林自認(rèn) 黃志群 陸鋼 谷世行 唐強(qiáng) 滕景存 梁飛騰 盧柳 韋達(dá)隆 李樹宵 陳玲

【摘要】 目的 分析燒傷患者病例特點(diǎn)及創(chuàng)面感染相關(guān)影響因素，為防治燒傷創(chuàng)面感染提供參考。方法 回顧性分析2017年1月至2018年12月243例燒傷患者的臨床資料，總結(jié)創(chuàng)面感染病原菌分布及感染相關(guān)因素。結(jié)果 由243例燒傷患者燒傷創(chuàng)面標(biāo)本中培養(yǎng)出病原菌92株，燒傷創(chuàng)面感染79例，燒傷創(chuàng)面發(fā)生細(xì)菌混合感染16例。燒傷患者創(chuàng)面感染病原菌主要以銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌為主。Logistic回歸分析結(jié)果顯示：影響燒傷患者發(fā)生創(chuàng)面感染的危險(xiǎn)因素較多，燒傷嚴(yán)重程度、燒傷后發(fā)生低血容量性休克、預(yù)防使用抗生素種類、住院時(shí)間為危險(xiǎn)因素（P<0.05或0.01）。結(jié)論 燒傷患者創(chuàng)面感染的危險(xiǎn)因素有很多，臨床上應(yīng)根據(jù)具體情況訂定合理預(yù)防性措施，以降低感染發(fā)生率，提高療效。

【關(guān)鍵詞】 燒傷;創(chuàng)面感染;病原菌;危險(xiǎn)因素

中圖分類號(hào)：R644 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.08.005

【Abstract】 Objective To analyze the characteristics of burn patients and the related factors of wound infection，so as to provide reference for prevention and treatment of burn wound infection.Methods A retrospective analysis was conducted on the clinical data of 243 burn patients from January 2017 to December 2018.Then，the pathogen distribution and related factors of wound infection were summarized.Results 92 strains of pathogenic bacteria were cultured from burn wound specimens of 243 burn patients，with 79 cases of burn wound infections and 16 cases of burn wound bacterial mixed infections.Pseudomonas aeruginosa，Acinetobacter baumannii，Klebsiella pneumonia and Escherichia coli were the main pathogenic bacteria of wound infection in burn patients.Logistic regression analysis indicated that wound infection in burn patients were affected by many risk factors including severity of burn，hypovolemic shock after burns，types of antibiotics used for prevention and length of hospital stay were independent risk factors for wound infection（P<0.05 or 0.01）.Conclusion There are a variety of independent risk factors of wound infection in burn patients.Preventive measures should be taken according to the specific situation in order to reduce the incidence of infection and improve the curative effect.

