黃芝芹 謝 勇 趙 麗

1.貴州省黔西南州安龍縣人民醫(yī)院急診科，貴州安龍 552400；2.貴州省黔西南州安龍縣人民醫(yī)院心內(nèi)科，貴州安龍 552400

表1 兩組患者的一般臨床資料比較

有機磷農(nóng)藥殺滅蟲害效果好，價廉物美，被廣泛用于農(nóng)作物生產(chǎn)中，導致人們接觸農(nóng)藥中毒機會增加。急性有機磷農(nóng)藥中毒發(fā)病急病情重，搶救不及時極易導致患者的死亡，各種并發(fā)癥增加，導致醫(yī)療費用上升，療效不能令人滿意[1-4]。臨床上一般是用抗膽堿能藥物鹽酸戊乙奎醚對其進行搶救，其副作用較低，但是起效時間相對較長，因此在臨床使用上，必須找到一種在鹽酸戊乙奎醚起效前清除體內(nèi)毒素的方法，近些年以來提出使用血液灌流的方法對患者體內(nèi)的有機磷農(nóng)藥進行消除，認為該種做法可以取得一定的治療效果[5-6]。臨床工作中應用鹽酸戊乙奎醚聯(lián)合血液灌流的方法搶救急性有機磷農(nóng)藥中毒的報道較少，因此本研究旨在觀察血液灌流聯(lián)合鹽酸戊乙奎醚對急性有機磷中毒的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年6 月～2019 年4 月在我院治療的急性有機磷農(nóng)藥中毒患者80 例，按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各40 例。本研究已通過醫(yī)學倫理委員會的批準，所有患者均簽署了知情同意書。納入標準：（1）確診為急性中毒有機磷農(nóng)藥中毒；（2）膽堿酯酶活性低于30%；（3）未患有嚴重合并癥等可能對檢測結(jié)果造成影響的疾病；（4）在進行搶救前并未進行心肺復蘇。排除標準：（1）既往長期使用抗膽堿能藥物；（2）對使用的器材或藥品過敏[6]?；颊叩囊话阗Y料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表1。

1.2 研究方法

治療方法：所有患者在入院后立刻給予以下的常規(guī)處理：利用清水進行3 次洗胃，催吐和導瀉，進行補液等支持治療，維持呼吸和循環(huán)穩(wěn)定，靜滴氯磷定（開封制藥集團有股公司，H50020044，生產(chǎn)批號：180602），半小時監(jiān)測一次膽堿酯酶活性，當其活性高于70%的時候停止監(jiān)測[7]。

對照組單獨使用鹽酸戊乙奎醚（成都力思特制藥股份有限公司，1mL：1mg，H20020606，生產(chǎn)批號：181004）進行治療。入院后給予肌肉注射6mg，30min 之后再注射3mg，直到醫(yī)生觀察到患者的M樣癥狀消失，每隔5 個小時進行一次鹽酸戊乙奎醚的注射，每次注射的劑量為1mg，直到膽堿酯酶的活性高于70%的時候逐漸停藥[8]。

觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用血液灌注，使用方法：使用HA230 一次性使用血液灌流器（珠海健帆生物科技股份有限公司），首先肝素化灌流器與透析管道，穿刺股靜脈，置入雙腔導管建立血管通路，將血流速度維持在160 ～200mL/min，灌流時間在2 ～2.5h，一般進行2 ～4 次治療[9]。

1.3 觀察指標

觀察兩組治療前后的血清高敏C 反應蛋白（hs-CRP）、白細胞介素-18（IL-18）、昏迷時間、機械通氣時間、膽堿酯酶活性恢復時間和住院費用。使用美國貝克曼博爾特公司的AU5800 全自動生化儀用放射免疫法對hs-CRP、IL-18 和膽堿酯酶活性進行測定。

治療效果分為三個級別：顯效、有效和無效。顯效為患者的中毒癥狀完全消失，全血膽堿酯酶活性高于70%；有效的標準為中毒癥狀顯著改善，全血膽堿酯酶活性在60% ～ 70%；無效的標準為癥狀未出現(xiàn)任何改善[10]。在治療過程中同時觀察乏力、消化道反應、肝功能異常、肌肉酸痛等不良反應進行比較。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗；藥物毒性數(shù)據(jù)資料為等級資料，采用秩和檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后hs-CRP和IL-18水平比較

兩組患者治療前的IL-18、hs-CRP 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；兩組患者治療后的IL-18、hs-CRP 水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；觀察組患者治療后的IL-18、hs-CRP 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表3 兩組患者昏迷時間、機械通氣、膽堿酯酶活性恢復時間及住院費用比較

