羅宇 王海全 肖奇攀 徐鴻育

【摘要】 目的 探討鈦制彈性髓內(nèi)釘加尾帽內(nèi)固定治療兒童股骨干骨折的臨床療效。方法 選取兒童股骨干骨折患兒80例，按隨機(jī)數(shù)字表分為試驗(yàn)組（鈦制彈性髓內(nèi)釘加尾帽固定）和對照組（鋼板內(nèi)固定），比較兩組患兒的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間。結(jié)果 試驗(yàn)組40例患兒術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）;兩組患兒骨折肢體功能恢復(fù)優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 鈦制彈性髓內(nèi)釘加尾帽內(nèi)固定治療兒童股骨干骨折，創(chuàng)傷小、骨折愈合率高，可早期進(jìn)行功能鍛煉，患肢功能恢復(fù)好，并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 股骨骨折;鈦制彈性髓內(nèi)釘加尾帽;鋼板;內(nèi)固定;兒童

中圖分類號：R683.42 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.08.003

【Abstract】 Objective To evaluate the clinical efficacy of titanium elastic intramedullary nail and end cap internal fixation for the treatment of femoral shaft fractures in children.Methods 80 children with femoral shaft fracture in our hospital were enrolled.The patients were divided into experimental group（titanium elastic intramedullary nail and end cap fixation） and control group（steel plate internal fixation） according to random number method.And then，the operation time，intraoperative blood loss，hospitalization time and fracture healing time of the two groups were compared.Results The intraoperative blood loss，hospitalization time and fracture healing time of the experimental group were significantly better than those of the control group（P<0.05）.There was no statistically significant difference in the excellent rate of fracture function recovery between the two groups（P>0.05）.Conclusion Titanium elastic intramedullary nail and end cap internal fixation for the treatment of femoral shaft fractures in children is worthy of clinical application because of its small trauma，high fracture healing rate，early functional exercise，good functional recovery and few complications.

【Key words】 femur fracture;titanium elastic intramedullary nail and end cap;steel plate;internal fixation;children

股骨骨折是兒童比較常見的損傷，約占兒童骨折的1.6%，過去多使用石膏、夾板外固定或牽引進(jìn)行保守治療，存在兒童不配合、護(hù)理困難、治療時(shí)間長、骨折愈合時(shí)間延長及畸形愈合等弊端。往往需要手術(shù)治療，傳統(tǒng)手術(shù)方式有股骨帶鎖髓內(nèi)釘、鈦制彈性髓內(nèi)釘、鋼板內(nèi)固定及外固定支架。股骨帶鎖髓內(nèi)釘多會(huì)損傷骨骺，影響骨骺生長;外固定支架護(hù)理不方便、且時(shí)有針口感染現(xiàn)象。Sutphen等[1]認(rèn)為使用鋼板治療兒童股骨干骨折，治療效果好，但手術(shù)創(chuàng)傷較大、出血較多，且時(shí)有再發(fā)骨折。有研究顯示在使用鈦制彈性髓內(nèi)釘治療不穩(wěn)定型股骨干骨折時(shí)，術(shù)后有可能出現(xiàn)骨折端的不穩(wěn)定，鈦制彈性髓內(nèi)釘會(huì)輕微退出，導(dǎo)致術(shù)后股骨長度丟失、針尾皮膚激惹等問題。故Nectoux等[2]報(bào)告應(yīng)用鈦制彈性髓內(nèi)釘加尾帽固定治療兒童長度不穩(wěn)定型股骨干骨折療效佳。本研究比較鈦制彈性髓內(nèi)釘加尾帽內(nèi)固定和鋼板內(nèi)固定治療兒童股骨骨折的療效，探討加尾帽內(nèi)固定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年6月本院收治的兒童股骨骨折患兒80例，所有患兒家屬均簽署知情同意書，手術(shù)時(shí)間為傷后2～5天，試驗(yàn)組40例，男25例，女15例，年齡3～12歲，平均（7.5±4.5）歲;粉碎性骨折9例，螺旋形骨折8例，斜形骨折11例，橫形骨折12例。骨折部位：股骨中段骨折占據(jù)比例最大，為23例，股骨轉(zhuǎn)子下骨折11例，股骨髁上骨折6例。Winquist分型：Ⅰ型14例，Ⅱ型4例，Ⅲ型10例，Ⅳ型12例。對照組40例，男28例，女12例，年齡4～13歲，平均（8.5±4.5）歲;斜形骨折8例，螺旋形骨折11例，粉碎性骨折12例，橫形骨折9例。骨折部位：股骨中段骨折19例，股骨轉(zhuǎn)子下骨折13例，股骨髁上骨折8例。Winquist分型：Ⅰ型12例，Ⅱ型6例，Ⅲ型12例，Ⅳ型10例。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡3～13歲;②體重<45 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性骨折或多發(fā)骨折;②病理性骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后對患兒進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查，拍攝患側(cè)股骨干全長正、側(cè)位X線片，試驗(yàn)組測量股骨髓腔直徑，選取合適鈦制彈性髓內(nèi)釘及尾帽。對照組選取長度合適的鋼板。

