研究顯示新生兒細(xì)菌性腦膜炎腦電圖aEEG總異常率為 61.4%[33]，aEEG可以監(jiān)測(cè)腦膜腦炎腦功能狀態(tài)的背景活動(dòng)情況，并有助于預(yù)測(cè)其結(jié)果[34]，有報(bào)道[35]對(duì)22例膿毒癥/腦膜炎患兒的aEEG監(jiān)測(cè)進(jìn)行回顧性評(píng)估，發(fā)現(xiàn)aEEG出現(xiàn)低電壓背景模式，SWC缺失和癲癇發(fā)作，有助于預(yù)測(cè)新生兒敗血癥或腦膜炎嬰兒的神經(jīng)發(fā)育。感染引起的早產(chǎn)兒腦損傷相對(duì)難診斷，常常較難早期發(fā)現(xiàn)，使用aEEG對(duì)其進(jìn)行監(jiān)護(hù)，可使醫(yī)護(hù)人員提高警惕性。

3.4 其他高危因素與aEEG 除上述幾種類型腦損傷外，早產(chǎn)兒的腦梗死、腦發(fā)育異常、電解質(zhì)紊亂、遺傳代謝性疾病、氣胸、先天性心臟病等因素也可以導(dǎo)致腦損傷。aEEG也可以用于這些腦損傷高危兒的監(jiān)測(cè)中。雖然目前相關(guān)研究甚少，但將來有望為相關(guān)領(lǐng)域研究尋找新的突破口，為早期診斷、評(píng)估預(yù)后提供多一種手段。

4 小結(jié)與展望

aEEG雖然發(fā)展時(shí)間短，但有其獨(dú)特的作用，是其他儀器無法替代的，在早產(chǎn)兒腦損傷監(jiān)護(hù)方面發(fā)揮了其應(yīng)有的價(jià)值，現(xiàn)仍處于探索階段，各方面的臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及相關(guān)研究較少，需結(jié)合其他檢查手段共同完成對(duì)疾病的全面認(rèn)識(shí)。同時(shí)，需要注意以下幾點(diǎn)：①現(xiàn)國內(nèi)外無統(tǒng)一的分析aEEG結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)，需多方面綜合判斷，并需要更多臨床數(shù)據(jù)及研究人員來補(bǔ)充完善;②aEEG使用過程中會(huì)出現(xiàn)許多影響因素，需熟練掌握其操作流程，排除多方面干擾;③缺乏專業(yè)診斷醫(yī)師判讀aEEG監(jiān)測(cè)結(jié)果，容易出現(xiàn)判讀誤差，需提高醫(yī)師判讀水平。隨著國內(nèi)各種aEEG培訓(xùn)班的舉辦及對(duì)相關(guān)人員的培訓(xùn)及強(qiáng)化，現(xiàn)aEEG的臨床應(yīng)用得到進(jìn)一步的推廣，許多醫(yī)務(wù)人員加入到aEEG的使用中，不斷地總結(jié)和完善，相信將來有望更好地服務(wù)于更多患兒。

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