劉津 劉丹 任威倫 覃春芳 李金蔚

【摘要】 目的 對(duì)比等離子刀與雙極電凝在難治性鼻出血治療中的效果。 方法 將2013年5月至2018年5月住院接受治療的難治性鼻出血并行手術(shù)治療患者共430例，根據(jù)手術(shù)方式分組，等離子組224例，采用等離子刀治療，對(duì)照組206例，采用雙極電凝治療，統(tǒng)計(jì)兩組患者出血部位、手術(shù)時(shí)間、治療效果及術(shù)后并發(fā)癥等情況。結(jié)果 出血部位以鼻中隔出血分布最多（29.53%），其次是嗅裂（25.81%）和下鼻道后穹?。?2.33%）。等離子組平均手術(shù)時(shí)間為（23.54±7.18）分鐘，對(duì)照組平均手術(shù)時(shí)間為（33.72±9.61）分鐘，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.507，P<0.001），等離子組手術(shù)時(shí)間更短。等離子組治愈218例，復(fù)發(fā)6例，治愈率97.32%，對(duì)照組治愈195例，復(fù)發(fā)11例，治愈率94.66%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.002，P=0.157）。等離子組鼻腔粘連9例，鼻中隔穿孔4例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.80%（13/224），對(duì)照組鼻腔粘連7例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.40%（7/206），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.400，P=0.237）。結(jié)論 等離子刀能有效治療難治性鼻出血，手術(shù)時(shí)間短，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 等離子;難治性鼻出血;雙極電凝;鼻內(nèi)鏡

中圖分類號(hào)：R765.23 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.08.002

【Abstract】 Objective To compare the effect of plasma knife and bipolar coagulation in the treatment of intractable epistaxis.Methods A total of 430 patients with refractory epistaxis who hospitalized and underwent surgery from May 2013 to May 2018 were divided into two groups according to surgical methods.224 cases in plasma group were treated with plasma knife，and 206 cases in control group were treated with bipolar coagulation.And then，the bleeding sites，operation time，treatment effect and postoperative complications of the two groups were counted.Results The bleeding sites were mainly distributed in nasal septum（29.53%），followed by olfactory cleft（25.81%） and inferior meatus posterior vault（22.33%）.The average operation time of the plasma group was（23.54±7.18）min，shorter than that of the control group（33.72±9.61）min，difference was statistically significant（t=12.507，P<0.001）.218 cases were cured in the plasma group，6 cases recurred，and the cure rate was 97.32%，while 195 cases were cured in the control group，11 cases recurred，and the cure rate was 94.66%，difference was not statistically significant（χ2=2.002，P=0.157）.There were 9 cases of nasal adhesion and 4 cases of nasal septum perforation in the plasma group，and the incidence of complications was 5.80%（13/224），while there were 7 cases of nasal adhesion in the control group，and the incidence of complications was 3.40%（7/206），difference was not statistically significant between the two groups（χ2=1.400，P=0.237）.Conclusion Plasma knife can effectively treat intractable epistaxis with short operation time，which is worthy of popularization.

【Key words】 plasma;intractable epistaxis;bipolar coagulation;nasal endoscopy

難治性鼻出血是耳鼻咽喉頭頸外科常見的急癥之一，通常是指常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)明確出血點(diǎn)，經(jīng)過藥物治療、前后鼻孔填塞等非手術(shù)方法治療無效的鼻出血。多是位于深在隱蔽部位的小動(dòng)脈出血，故填塞材料無法壓迫到出血點(diǎn)，導(dǎo)致治療效果欠佳。目前鼻內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用使得難治性鼻出血的治療效果得到極大的提高[1]。筆者在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下采用等離子刀治療鼻出血，取得了較好的效果，總結(jié)報(bào)道如下。