【Key words】 burn;wound infection;pathogenic bacteria;risk factors

由引起組織損傷的原因不同，燒傷原因可分為：明火、熱液、熱金屬、電、化學(xué)物質(zhì)等[1];燒傷后機(jī)體皮膚黏膜等組織器官均受到不同程度破壞，機(jī)體固有屏障功能受損，抵抗力降低，導(dǎo)致燒傷創(chuàng)面感染率增加[2]。燒傷創(chuàng)面感染不僅可加重創(chuàng)面瘢痕，影響機(jī)體功能及外觀，如并發(fā)感染性休克、全身炎癥反應(yīng)綜合征、燒傷創(chuàng)面膿毒血癥及多器官功能障礙等，?？晌＜盎颊呱黐3～4]。了解燒傷患者病例特點(diǎn)、病原菌分布情況以及燒傷創(chuàng)面感染發(fā)生的相關(guān)影響因素，有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)生燒傷安全知識(shí)宣教及燒傷創(chuàng)面感染臨床治療合理用藥，同時(shí)可更好地促進(jìn)燒傷創(chuàng)面感染防治工作的開展[5～6]。研究發(fā)現(xiàn)不同醫(yī)院的病原菌分布情況、病原菌抗生素耐藥性等特點(diǎn)均存在差異[7～8]。本研究通過回顧性分析燒傷患者臨床資料，探索患者燒傷創(chuàng)面感染發(fā)生率、病原菌分布及創(chuàng)面感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素特點(diǎn)，分析導(dǎo)致患者創(chuàng)面感染的危險(xiǎn)因素，為燒傷患者創(chuàng)面感染的防治提供數(shù)據(jù)支撐?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法1.1 臨床資料 選取右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院燒傷整形與創(chuàng)面修復(fù)外科于2017年1月～2018年12月期間收治的燒傷患者243例，其中男156例、女87例，年齡1～88歲。所有患者均符合燒傷診斷標(biāo)準(zhǔn)。燒傷創(chuàng)面感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》行燒傷創(chuàng)面分泌物或痂下組織病原菌培養(yǎng)，結(jié)果陽性者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者自愿加入并簽署知情同意書?；颊吲R床資料見表1。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有燒傷患者臨床病例資料保持完整;②均為各種原因所致不同燒傷深度、燒傷面積、燒傷程度的患者;③所有燒傷患者均為燒傷發(fā)生后72小時(shí)內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心血管、腦、肺、肝、腎、糖尿病等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者;②合并傳染性或免疫系統(tǒng)性疾病患者;③合并其他系統(tǒng)感染性疾病患者;④使用免疫抑制劑患者;⑤患有糖尿病且病情控制不佳者，即空腹血糖 >7.0 mmol/L、餐后血糖 >11.1 mmol/L或 HbA1c> 6.5%;⑥合并呼吸道燒傷及其他復(fù)合傷患者，需進(jìn)一步氣管切開等治療，入住重癥監(jiān)護(hù)室綜合治療的患者。

1.3 方法

1.3.1 資料采集 采集發(fā)生感染患者的創(chuàng)面分泌物、痂下組織，置于無菌試管中，送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及菌種鑒定。采用全自動(dòng)細(xì)菌分析儀操作 （FORTUNE 細(xì)菌鑒定分析儀 ACT .HP-8200，購自上海復(fù)星公司），所有標(biāo)本按操作規(guī)程進(jìn)行分離、純化培養(yǎng)。按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)范》嚴(yán)格進(jìn)行，鑒定工作由右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科完成，檢驗(yàn)人員均已經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)合格。

1.3.2 燒傷患者感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《醫(yī)院診斷感染標(biāo)準(zhǔn)》[9] ： ①燒傷創(chuàng)面急劇惡化，主要臨床表現(xiàn)為壞死斑、潮濕、異味等;②中心體溫>39.0 ℃或<36.5 ℃;③微生物培養(yǎng)陽性，排除標(biāo)本污染發(fā)生。

1.3.3 可能影響燒傷創(chuàng)面感染因素確定 ?通過查閱燒傷患者發(fā)生創(chuàng)面感染、膿毒血癥等感染相關(guān)文獻(xiàn)資料，結(jié)合自身工作經(jīng)驗(yàn)，確定可能影響燒傷創(chuàng)面感染發(fā)生的相關(guān)因素，將相關(guān)因素賦值量化，均由醫(yī)院燒傷科專業(yè)人員調(diào)查和統(tǒng)計(jì)完成。見表2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，先對(duì)影響患者燒傷創(chuàng)面感染因素進(jìn)行單因素Logistic回歸分析;對(duì)單因素Logistic回歸分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行Enter法多因素Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié) ?果2.1 燒傷創(chuàng)面感染病原菌分布情況 243例燒傷患者中，發(fā)生創(chuàng)面感染有79例，燒傷創(chuàng)面感染率為3251%，由燒傷創(chuàng)面感染患者感染性標(biāo)本中培養(yǎng)出病原菌92株，燒傷創(chuàng)面細(xì)菌混合感染為16例，病原菌檢出率為37.86%。見表3。

2.2 影響燒傷創(chuàng)面感染發(fā)生的單因素Logistic回歸分析 單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，燒傷嚴(yán)重程度、抗生素應(yīng)用種類、低血容量性休克、低白蛋白血癥、中心靜脈導(dǎo)管、住院時(shí)間是發(fā)生燒傷創(chuàng)面感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素（P<0.01）。見表4。

2.3 影響燒傷創(chuàng)面感染發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，燒傷嚴(yán)重程度、低血容量性休克、抗生素應(yīng)用種類、住院時(shí)間為燒傷創(chuàng)面感染危險(xiǎn)因素（P<0.05或0.01）。見表5。