表3 兩組患者昏迷時間、機械通氣、膽堿酯酶活性恢復時間及住院費用比較

表5 兩組患者治療過程中的不良反應情況比較[n（%）]

表2 兩組患者治療前后hs-CRP和IL-18水平比較

表2 兩組患者治療前后hs-CRP和IL-18水平比較

2.2 兩組患者昏迷時間、機械通氣時間、膽堿酯酶活性恢復時間和住院費用比較

觀察組的昏迷時間機械通氣時間、膽堿酯酶活性恢復時間均短于對照組，住院費用低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者治療效果比較

觀察組的治療效果優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（Z=3.617，P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療效果比較[n（%）]

2.4 兩組患者治療過程中的不良反應情況比較結(jié)果

在治療過程中，兩組患者的不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表5。

3 討論

全世界每年約有30 萬人因為有機磷農(nóng)藥的中毒而死亡，在我國急性有機磷農(nóng)藥中毒屬于最常見的農(nóng)藥中毒類型，特別是基層醫(yī)院中屬于比較常見的一種類型[11]，統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，該類中毒在所有的中毒疾病中，占據(jù)的比例超過四分之三[12]。

急性有機磷農(nóng)藥中毒是在短時間內(nèi)接觸了大劑量的有機磷農(nóng)藥，身體內(nèi)的膽堿酯酶與農(nóng)藥中的磷原子相結(jié)合，生成了磷?；?，因此膽堿酯酶的活性急劇降低，嚴重者甚至消失，乙酰膽堿在身體內(nèi)大量的累積，身體各個部位和器官的膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)和人體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能出現(xiàn)紊亂，患者可以表現(xiàn)為M 樣（蕈堿樣）或者N 樣（煙堿樣）的中毒表現(xiàn)[13]。急性有機磷農(nóng)藥中毒屬于危重病例，如果搶救不及時或者搶救的方法不正確，就非常容易造成患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)的抑制，循環(huán)和呼吸系統(tǒng)衰竭，最后導致患者的死亡。對于有機磷農(nóng)藥中毒的救治，不僅在我國這個農(nóng)業(yè)大國是個焦點問題，在全世界的角度來看，每年也有幾十萬的人口死于急性有機磷農(nóng)藥中毒，所以對該疾病的救治，在急診醫(yī)療界一直是一個焦點問題[14]。

對于急性有機磷農(nóng)藥中毒的患者進行救治，其原理比較簡單，一般就是利用抗膽堿藥物和使用膽堿酯酶復能劑，長久以來，在臨床上一直是以阿托品為主。阿托品屬于速效搶救藥物，在搶救有機磷中毒的患者時，基本原則是早期，足量，持續(xù)快速的使患者的身體阿托品化。阿托品的主要作用靶點為身體外周的M 型受體，對身體的N 型受體沒有作用，在進行急救的過程中，起效快，一般將阿托品注射入人體后3min 即開始發(fā)揮作用，在8 分鐘左右就可以達到作用的峰值，對于迅速解除M 樣的癥狀非常有效，而且搶救的成功率較高。但是阿托品的缺陷也十分明顯，該藥物對M 型受體的各種亞型無選擇性，在使用過程中非常容易產(chǎn)生各種副作用，該藥物對于該藥物的作用時間也比較短，一般在體內(nèi)的作用僅能夠維持2 ～ 3h，所以需要頻繁給藥，阿托品的有效劑量和中毒劑量的差值較小，在急救過程中醫(yī)師對于藥物劑量的把握難度太大，如頻繁給藥的話，又很容易造成患者的阿托品中毒[15-17]。鹽酸戊乙奎醚的特點正好與阿托品相反，該藥物對于外周和中樞的M 型和N 型受體均具有作用，起效時間比較長，藥物的半衰期也很長，藥物所產(chǎn)生的不良反應較低。正是由于鹽酸戊乙奎醚的該種優(yōu)勢，所以其在臨床工作中部分的可以取代阿托品的作用。但是在長托寧同樣具有一定的缺陷，由于該種藥物的半衰期長，所以在給藥時就必須小劑量注入，可是注入的劑量較小，所以就很難在短時間內(nèi)使患者達到阿托品化，而在臨床的實際運用過程中，鹽酸戊乙奎醚的劑量也不容易掌握，因為其代謝速度慢，如果劑量過高，容易引起患者出現(xiàn)體溫升高，心率加快的癥狀，嚴重者可能因為呼吸衰竭而死亡，另外由于起效時間慢，醫(yī)生對于患者是否已經(jīng)處于阿托品化的狀態(tài)，很難做出及時的判定，就患者的搶救過程產(chǎn)生了不小的干擾。因此需要與其他方法配合治療，達成搶救的目的[9]。