1 材料與方法1.1 一般資料 收集2013年5月至2018年5月在我院住院手術(shù)治療的鼻出血患者430人，其中男性342例，女性88例，男女比例3.89∶1，年齡7～86歲，中位年齡49歲，左側(cè)241例，右側(cè)189例，局麻419例，全麻11例。根據(jù)手術(shù)方式不同，分為兩組，等離子組224例，對(duì)照組206例。所有患者均為明確反復(fù)鼻腔出血，經(jīng)過藥物治療及鼻腔填塞等保守治療無效，急診手術(shù)治療患者。

1.2 治療方法及效果判斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者采用手術(shù)治療，等離子組采用成都美創(chuàng)公司的M208刀頭，對(duì)照組采用雙極電凝進(jìn)行止血。行等離子治療常規(guī)術(shù)前溝通及術(shù)前準(zhǔn)備。局麻采用1%丁卡因+0.01%腎上腺素棉片進(jìn)行表面麻醉，同時(shí)用1%利多卡因進(jìn)行篩前神經(jīng)阻滯，根據(jù)術(shù)中情況加上蝶腭神經(jīng)阻滯。全麻患者采用0.01%腎上腺素生理鹽水棉片收縮鼻腔。局麻患者在探查中插入10號(hào)導(dǎo)尿管到出血側(cè)鼻咽部，打氣使氣囊膨脹后封閉后鼻孔，以減少血液流到咽喉加重患者不適。發(fā)現(xiàn)明確出血點(diǎn)后，用棉片先壓迫止血，用1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，然后用等離子刀或雙極電凝處理，至黏膜發(fā)白，反復(fù)檢查局部無活動(dòng)性出血，創(chuàng)面微填塞少許吸收性明膠海綿等可吸收材料。術(shù)后觀察72小時(shí)，如無再次活動(dòng)性出血，視為治愈，予以出院，定期復(fù)診。如果術(shù)后72小時(shí)內(nèi)仍有活動(dòng)性出血，且保守治療無效，考慮為復(fù)發(fā)，如仍有出血或者術(shù)中因各種原因無法徹底止血，則予以局部填塞后，完善準(zhǔn)備改為全身麻醉手術(shù)止血，如仍效果欠佳，酌情采用超選擇性動(dòng)脈栓塞。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)出血部位、手術(shù)時(shí)間、治療效果及術(shù)后并發(fā)癥等情況。以術(shù)后72小時(shí)內(nèi)是否再次鼻腔活動(dòng)性出血作為治療效果的依據(jù)，術(shù)后并發(fā)癥包括鼻腔粘連、鼻中隔穿孔、鼻眼、鼻顱底損傷等各種情況。本資料只納入首次手術(shù)數(shù)據(jù)，再次手術(shù)治療數(shù)據(jù)不納入統(tǒng)計(jì)，同時(shí)本組調(diào)查排除腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、外傷等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理用SPSS 19.0軟件，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié) ?果

2.1 出血部位的構(gòu)成 鼻中隔出血分布最多（29.53%），其次是嗅裂（25.81%）和下鼻道后穹隆（22.33%）。見表1。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間的比較 等離子組平均手術(shù)時(shí)間為（23.54±7.18）分鐘，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為（33.72±9.61）分，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.507，P<0.001），等離子組手術(shù)時(shí)間更短。

2.3 兩組治療效果的比較 所有患者均治愈出院。等離子組治愈218例，復(fù)發(fā)6例，治愈率97.32%，對(duì)照組治愈195例，復(fù)發(fā)11例，治愈率94.66%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.002，P=0.157）。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較 等離子組鼻腔粘連9例，鼻中隔穿孔4例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.80%（13/224），對(duì)照組鼻腔粘連7例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.40%（7/206），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.400，P=0.237）。

3 討 ?論 ?等離子刀是近年來廣泛使用的一種手術(shù)設(shè)備，廣泛運(yùn)用于耳鼻咽喉頭頸外科[2]、泌尿外科[3]、眼科[4]、口腔頜面外科[5]等科學(xué)領(lǐng)域，取得了較好的效果。在難治性鼻出血的治療中也取得了較好的效果[6]。

