張楷悅 王 璐 修艷麗 王 晴 廖 蕾 齊曉軒

牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院，黑龍江牡丹江 157000

食管癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤之一，早期食管癌患者采用手術(shù)治療可獲得較好的預(yù)后效果[1]。傳統(tǒng)開胸手術(shù)對患者創(chuàng)傷性大，患者術(shù)后并發(fā)癥高，對于年齡較大的患者容易誘發(fā)患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，影響患者后期恢復(fù)[2]。近年隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及外科醫(yī)療技術(shù)的提高，胸腔鏡輔助經(jīng)右胸食管癌根治術(shù)由于對患者創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快，而被廣泛應(yīng)用在食管癌臨床治療中，其近期治療效果已獲得肯定，但對于其遠期并發(fā)癥及預(yù)后目前國內(nèi)研究較少[3]。為此，本研究將探討全胸腔鏡微創(chuàng)治療對T1b 期食管癌患者近遠期療效的影響，旨在為胸腔鏡在食管癌臨床治療中更好地應(yīng)用提供指導(dǎo)。

1 資料及方法

1.1 臨床資料

2012 年5 月～2015 年5 月選取本院收治的128 例行胸外科手術(shù)的食管癌患者為研究對象，納入標準：（1）經(jīng)病理學(xué)確診為T1b 期；（2）術(shù)前經(jīng)CT 及胸片等檢查確診為無肺、肝、胸腔等遠處轉(zhuǎn)移，無胸主動脈周圍淋巴結(jié)腫大；（3）均簽署知情同意書并獲得完整隨訪。排除標準：（1）病理資料不全無法完成隨訪者；（2）隨訪過程中因非腫瘤因素死亡者；（3）合并嚴重性基礎(chǔ)疾病者；（4）曾接受過肺部切除手術(shù)者；（5）術(shù)前接受過程藥物放化療治療者；（6）術(shù)前檢查提示縱膈淋巴結(jié)陽性者。根據(jù)患者手術(shù)方式將其分為食管癌根治術(shù)組（開放組，n=62）及胸腔鏡輔助經(jīng)右胸食管癌根治組（腔鏡組，n=66），開胸組男 32 例，女30 例，平均年齡（52.3±3.2）歲，腫瘤平均直徑（3.5±0.8）cm；病理類型：鱗癌 28 例，腺癌 22 例，其他12 例；腫瘤位置：食管中上段 30 例，食管中下段 32 例；腔鏡組男 32例，女34 例；平均年齡（52.2±2.8）歲；腫瘤平均直徑（3.4±0.6）cm；病理類型：鱗癌 26 例，腺癌 24例，其他16 例；腫瘤位置：食管中上段 34 例，食管中下段 32 例。兩組患者基線資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

全部患者均行雙腔氣管插管全麻，取健側(cè)臥位，行單肺通氣，術(shù)中密切監(jiān)測患者血壓、脈搏、心率情況。兩組患者麻醉成功后先行經(jīng)上腹部正中切口并打開腹腔，將腹腔干旁淋巴結(jié)、胃左血管游離并將噴門食管分離切斷，采用食管切端縫線牽引，將胃從胃小彎側(cè)采用90mm 吻合器制成管狀胃后用縫線牽引并簡單關(guān)閉腹腔。

開胸組于右側(cè)第4、5 根肋骨間打開胸腔觀察是否存在癌細胞轉(zhuǎn)移或粘連，將食管游離至胸頂，將食管腫瘤切除，行淋巴術(shù)清掃，將胃管吻合器置于胸頂行食管胃端側(cè)吻合。關(guān)閉管狀胃殘疾端，間斷加縫將管狀胃固定于縱膈床，術(shù)后留置胸腔引流管，并關(guān)閉胸腔，經(jīng)腹腔行靜脈營養(yǎng)支持。

腔鏡組患者取左側(cè)臥位，在右側(cè)腋下第4、5 肋間行4.0 ～5.0 cm 操作孔，在右側(cè)腋下第7、8 肋骨間行1.0 ～1.5cm 寬的操作孔，在肩胛線第7、8 肋骨間行1.0 ～1.5 cm 輔助操作孔，打開腹腔后觀察是否有轉(zhuǎn)移或粘連，采用Homlock 夾閉離斷靜脈弓，游離食管值上達胸膜頂至食管裂孔并對縱膈淋巴結(jié)清掃，通過主操作孔放置荷包鉗，并于荷包鉗稍偏向后下方胸腔內(nèi)插入針器拔針，預(yù)備打結(jié)后采用卵圓鉗將食管提起，在荷包線下端3cm 處將食管剪開，采用抓鉗剪開食管，采用卵圓鉗將吻合器抵釘座置入食管，并縫合荷包，于荷包下剪斷食管將病灶剔除。術(shù)后留置胸腔引流管，并關(guān)閉胸腔，經(jīng)腹腔行靜脈營養(yǎng)支持。

