楊云廣 魏留田

【摘要】 目的 觀察腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)（TEP）治療老年腹股溝疝的臨床療效。方法 選取2016年10月～2017年10月收治的老年腹股溝斜疝患者124例，根據(jù)手術(shù)方式分組，采用TEP治療的患者作為A組（62例），采用傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)治療的患者作為B組（62例），比較兩組的手術(shù)情況、術(shù)后疼痛情況、并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率。結(jié)果 A組手術(shù)成功率為100%，B組有2例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，2例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，手術(shù)成功率為93.55%，兩組手術(shù)成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.352，P=0.177）。A組手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間短于B組，術(shù)中出血量少于B組（P<0.01）。兩組術(shù)前VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后6 h、12 h、24 h的VAS評(píng)分與治療前相比均顯著下降（P<0.05），且A組的下降幅度較B組大（P<0.01）。術(shù)后隨訪6個(gè)月， A組總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于B組（P<0.05）。A組無一例復(fù)發(fā)，B組復(fù)發(fā)6例，占9.68%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.379，P=0.036）。結(jié)論 與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)相比，TEP具有成功率高、療效好、術(shù)后并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù);腹股溝疝;傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù);并發(fā)癥;復(fù)發(fā)

中圖分類號(hào)：R683 ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.08.008

【Abstract】 Objective To observe the clinical efficacy of laparoscopic totally extraperitoneal prosthesis（TEP） for elderly patients with inguinal hernia.Methods 124 patients with inguinal hernia admitted to hospital from October 2016 to October 2017 were selected and divided into groups according to surgical methods.Group A（62 cases） were given TEP，and group B（62 cases） were given traditional hernia repair.And then，operative conditions，postoperative pain，complications and recurrence rates were compared between the two groups.Results The surgical success rate of the group A was 100%，and that of the group B was 93.55%（2 cases in the group B were converted to open operation，and 2 cases were converted to laparotomy），difference was not statistically significant（χ2=2.352，P=0.177）.The time of operation，the time of getting out of bed and the time of hospitalization in the group A were shorter than those in the group B，and the amount of intraoperative blood loss in the group A was less than that in the group B（P<0.01）.There was no statistically significant difference in VAS scores between the two groups before operation（P>0.05）.6 h，12 h and 24 h after operation，the VAS scores of the two groups decreased significantly（P<0.05），and the decrease in the group A was larger than that in the group B（P<0.01）.After 6 months of follow-up，the incidence of total complication in the group A was significantly lower than that in the group B（P<0.05）.There was no recurrence in the group A and 6 cases of recurrence in the group B（9.68%），difference was statistically significant（χ2=4.379，P=0.036）.Conclusion Compared with traditional hernia repair，TEP has the advantages of high success rate，good curative effect，few postoperative complications and low recurrence rate.It is worth promoting and applying.

【Key words】 TEP;inguinal hernia;traditional hernia repair;complication;recurrence