本研究顯示最常見的出血點(diǎn)是鼻中隔、嗅裂、下鼻道后穹隆及中鼻道，與目前的文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。楊欽泰等[7]研究發(fā)現(xiàn)，最常見的難治性鼻出血部位位于下鼻道穹窿、嗅裂、中鼻道后端、鼻中隔偏曲區(qū)域。吳彥橋等[8]根據(jù)鼻腔解剖認(rèn)為蝶腭動(dòng)脈分支鼻后中隔動(dòng)脈位于鼻中隔后下端，頸內(nèi)動(dòng)脈的分支篩前動(dòng)脈分布于嗅裂，而下鼻道后穹隆來源于蝶腭動(dòng)脈鼻后外側(cè)動(dòng)脈下鼻甲支，中鼻道分布蝶腭動(dòng)脈鼻后外側(cè)動(dòng)脈的中鼻支、篩泡的篩前動(dòng)脈分支以及位于溝突的鼻后外側(cè)動(dòng)脈分支。根據(jù)常見的出血部位構(gòu)成及解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，我們認(rèn)為在難治性鼻出血的探查時(shí)，可以從前向后直至鼻咽部，以探查鼻中隔、后鼻孔及鼻咽部的情況，然后根據(jù)后鼻孔血液的來源，探查外側(cè)壁或鼻腔內(nèi)側(cè)壁，內(nèi)側(cè)壁主要檢查嗅裂與蝶篩隱窩，外側(cè)壁則先探查下鼻道，然后探查中鼻道，直至可見明顯出血點(diǎn)，通暢出血點(diǎn)為動(dòng)脈出血，在靜止期時(shí)可見少許突出于黏膜的血管斷端，用吸引器觸碰常會(huì)誘發(fā)出血。在探查嗅裂時(shí)可以用利多卡因腎上腺素小棉片推開嗅裂或外移中鼻甲，以拓寬嗅裂，便于探查，探查下鼻道時(shí)可內(nèi)折下鼻甲以便于檢查及操作。容易遺漏的地方在下鼻甲前段，此處出血點(diǎn)常常在0°鏡下難以發(fā)現(xiàn)，可用70°鏡探查，或用吸引器反復(fù)摩擦，以誘發(fā)可能的出血。

本研究中所使用的等離子刀是美創(chuàng)M208刀頭，刀柄細(xì)長(zhǎng)，長(zhǎng)度（117±1.5）mm，直徑僅僅2.5 mm，覆蓋了鼻腔任何部位，能在空間狹窄的部位進(jìn)行操作，刀頭形態(tài)為雙叉前端，還可根據(jù)手術(shù)需要重新塑形及削減。而常見的出血點(diǎn)嗅裂、下鼻道后穹隆及中鼻道都是空間狹窄的部位，在此部位，傳統(tǒng)的雙極電凝難以打開，同時(shí)因體積較大，常常會(huì)遮擋內(nèi)鏡的觀察，難以在直視下進(jìn)行止血，容易出現(xiàn)盲目燒灼止血，這樣降低了手術(shù)效率，增加了損傷的面積，同時(shí)也加重患者的痛苦。M208等離子刀無需像雙極電凝一般要打開，止血將刀頭雙叉放到出血點(diǎn)兩側(cè)即可止血，操作更加方便。尤其是在中鼻道溝突后方或下鼻道前方，有解剖結(jié)構(gòu)遮擋時(shí)，等離子刀頭可以根據(jù)結(jié)構(gòu)塑形，很容易達(dá)到止血效果，有效減少了手術(shù)時(shí)間，而雙極電凝時(shí)，常常需要切除部分結(jié)構(gòu)暴露出血點(diǎn)，從而增加了患者的損傷。當(dāng)出血點(diǎn)位于下鼻道前段時(shí)雙極電凝更顯得無能為力，需要更大的損傷暴露才能止血。所以在術(shù)中，等離子刀的運(yùn)用能有效減少手術(shù)時(shí)間，也能減輕患者術(shù)中的痛苦。