血液灌流的原理是采用吸附劑對于患者血液中的各類毒素進行清除的操作，通過該種過程達到血液凈化的效果[18]。該種方法能有效去除血液內(nèi)肌酐、尿酸、中分子物質(zhì)、酚類、胍類、吲哚、有機酸及多種藥物。理論上對于任何一種中毒，均可以利用血液灌流進行清除，并且和各種針對性解毒劑的聯(lián)合使用效果更好，搶救急性有機磷農(nóng)藥中毒，鹽酸戊乙奎醚的藥理特點中穩(wěn)定的體內(nèi)濃度和廣泛的受體選擇性正好與血液灌流操作相適應[19]，血液灌流與長托寧的聯(lián)合使用具有互補效應。

本研究選擇了兩種炎性因子指標作為治療的標準進行研究，在近些年來多個學者的研究結(jié)果表明急性有機磷農(nóng)藥中毒出現(xiàn)多器官障礙綜合征的發(fā)生發(fā)展和患者體內(nèi)的炎性介質(zhì)之間有著密切的聯(lián)系?？梢哉J為出現(xiàn)的全身性炎癥反應時多器官功能障礙綜合征的發(fā)病基礎(chǔ)，炎性細胞因子的大量釋放是導致患者從炎性反應向多器官功能綜合征轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵點[20]。急性有機磷農(nóng)藥中毒患者體內(nèi)的膽堿功能出現(xiàn)障礙，再加上其他的損傷和內(nèi)毒素的作用等，患者的內(nèi)皮功能會出現(xiàn)損傷，巨噬細胞出現(xiàn)活化，活化后的巨噬細胞釋放出大量的炎性細胞因子，而炎性細胞因子又是氧自由基生成的量增加，導致氧化應激損傷，誘導脂質(zhì)過氧化反應的出現(xiàn)，對患者的免疫功能出現(xiàn)影響，可能出現(xiàn)全身性的炎癥反應或者臟器功能衰竭[21-22]。hs-CRP 在人體出現(xiàn)損傷時，由肝臟所合成的急性時相反應蛋白，該種物質(zhì)的靈敏度極高，是較為理想的對于炎癥反應嚴重程度的指標。而IL-18 擁有激活巨噬細胞和T 細胞的作用，從而刺激炎癥反應的加劇[22]。在本研究在治療結(jié)果比較中可以看到，兩組患者經(jīng)過治療之后，hs-CRP 和IL-18 的濃度水平均出現(xiàn)了降低，并且觀察組患者降低的幅度大于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。從研究的結(jié)果看，在聯(lián)合血液灌流治療的情況下，使用鹽酸戊乙奎醚也可以取得很好的療效，兩種炎癥因子的衰減速度更快，意味著患者體內(nèi)炎癥反應程度的下降幅度更大。以治療效果分析，血液灌流聯(lián)合鹽酸戊乙奎醚治療組患者的昏迷時間，機械通氣時間，膽堿酯酶活性恢復時間均短于單獨使用鹽酸戊乙奎醚，這些指標均顯示聯(lián)合治療的觀察組患者的康復時間明顯快于對照組患者，而且在治療效果的分級比較中，血液灌流聯(lián)合鹽酸戊乙奎醚治療組優(yōu)于單獨使用鹽酸戊乙奎醚，這也是從另外一個方面對聯(lián)合使用的效果進行了肯定。但是在住院費用方面，血液灌流聯(lián)合鹽酸戊乙奎醚治療組顯著高于單獨使用鹽酸戊乙奎醚，這是由于血液灌流操作的費用較高所引起的。在不良反應方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），此結(jié)果提示兩種治療方法在安全性方面是基本等效的，并且所發(fā)生的不良反應嚴重程度均較低，通過常規(guī)的對癥處理均消失，未對患者的預后造成不良影響。

綜上所述，利用血液灌流聯(lián)合鹽酸戊乙奎醚對急性有機磷中毒患者進行治療，可以有效降低血清高敏C-反應蛋白和白細胞介素-18 濃度，可改善治療效果，提升患者恢復速度，值得在臨床工作中應用。但由于病例數(shù)較少，希望有機會能夠進行大樣本的研究對結(jié)果進行驗證。