腹股溝疝是外科常見病和多發(fā)病，主要原因是腹腔內(nèi)臟器通過腹股溝區(qū)缺損向體表突出形成包塊，有腹股溝斜疝和腹股溝直疝兩種類型，早期癥狀不明顯，患者往往出現(xiàn)嵌頓、腸管穿孔等現(xiàn)象時(shí)才被發(fā)現(xiàn)[1]。腹壁薄弱、肌肉萎縮易發(fā)生腹股溝疝，老年人腹股溝疝發(fā)病率達(dá)5%～12%[2]。目前臨床常見的治療方法是手術(shù)修補(bǔ)，其中腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)（TEP）具有疼痛輕、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。筆者將TEP與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行對(duì)比，觀察其治療老年腹股溝疝的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法1.1 一般資料 選取2016年10月～2017年10月我院收治的老年腹股溝疝患者124例。根據(jù)手術(shù)方式分組，采用TEP治療的患者為A組（n=62），采用傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)治療的患者為B組（n=62）。A組男60例，女2例;年齡60～85歲，平均（65.12±3.64）歲;側(cè)別：?jiǎn)蝹?cè)55例，雙側(cè)7例;類型：斜疝45例，直疝17例。B組男59例，女3例;年齡60～85歲，平均（64.34±3.27）歲;側(cè)別：?jiǎn)蝹?cè)52例，雙側(cè)10例;類型：斜疝43例，直疝19例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《成人腹股溝疝診療指南（2014年版）》中腹股溝疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)B超檢查確診;（2）年齡≥60歲;（2）符合手術(shù)指征且耐受手術(shù);（3）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);（4）患者自愿簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有凝血功能障礙疾病者;（2）有下腹部手術(shù)史者;（3）需急診手術(shù)的疝;（4）有腫瘤、內(nèi)分泌失常、自身免疫功能缺陷者;（5）有肝、腎、心和肺等功能異常者;（6）手術(shù)禁忌證者。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前均禁飲禁食6 h以上，行氣管插管全身麻醉，留置尿管，排空膀胱，取頭高足低仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。（1）A組：患者臍下切開一條弧長(zhǎng)2 cm、深度剛達(dá)腹直肌的切口，牽拉腹直肌并對(duì)其進(jìn)行分離，手指進(jìn)入腹膜前間隙，在臍下2 cm穿刺并置入2個(gè)5 mm的Trocar，臍下皮膚切口置入1個(gè)10 mm的Trocar，用鏡身分離腹股溝后間隙和恥骨后間隙，建立氣腹，通過腔鏡觀察疝囊，對(duì)疝囊進(jìn)行結(jié)扎處理，若疝囊已完全被陰囊包裹，則無需清楚分辨疝囊，直接在頸部將疝囊結(jié)扎切斷。準(zhǔn)備15 cm×12 cm補(bǔ)片，將其卷曲，從套管鞘內(nèi)放入，使其能覆蓋所有恥骨肌，上緣超出腹橫肌，下界蓋住股管內(nèi)口。最后拔出管套，解除氣腹，待腹膜自然恢復(fù)。早期腹膜前間隙常規(guī)放置閉式引流管，后期選擇性放置。（2）B組：采用硬膜外麻醉，常規(guī)切開腹膜，解剖膜前間隙，高位結(jié)扎疝囊，修補(bǔ)腹股溝管管壁，Bassini法41例，Halsted法13例，McVay法8例。兩組均隨訪6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)情況：比較兩組的手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間。（2）疼痛評(píng)分：使用視覺模擬評(píng)分（VAS）比較術(shù)前，術(shù)后6 h、12 h、24 h兩組的疼痛評(píng)分，評(píng)分分值0～10分，分值越高疼痛程度越高。（3）術(shù)后隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)比較兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ ±s）表示，組內(nèi)前后比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié) ?果2.1 兩組手術(shù)情況比較 A組手術(shù)成功率為100%，B組有2例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，2例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，手術(shù)成功率為93.55%，兩組手術(shù)成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.352，P=0.177）。A組手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間短于B組，術(shù)中出血量少于B組（P<0.01）。見表1。

2.2 兩組疼痛評(píng)分比較 兩組術(shù)前VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后6 h、12 h、24 h的VAS評(píng)分與治療前相比均顯著下降（P<0.05），且A組的下降幅度較B組大（P<0.01）。見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較 術(shù)后隨訪6個(gè)月， A組總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于B組（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組復(fù)發(fā)率的比較 術(shù)后隨訪6個(gè)月，A組無一例復(fù)發(fā)，B組復(fù)發(fā)6例，占9.68%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.379，P=0.036）。