在止血效果方面，本研究發(fā)現(xiàn)，等離子刀與雙極電凝效果相同，兩組術(shù)后復(fù)發(fā)出血部位主要于嗅裂，因?yàn)樾崃烟幉课华M窄，局麻時(shí)患者疼痛明顯，有時(shí)難以徹底探查或止血不徹底，或者術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，予以局部填塞，術(shù)后再次出血，其中有3例患者嗅裂出血洶涌，但是局麻探查患者耐受較差，同時(shí)血紅蛋白較低，后改用超選擇性血管栓塞，患者治愈出院。雙極電凝還有2例是在下鼻道前段出血復(fù)發(fā)，二次手術(shù)改用等離子刀后順利止血。本組研究對(duì)象以住院患者為主，患者一般住院72小時(shí)后無再次出血，予以出院，鼻腔黏膜功能等尚未痊愈，但臨床工作中發(fā)現(xiàn)很少有短期內(nèi)再次出血，故將治療72小時(shí)內(nèi)無再出血視為治愈，偶有患者術(shù)后半年到一年因再次鼻出血入院，考慮為再發(fā)而非復(fù)發(fā)。因此，本研究以對(duì)比手術(shù)器材效果為主，重點(diǎn)關(guān)注術(shù)后效果，故未將遠(yuǎn)期情況納入統(tǒng)計(jì)。

本組病例的并發(fā)癥主要是鼻腔粘連與鼻中隔穿孔，而鼻眼、鼻顱底等嚴(yán)重并發(fā)癥均未出現(xiàn)，這主要是得益于鼻內(nèi)鏡輔助使得術(shù)者可以仔細(xì)觀察，有效避免了誤傷下鼻道的鼻淚管等重要結(jié)構(gòu)。數(shù)據(jù)顯示鼻中隔穿孔主要發(fā)生在等離子組，穿孔部位均在嗅裂的鼻中隔側(cè)，穿孔均較小，約0.2 cm×0.2 cm。分析原因主要是部分患者該處鼻中隔骨性結(jié)構(gòu)薄弱或者部分缺如，而在手術(shù)中為了避免止血效果不徹底，常常用刀頭用力壓迫，反復(fù)止血，術(shù)后又局部填塞壓迫，導(dǎo)致了鼻中隔雙側(cè)局部黏膜壞死，同時(shí)填塞可能導(dǎo)致供血不足所致。因此在后來改進(jìn)操作，術(shù)中明確出血點(diǎn)，不再用力壓迫黏膜，同時(shí)避免反復(fù)過度燒灼，局部黏膜變白就停止，填塞采用較少的含抗生素軟膏的吸收性明膠海綿，以保護(hù)創(chuàng)面為主，再無出現(xiàn)鼻中隔穿孔情況。此4例出現(xiàn)嗅裂處鼻中隔小穿孔患者，無自覺鼻腔不適癥狀，未予以進(jìn)一步處理。而兩組患者均出現(xiàn)鼻腔粘連，主要出現(xiàn)部位在總鼻道，很少位于出血部位，分析原因主要是出血部位一般術(shù)后有填塞的吸收性明膠海綿，可以避免粘連形成，而總鼻道實(shí)際上是內(nèi)鏡與器械進(jìn)出鼻腔的部位，黏膜容易摩擦損傷導(dǎo)致粘連，其次是出血點(diǎn)判斷不準(zhǔn)確，對(duì)下鼻甲和鼻中隔廣泛處理也容易引起粘連。故而手術(shù)中避免粗暴操作，保護(hù)鼻腔黏膜，同時(shí)仔細(xì)探查出血點(diǎn)，精準(zhǔn)止血，能有效降低粘連的形成。

綜上所述，我們認(rèn)為采用等離子刀能達(dá)到傳統(tǒng)止血設(shè)備同樣的效果，而且能有效縮短手術(shù)時(shí)間，減輕患者痛苦，是一項(xiàng)值得推廣的技術(shù)。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2019-06-10 修回日期：2019-07-25）

（編輯：梁明佩）