邢斌瑜 譚文君 申存毅 楊勤玲

【摘要】 目的 給予重癥急性胰腺炎患者開展早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，探究干預(yù)前后不同時(shí)間點(diǎn)腸道菌群與感染情況。方法 選取西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科于2017年7月至2018年12月收治的重癥急性胰腺炎患者75例，根據(jù)營養(yǎng)支持方式分為腸外組（37例）和腸內(nèi)組（38例），比較干預(yù)前、營養(yǎng)支持后7 d兩組營養(yǎng)情況、腸道菌群情況及感染發(fā)生率。結(jié)果 干預(yù)前，兩組患者血清白蛋白、前白蛋白含量相近（P>0.05）;營養(yǎng)支持7 d后，腸內(nèi)組血清白蛋白、前白蛋白含量均明顯高于腸外組（P<0.05），且兩組患者前白蛋白含量較營養(yǎng)支持前均改善（P<0.05）;兩組患者營養(yǎng)支持前，腸道各菌群水平相近（P>0.05）;營養(yǎng)支持7 d后，腸內(nèi)組雙歧桿菌、乳酸桿菌和腸球菌水平均優(yōu)于營養(yǎng)支持前，且優(yōu)于腸外組（P<0.05）;腸內(nèi)組患者感染發(fā)生率為5.26%，腸外組感染發(fā)生率為24.32%，腸內(nèi)組明顯低于腸外組（P<0.05）。結(jié)論 給予重癥胰腺炎患者開展早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，可提升營養(yǎng)情況，改善腸道菌群并降低繼發(fā)性感染發(fā)生率，干預(yù)具有明顯優(yōu)勢。

【關(guān)鍵詞】 重癥急性胰腺炎;早期腸內(nèi)營養(yǎng);腸道菌群

中圖分類號：R730 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.08.012

【Abstract】 Objective To provide early enteral nutrition intervention to patients with severe acute pancreatitis，so as to explore the intestinal flora and infection at different time points before and after intervention.Methods 75 patients with severe acute pancreatitis admitted to the Department of Hepatobiliary Surgery of the First Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University from July 2017 to December 2018 were selected，and then they were divided into parenteral group（37 cases） and enteral group（38 cases） according to the way of nutritional support.The nutritional status，intestinal flora and infection rate of the two groups were compared before intervention and 7 days after nutritional support.Results Before intervention，the serum albumin and prealbumin contents in the two groups were similar（P>0.05）.After 7 days of nutritional support，the contents of serum albumin and prealbumin in the enteral group were significantly higher than those in the parenteral group（P<0.05），and the contents of prealbumin in both groups were improved compared with those before nutritional support（P<0.05）.Before nutritional support，the intestinal flora levels of the two groups were similar（P>0.05）.After 7 days of nutritional support，however，the levels of Bifidobacterium，Lactobacillus and Enterococcus in the enteral group were better than those before nutritional support，and better than those in the parenteral group（P<0.05）.The incidence of infection was 5.26% in the enteral group and 24.32% in the parenteral group，and the incidence of infection in the enteral group was significantly lower than that in the parenteral group（P<0.05）.Conclusion Early enteral nutrition intervention for patients with severe pancreatitis can improve nutritional status，improve intestinal flora and reduce the incidence of secondary infection，which has obvious advantages.

【Key words】 severe acute pancreatitis;early enteral nutrition;intestinal flora

重癥急性胰腺炎（SAP）是臨床上常見危急重癥，可引發(fā)多臟器損傷，致死率極高[1～2]。經(jīng)緊急救治后，部分患者仍會發(fā)生繼發(fā)性感染，而以繼發(fā)性胰腺壞死組織感染為首的感染可引發(fā)腹腔感染，并發(fā)腸瘺、出血、膿毒癥，甚至死亡[3]。臨床營養(yǎng)學(xué)提出，予重癥急性胰腺炎患者提供充足營養(yǎng)支持，可維持患者負(fù)氮平衡，改善其高分解代謝，并以此提升腸道黏膜屏障，降低感染發(fā)生率，改善預(yù)后[4]。近年來早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）被應(yīng)用于重癥急性胰腺炎患者營養(yǎng)支持中，取得顯著療效[5]。基于此，本次選取我院近兩年來收治的重癥急性胰腺炎患者，探究早期EN支持與完全腸外營養(yǎng)（TPN）支持臨床效果，以期為臨床工作提供理論依據(jù)。