3 討 ?論 ?老年人是腹股溝疝的易發(fā)群體，其原因有兩方面，一是隨著年齡增長(zhǎng)，腹壁逐漸薄弱，肌肉萎縮，只要出現(xiàn)子宮圓韌帶、精索或血管穿過腹股溝管，就易引發(fā)疝氣;二是老年人因患前列腺增生、便秘等疾病而排尿困難，導(dǎo)致腹壓上升，導(dǎo)致疝氣形成[4]。因此，采用有效的手術(shù)方法是臨床診治重點(diǎn)。

傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)的重點(diǎn)是高位結(jié)扎疝囊，即強(qiáng)行縫合不同的解剖層，該方法術(shù)中出血多、創(chuàng)傷大，給患者帶來極大的痛苦，因?yàn)槠洳环先梭w解剖學(xué)特點(diǎn)，強(qiáng)行縫合導(dǎo)致術(shù)后有明顯的牽拉痛，影響創(chuàng)口愈合且復(fù)發(fā)率高[5]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)復(fù)發(fā)率為10%～15%[6]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，以及恥骨肌孔的提出，TEP應(yīng)運(yùn)而生。與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)相比，TEP無需進(jìn)入腹腔，也無需使用釘槍固定，修補(bǔ)操作發(fā)生在腹膜前間隙，其操作重點(diǎn)在于建立良好的腹膜外間隙，因此需手術(shù)人員精準(zhǔn)識(shí)別解剖標(biāo)志，將補(bǔ)片放置在恰當(dāng)位置并固定好[7]。TEP具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但其對(duì)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備的要求較高。

本研究結(jié)果顯示，A組手術(shù)成功率為100%，高于B組（93.55%），也高于元海成等[8]報(bào)道的96.92%手術(shù)成功率，可能與病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)略有不同有關(guān)，另外，本研究中，A組手術(shù)人員均受過專業(yè)TEP手術(shù)培訓(xùn)且有豐富的傳統(tǒng)術(shù)式手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，是取得高手術(shù)成功率的保障。A組手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間短于B組，術(shù)中出血量少于B組。兩組術(shù)后6 h、12 h、24 h的VAS評(píng)分與治療前相比均顯著下降，且A組的下降幅度較B組大?？紤]與TEP無需進(jìn)入腹腔，能利用置于腹膜前間隙的套管鏡頭進(jìn)行操作，也無需釘合等因素有關(guān)，所以手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少，便于術(shù)后恢復(fù)，縮短下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間，術(shù)后疼痛也減輕。另外，隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛應(yīng)用，術(shù)者手術(shù)技巧不斷熟練，大大縮短了手術(shù)時(shí)間。盧仲燁等[9]研究指出試驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、離床活動(dòng)時(shí)間、疼痛視覺模擬評(píng)分均明顯低于或少于對(duì)照組，與本文的研究結(jié)果一致。術(shù)后6個(gè)月隨訪， A組總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于B組。A組無一例復(fù)發(fā)，B組復(fù)發(fā)6例，占9.68%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)果與孫雪峰[10]研究結(jié)果一致，說明TEP有降低復(fù)發(fā)率和減少并發(fā)癥發(fā)生的優(yōu)點(diǎn)。有學(xué)者指出，TEP術(shù)后復(fù)發(fā)與補(bǔ)片偏小移位有關(guān)[11]。本次術(shù)中補(bǔ)片完全覆蓋恥骨肌且固定不移位，降低了復(fù)發(fā)率，最常見的并發(fā)癥是血腫，本研究血腫發(fā)生1例（1.61%），低于世界報(bào)道的平均水平（11.4%），可能與本次手術(shù)放置閉式引流管有關(guān)，引流管將腹膜前間隙的積液引出，使補(bǔ)片貼合更緊，不易移位。

綜上所述，熟練掌握TEP技術(shù)可取得極高的手術(shù)成功率，TEP手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少，能縮短下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛，有降低復(fù)發(fā)率和減少并發(fā)癥發(fā)生的優(yōu)點(diǎn)，是治療老年腹股溝疝的一種安全有效手術(shù)方法。

參 考 文 獻(xiàn)

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