1.4 手術(shù)方法 兩組均由同一組醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。試驗(yàn)組：患兒一般予全身麻醉，年齡9歲以上、配合麻醉者可采取腰硬麻醉，取仰臥位，選取合適鈦制彈性髓內(nèi)釘，直徑為股骨髓腔最窄處直徑的2/5。將鈦制彈性髓內(nèi)釘預(yù)彎，實(shí)際操作時(shí)髓內(nèi)釘弧度位于骨折端，弧高約為髓腔直徑的3倍。術(shù)中C臂機(jī)透視、標(biāo)記骨骺大體位置，沿標(biāo)記線遠(yuǎn)側(cè)做約2 cm大小切口、位于股骨遠(yuǎn)端兩側(cè)，銳性縱行分離至深筋膜下，鈍性分離至骨膜，注意對血管、骨骺板進(jìn)行保護(hù);在股骨遠(yuǎn)端骺板偏近端2 cm定位進(jìn)針位置，內(nèi)、外側(cè)以逆行方式各打入1枚鈦制彈性髓內(nèi)釘至骨折端，形成結(jié)構(gòu)對稱的雙“C”形彈性支撐。在C臂機(jī)透視下進(jìn)行牽引、折頂、撬撥骨折復(fù)位，對骨折端難以復(fù)位的患兒，在骨折位置做約2.5 cm小切口以伸進(jìn)手指引導(dǎo)協(xié)助復(fù)位，彈性髓內(nèi)釘經(jīng)骨折端后繼續(xù)緩慢向大粗隆、股骨距推進(jìn)。并經(jīng)C臂機(jī)透視證實(shí)位置良好，將釘退出2 cm并向前旋轉(zhuǎn)60°～80°后向外彎曲、截?cái)啵缓髮⑺鑳?nèi)釘向后旋回原角度再打進(jìn)2 cm，使釘尾外露在骨皮質(zhì)1.0～1.5 cm[3]，注意觀察TEN的長度避免傷及骨骺，擰入尾帽，使尾帽螺紋進(jìn)入骨皮質(zhì)，并使髓內(nèi)釘?shù)尼斘才c尾帽充分接觸。對照組：麻醉方法和體位與試驗(yàn)組相同，根據(jù)患兒的骨折情況選取長度合適鋼板，暴露骨折端，清除骨折端軟組織、血腫，適當(dāng)剝離骨膜;直視下復(fù)位骨折端，較大碎骨塊可用絲線捆綁復(fù)位，在骨折端兩側(cè)使用3枚以上螺釘固定鋼板。術(shù)后兩組患兒均接受常規(guī)營養(yǎng)支持和對癥治療，指導(dǎo)患兒進(jìn)行患肢功能鍛煉。