3 討 ?論 ?本組243例燒傷患者中，發(fā)生創(chuàng)面感染有79例，燒傷創(chuàng)面感染率為32.51%，由燒傷創(chuàng)面感染患者感染性標(biāo)本中培養(yǎng)出病原菌92株，燒傷創(chuàng)面細(xì)菌混合感染為16例，病原菌檢出率為37.86%;其中創(chuàng)面病原菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，前四位病原菌依序?yàn)殂~綠假單胞菌（20.65%）、鮑曼不動(dòng)桿菌（18.48%）、肺炎克雷伯菌（15.22%）、大腸桿菌（13.04%）。同時(shí)，真菌（4.35%）也與國內(nèi)外報(bào)道情況大致相符[5，11]。

本研究結(jié)果表明，燒傷嚴(yán)重程度、低血容量性休克、抗生素應(yīng)用種類、住院時(shí)間為燒傷創(chuàng)面感染危險(xiǎn)因素。燒傷患者傷情嚴(yán)重程度評(píng)估主要是通過結(jié)合Ⅱ度燒傷面積、Ⅲ度燒傷面積及是否合并休克等判斷，同時(shí)，由于兒童解剖生理特點(diǎn)原因，兒童燒傷后休克、感染發(fā)生率均高于成人，因此兒童燒傷嚴(yán)重程度評(píng)估也異于成人[1，10]，且無論是獨(dú)立分析燒傷面積對(duì)燒傷創(chuàng)面感染的影響，還是獨(dú)立分析燒傷深度對(duì)燒傷創(chuàng)面感染的影響都是不妥的，因此需結(jié)合兒童解剖生理特點(diǎn)及燒傷面積、燒傷深度以燒傷嚴(yán)重程度進(jìn)行燒傷創(chuàng)面感染相關(guān)因素分析。燒傷程度越重，燒傷創(chuàng)面感染率越高，主要原因?yàn)闊齻娣e越大，燒傷創(chuàng)面滲出越多，體液大量滲出積聚創(chuàng)面成為燒傷創(chuàng)面感染的天然培養(yǎng)基;燒傷面積越大深度越深，皮膚黏膜屏障作用受損越重;皮膚黏膜屏障主要有物理屏障、化學(xué)屏障及微生物屏障，燒傷創(chuàng)面在失去皮膚黏膜屏障作用后，燒傷創(chuàng)面極易暴露于病原菌環(huán)境下，燒傷創(chuàng)面感染風(fēng)險(xiǎn)隨之大大增加。因此，及時(shí)清除燒傷創(chuàng)面滲液，加強(qiáng)創(chuàng)面換藥，及時(shí)清創(chuàng)減少創(chuàng)面壞死組織量，破壞病原菌生長環(huán)境，以及燒傷創(chuàng)面覆蓋物的應(yīng)用等均可有效保護(hù)燒傷創(chuàng)面，減少燒傷創(chuàng)面感染概率[12～13]。