1 資料與方法1.1 一般資料 選取2017年7月至2018年12月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科收治的重癥急性胰腺炎患者75例;均符合《急性胰腺炎診治指南（2014）》[6]中重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn);根據(jù)營養(yǎng)支持方式分為腸外組（37例）和腸內(nèi)組（38例），腸外組開展TPN支持，腸內(nèi)組開展早期EN支持。腸外組：男21例，女16例，年齡21～69歲，平均（48.94±11.26）歲;發(fā)病原因：特發(fā)性2例、高脂血癥性11例、酒精性9例、膽源性15例;其中合并呼吸系統(tǒng)疾病3例、慢性腎病2例、糖尿病5例、心血管疾病12例。腸內(nèi)組：男23例，女15例，年齡22～71歲，平均（48.61±11.68）歲;發(fā)病原因：特發(fā)性3例、高脂血癥性12例、酒精性7例、膽源性16例;其中合并呼吸系統(tǒng)疾病4例、慢性腎病3例、糖尿病6例、心血管疾病11例;患者、家屬對研究內(nèi)容知情同意。本次研究符合醫(yī)學(xué)倫理。兩組患者基礎(chǔ)資料相似（P>0.05）。

1.2 方法 兩組患者均接受胃腸道減壓、早期液體復(fù)蘇、器官功能障礙者予以血管活性藥物治療、氧氣輔助治療、連續(xù)腎臟替代治療等基礎(chǔ)對癥治療，然后針對病情開展腹腔鏡治療：氣管插管全身麻醉，沿胰腺縱軸切開胰腺被膜，清除壞死組織;對已形成膿腫間隔患者予以吸凈膿液、打通間隔治療，最后在胰腺尾部、左（右）下腹部置入引流管，并將胰腺尾部置入的引流管作為沖洗管，以生理鹽水持續(xù)灌洗7～14 d;術(shù)后持續(xù)觀察患者生命體征及并發(fā)癥情況。在此基礎(chǔ)上，腸外組予以TPN支持、腸內(nèi)組予以早期EN支持。

腸外組：患者入院當(dāng)天建立TPN靜脈通路，并于入院第二日開展?fàn)I養(yǎng)腸外支持，營養(yǎng)劑包括葡萄糖、脂肪乳、維生素、氨基酸、電解質(zhì)等，熱量標(biāo)準(zhǔn)：25～30 kcal/（kg·d）;熱氮比為100∶1;糖脂比為1∶1。

腸內(nèi)組：患者入院當(dāng)天建立鼻空腸營養(yǎng)管通路，確認(rèn)插管位置后予以500 mL 5%葡萄糖鹽水，并于第二日開展EN支持;營養(yǎng)劑類型為短肽，并根據(jù)胃腸道功能損傷程度選擇營養(yǎng)支持速度，即輕度損傷25 mL/h、中度損傷10～15 mL/h、重度損傷者先開展TPN，胃腸功能逐漸恢復(fù)后，可改為EN;EN期間，對患者EN支持耐受情況以胃殘留量判定，判定頻率6 h/次。判定標(biāo)準(zhǔn)：胃殘留量低于200 mL，可增加EN支持速度與劑量;胃殘留量超過200 mL且低于500 mL，則維持現(xiàn)有EN支持劑量與速度不變;若胃殘留量超過500 mL，或者發(fā)生嘔吐、誤吸等情況，則應(yīng)將EN支持速度降低或停止EN支持;若在3 d之內(nèi)仍無法有效重啟EN支持，則更改為TPN支持;保證患者3 d內(nèi)熱量達(dá)到25～30 kcal/（kg·d），蛋白含量達(dá)到1.2～2.0 g/（kg·d）。本研究腸內(nèi)組患者均有效實(shí)施EN支持。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者營養(yǎng)支持前、營養(yǎng)支持后7 d營養(yǎng)情況、腸道菌群情況及感染發(fā)生率。腸道菌群測定方式：取1 g糞便，將其稀釋8～10倍后，接種于不同培養(yǎng)基中，在恒溫箱（37℃）中持續(xù)培養(yǎng)1～3 d，后采用平板菌落數(shù)對每克糞便中細(xì)菌數(shù)進(jìn)行計(jì)數(shù);營養(yǎng)指標(biāo)包括血清白蛋白、前白蛋白，腸道菌群包括雙歧桿菌、腸桿菌、腸球菌、乳酸桿菌。感染包括繼發(fā)性胰腺壞死組織感染（IPN）、腹腔感染、腸瘺、膿毒癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料營養(yǎng)指標(biāo)、腸道菌群數(shù)量用（±s）表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料感染發(fā)生率用（%）表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn);檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié) ?果2.1 兩組患者血清白蛋白、前白蛋白水平比較 干預(yù)前，兩組患者血清白蛋白、前白蛋白含量相近（P>0.05）;營養(yǎng)支持7 d后，腸內(nèi)組血清白蛋白、前白蛋白含量均明顯高于腸外組（P<0.05），且兩組患者前白蛋白含量較營養(yǎng)支持前均改善（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組腸道菌群情況比較 兩組患者營養(yǎng)支持前，腸道各菌群水平相近（P>0.05）;營養(yǎng)支持7 d后，腸內(nèi)組雙歧桿菌、乳酸桿菌和腸球菌水平均優(yōu)于營養(yǎng)支持前，且優(yōu)于腸外組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組感染情況比較 腸內(nèi)組患者發(fā)生1例IPN感染、1例腸瘺，感染發(fā)生率為5.26%，腸外組發(fā)生3例IPN感染、2例腹腔感染、3例腸瘺、1例膿毒癥，感染發(fā)生率為24.32%，腸內(nèi)組明顯低于腸外組（P<0.05）。