1.5 療效評定 術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及1年進(jìn)行門診隨訪。療效評定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Flynn等[4]髓內(nèi)釘療效評價(jià)：肢體不等長<1.0 cm，成角畸形<5°，未出現(xiàn)并發(fā)癥狀，評定為優(yōu);肢體不等長1.0～2.0 cm，成角畸形<10°，若出現(xiàn)了少量的并發(fā)癥狀，同時(shí)又可以解決的，評定為良;肢體不等長>2.0 cm，成角畸形>10°，在術(shù)后引發(fā)并發(fā)癥，且有時(shí)會(huì)出現(xiàn)反復(fù)癥狀，評定為差。依據(jù)Harris標(biāo)準(zhǔn)[5]，完成對下肢功能的有效評估，該標(biāo)準(zhǔn)從關(guān)節(jié)疼痛等角度展開全面分析，并借助評分的模式完成評估，100分為滿意，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率和頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié) ?果 ?兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但試驗(yàn)組術(shù)中出血量少于對照組，住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短于對照組（P<0.05）。見表1。兩組骨折肢體功能恢復(fù)優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2、表3。鈦制彈性髓內(nèi)釘加尾帽內(nèi)固定典型病例手術(shù)前后圖片見圖1。

3 討 ?論 ?由于兒童好動(dòng)的特點(diǎn)，股骨干骨折保守治療護(hù)理較為困難，且治療時(shí)間長、骨折畸形愈合率偏高;股骨帶鎖髓內(nèi)釘、外固定支架治療兒童股骨干骨折缺點(diǎn)明顯，目前多采用鋼板及鈦制彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定。但是鋼板固定創(chuàng)傷大、出血多、愈合時(shí)間長、容易出現(xiàn)再發(fā)骨折及骨骺受損，從而導(dǎo)致骨骺板早閉，引起肢體短縮畸形，對患兒生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[6～7]。彈性髓內(nèi)釘主要通過釘頭部、弧頂點(diǎn)和進(jìn)釘點(diǎn)接觸髓腔壁產(chǎn)生彈性力，進(jìn)而對骨折進(jìn)行固定[8]，髓內(nèi)釘并不經(jīng)過骨骺板，因而可避免對生長板造成損傷，保證患兒骨質(zhì)可正常生長[9～10]。研究指出，彈性髓內(nèi)釘?shù)膬?nèi)固定機(jī)制符合內(nèi)固定生物性原則，可有效促進(jìn)骨痂形成，具有十分顯著的治療效果，有效促進(jìn)患兒肢體功能恢復(fù)。筆者早期使用彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨干骨折未使用尾帽，釘子尾部會(huì)發(fā)生微退現(xiàn)象，受此影響會(huì)造成股骨長度丟失的現(xiàn)象發(fā)生[11]，且時(shí)有針尾皮膚激惹現(xiàn)象，影響患兒功能鍛煉，甚至皮膚破潰、感染，針對這類現(xiàn)象，固定研究學(xué)會(huì)（AO）在大量臨床試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對彈性釘作出了改進(jìn)，即借助空心螺紋帽，實(shí)現(xiàn)對釘尾的固定，同時(shí)為防止尾帽的脫落，可以將之?dāng)Q入到骨皮質(zhì)之內(nèi)，使兩者能相對程度得到固定，進(jìn)而規(guī)避釘?shù)幕觯S持股骨的長度，這樣對骨折端而言，會(huì)大大提升其穩(wěn)定性[12]。使用尾帽固定的情況下，鈦制彈性髓內(nèi)釘可多承受2～3倍的縱向壓力，降低了鈦制彈性髓內(nèi)釘尾端自進(jìn)釘點(diǎn)退出的風(fēng)險(xiǎn)。尾帽使用的適應(yīng)證為不穩(wěn)定骨折，主要是Winquist分型Ⅲ型和Ⅳ型以及部分Ⅱ型病例，對Ⅰ型病例一般不適用，以便骨折端適當(dāng)微動(dòng)，符合彈性固定的目的。筆者應(yīng)用尾帽固定技術(shù)后，無皮膚激惹、骨折成角、短縮、延期愈合等并發(fā)癥，達(dá)到較好效果。

本研究顯示，試驗(yàn)組與對照組患兒骨折肢體功能恢復(fù)優(yōu)良率均在95%以上，表明鋼板內(nèi)固定與彈性髓內(nèi)釘加尾帽內(nèi)固定均是有效的兒童股骨干骨折內(nèi)固定方法，均可取得較好的治療效果，試驗(yàn)組在術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間方面較對照組存在明顯優(yōu)勢，表明與鋼板內(nèi)固定相比，彈性髓內(nèi)釘加尾帽固定可有效減輕手術(shù)對患肢造成的損傷，對促進(jìn)骨折愈合具有積極作用，優(yōu)勢明顯，值得臨床推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

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