本研究結(jié)果表明，預(yù)防使用抗生素的種類越多燒傷創(chuàng)面感染率越高。首先寄居在皮膚和黏膜表面的正常菌群，可通過與病原菌競爭結(jié)合上皮細(xì)胞和營養(yǎng)物質(zhì)，或通過分泌某些殺菌、抑菌物質(zhì)對(duì)病原菌產(chǎn)生抑制作用，但燒傷患者入院后臨床醫(yī)生普遍采取經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素，且因燒傷病情嚴(yán)重，住院時(shí)間漫長等原因，抗生素使用種類常常較多，使用周期較長，甚至存在臨床醫(yī)生由于對(duì)病原菌培養(yǎng)基藥敏結(jié)果重視程度不夠而忽略病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)抗感染治療的重要性，從而導(dǎo)致正常菌群在預(yù)防使用抗生素過程菌群失調(diào)，創(chuàng)面感染概率增加。另外，創(chuàng)面感染發(fā)生后優(yōu)勢菌群常更迭頻繁，如臨床醫(yī)生忽略病原菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果的重要性，往往導(dǎo)致抗菌藥物無法有效覆蓋優(yōu)勢菌群，在增加了創(chuàng)面感染發(fā)生率的同時(shí)，也增加了病原菌耐藥的發(fā)生[1]。同時(shí)真菌作為機(jī)會(huì)致病菌常常也于此時(shí)出現(xiàn)感染，使燒傷患者治療難度增加，愈后更加難以確定[14]，在Ramos等[15]的一項(xiàng)回顧性臨床研究結(jié)果表明不宜在燒傷患者治療過程中全身預(yù)防性使用抗生素。 本研究中，燒傷外科病原菌分布主要以銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌等為主（77.17%），均為革蘭氏陰性桿菌;王偉鵬等[2]研究表明，鮑氏不動(dòng)桿菌除對(duì)多粘菌素B耐藥率低之外，對(duì)其他常見抗生素均顯示出相當(dāng)高的耐藥性，對(duì)阿米卡星、頭孢噻肟、頭孢吡肟、哌拉西林等普遍耐藥;銅綠假單胞菌對(duì)多粘菌素B耐藥率極低，對(duì)阿米卡星和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率均低于10%，但對(duì)其他常見抗生素均顯示出相當(dāng)高的耐藥性;陰溝腸桿菌對(duì)氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸、頭孢噻肟等耐藥率極高，對(duì)亞培曲南、美羅培南的耐藥率極低;肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林、哌拉西林、頭孢哌酮等普遍耐藥。因此，針對(duì)燒傷創(chuàng)面聯(lián)合抗感染使用抗菌藥物的指征，應(yīng)遵循動(dòng)態(tài)、反復(fù)藥敏試驗(yàn)，采用病原菌敏感的抗菌藥物，同時(shí)嚴(yán)格掌握使用時(shí)間和用量，預(yù)防性和經(jīng)驗(yàn)性用藥應(yīng)做到嚴(yán)格、合理、規(guī)范，結(jié)合常見致病菌分布特點(diǎn)可針對(duì)性選擇且遵照藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)抗菌藥物應(yīng)用，避免抗菌藥物濫用，積極預(yù)防病原菌耐藥性的產(chǎn)生。

本研究結(jié)果表明，發(fā)生低血容量性休克的燒傷患者，燒傷創(chuàng)面感染風(fēng)險(xiǎn)增多，這主要由于燒傷急性體液滲出期，大量體液滲出、有效循環(huán)血量減少及其他血流動(dòng)力學(xué)的變化，可導(dǎo)致低血容量性休克的發(fā)生，機(jī)體在發(fā)生休克后細(xì)胞代謝受損及功能紊亂，從而導(dǎo)致機(jī)體微環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡，抵抗力降低[16～17]，燒傷創(chuàng)面感染風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，患者燒傷事件發(fā)生急性期，早期有效的補(bǔ)液降低休克的發(fā)生，可以有效維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，降低燒傷創(chuàng)面感染風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率。

本研究結(jié)果表明，住院時(shí)間越長，燒傷創(chuàng)面感染可能性越大。因?yàn)闊齻录l(fā)生后，患者燒傷創(chuàng)面暴露，病房環(huán)境中存在著大量病原菌，并且醫(yī)院內(nèi)病原菌耐藥菌株多見，長期暴露于攜帶大量病原菌的病房環(huán)境下，燒傷創(chuàng)面感染難免發(fā)生。因此，提高燒傷患者創(chuàng)面愈合率，縮短住院時(shí)間具有積極意義;同時(shí)，加強(qiáng)病房管理、普及外科手消毒、加強(qiáng)醫(yī)院感染性廢物管理、做好接觸隔離知識(shí)宣教等均可預(yù)防燒傷創(chuàng)面感染發(fā)生率。

綜上所述，燒傷患者創(chuàng)面感染情況普遍存在，燒傷外科病原菌分布主要以銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌等為主;燒傷嚴(yán)重程度、燒傷后發(fā)生低血容量性休克、預(yù)防使用抗生素種類、住院時(shí)間等均為燒傷創(chuàng)面感染的影響因素。了解燒傷外科病原菌分布情況和燒傷創(chuàng)面感染發(fā)生的影響因素，可為燒傷創(chuàng)面感染的臨床治療和制訂合理的預(yù)防措施提供理論依據(jù)。

參 考 文 獻(xiàn)

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