3 討 ?論 ?在對重癥急性胰腺炎的治療上，繼發(fā)性胰腺壞死組織感染為治療難點(diǎn)之一[7]。主要炎癥發(fā)生原因與病癥發(fā)作特點(diǎn)相關(guān)：患者多處于高分解代謝狀態(tài)，營養(yǎng)供給不足可致免疫力下降、腸道菌群紊亂、腸道功能屏障受損，并因此引發(fā)多種感染，嚴(yán)重影響預(yù)后。在對重癥急性胰腺炎患者營養(yǎng)供給選擇上，仍存在爭議[8]。人體免疫系統(tǒng)中，腸道負(fù)責(zé)免疫及營養(yǎng)吸收，營養(yǎng)吸收效果遠(yuǎn)優(yōu)于靜脈血液吸收。而在重癥急性胰腺炎發(fā)病期間，腸道為最早損傷組織，因此在常規(guī)理論中認(rèn)為，TPN支持可避免對胃腸道刺激，防止病情惡化;但隨醫(yī)學(xué)發(fā)展，消化液及胰液可被藥物有效控制，可重新恢復(fù)胃腸道功能。因此EN支持可通過促進(jìn)患者胃腸道消化吸收功能達(dá)到恢復(fù)營養(yǎng)指標(biāo)效果[9]。但若在EN支持過程中發(fā)生誤吸、嘔吐等情況，應(yīng)及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)支持速度，更換支持方式，待患者生命體征平穩(wěn)后可再次逐步添加EN支持，保證營養(yǎng)支持安全性、有效性。在本次研究中，早期EN支持患者干預(yù)7 d后，血清白蛋白、前白蛋白水平較腸外營養(yǎng)支持高，表明早期EN干預(yù)可提升重癥急性胰腺炎營養(yǎng)水平。

重癥急性胰腺炎患者通常可伴腸道缺血、缺氧，并且受免疫力下降影響，腸道黏膜屏障會發(fā)生不同程度損傷，并且導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，可進(jìn)一步加重IPN及腹腔感染情況，并引發(fā)多器官功能障礙[10]。早期EN支持可顯著提升患者營養(yǎng)指標(biāo)，免疫力可得到顯著恢復(fù)，并在腸道益生菌調(diào)節(jié)下，腸道菌群改善，可輔助腸道功能恢復(fù)，保障患者腸道健康水平[11]。本次研究中，對重癥胰腺炎患者開展早期EN支持，可顯著改善腸道菌群水平，與腸外營養(yǎng)支持相比，效果顯著。

重癥胰腺炎患者受營養(yǎng)指標(biāo)、水、電解質(zhì)紊亂等特征影響，并且腸道屏障功能受損，可使腸道菌群經(jīng)血液向胰周擴(kuò)散，引發(fā)胰周繼發(fā)性感染。在經(jīng)營養(yǎng)支持后，患者營養(yǎng)指標(biāo)改善，細(xì)胞活力增強(qiáng)，對細(xì)菌入侵抵抗能力增強(qiáng);同時(shí)因腸道菌群改善，可降低胰腺及周圍組織感染發(fā)生率，提升營養(yǎng)支持效果[12]。本次研究中，通過對重癥急性胰腺炎患者開展早期EN支持，感染率顯著降低。

綜上所述，給予重癥急性胰腺炎患者開展早期EN支持，可提升患者營養(yǎng)狀態(tài)，改善腸道菌群環(huán)境，并降低繼發(fā)性感染發(fā)生率，值得臨床推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

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