圖1 T1b 期食管癌患者行胸腔鏡輔助經(jīng)右胸食管癌根治術(shù)圖

1.3 觀察指標

記錄兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、帶管時間、術(shù)后疼痛評分（VAS）、并發(fā)癥發(fā)生率及3 年總生存率（OS）、無瘤生存（DFS）、無局部區(qū)域復(fù)發(fā)生存（LRFS）、無遠處轉(zhuǎn)移生存（DMFS）。

1.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后通過門診隨訪、電話隨訪等方式對患者進行隨訪，以確診術(shù)后出院為起點，以患者死亡、失訪為終點?；颊咝g(shù)后3 年內(nèi)，每個月進行電話隨訪1次，每3 個月來醫(yī)院復(fù)查一次，出院3 ～5 年，每3個月電話隨訪1 次，每6 個月來醫(yī)院復(fù)查一次。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況對比

腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間少于開胸組（P ＜0.05），術(shù)后疼痛評分（VAS）低于開胸組（P＜0.05），而兩組患者手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、帶管時間無統(tǒng)計學(xué)差異（P ＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比

腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.63%，低于開胸組34.15%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者遠期生存狀況對比

對兩組患者隨訪12 ～36 個月，平均隨訪時間為（28.9±3.8）個月，腔鏡組共有83 例患者獲得隨訪，隨訪率為96.51%，開胸手術(shù)組共有80 例患者獲得隨訪，隨訪率為97.56%。腔鏡組3 年OS、DFS、LRFS、DMFS 及復(fù)發(fā)率與開胸手術(shù)相比無統(tǒng)計學(xué)差異（P ＞0.05），見表3。

表1 兩組患者手術(shù)情況對比

表1 兩組患者手術(shù)情況對比

術(shù)后住院時間（d）腔鏡組 66 202.32±52.24 182.32±15.25 4.28±0.39 11.23±2.52 5.36±0.85 8.92±1.25開胸組 62 258.96±65.32 189.36±18.02 6.98±1.22 12.02±3.12 5.42±0.96 12.36±2.48 t 5.986 0.325 4.563 0.242 0.162 6.325 P 0.005 0.745 0.005 0.712 0.824 0.000組別 n 術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時間（min）術(shù)后疼痛評分（分）淋巴結(jié)清掃個數(shù)（個）帶管時間（d）

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%）]

表3 兩組患者遠期生存狀況對比[n（%）]

3 討論

近年食管癌發(fā)病率呈上升趨勢，外科手術(shù)是目前治療食管癌的主要方法，但傳統(tǒng)開胸手術(shù)創(chuàng)傷性大，患者術(shù)中出血量多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，術(shù)后恢復(fù)慢[4]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡在食管癌中的應(yīng)用越來越廣泛，相關(guān)研究表明胸腔鏡輔助經(jīng)右胸食管癌根治術(shù)在提高患者手術(shù)耐受性、減輕患者術(shù)中出血量及術(shù)后疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥，縮短術(shù)后住院時間上較食管切除術(shù)更有優(yōu)勢[5-6]。國外文獻顯示[7]，胸腔鏡輔助經(jīng)右胸食管癌根治術(shù)治療早期食管癌不僅在技術(shù)上是安全可靠的，在療效上也可與開胸手術(shù)等同。近年胸腔鏡在國內(nèi)治療食管癌上獲得一定的療效[8]，但關(guān)于其術(shù)后遠期治療效果研究較少，本研究將從全胸鏡近遠期療效、安全性探討其對T1b 期食管癌患者治療效果。

手術(shù)時間及術(shù)中出血量是反映手術(shù)安全性重要因素[9]。本研究中兩組患者手術(shù)時間無統(tǒng)計學(xué)差異，而腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評分顯著少于開胸手術(shù)組（P ＜0.05），從而體現(xiàn)了全胸鏡微創(chuàng)治療的優(yōu)勢，可減少患者術(shù)中創(chuàng)傷，減輕患者術(shù)后疼痛感，有利于患者早日康復(fù)。本研究中腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥低于開胸組，這與國外相關(guān)研究[10]一致。兩組并發(fā)癥差異主要體現(xiàn)在肺不張及肺炎發(fā)生率。開胸手術(shù)組由于行后外側(cè)開胸，因此必須要切斷背闊肌、前鋸肌及部分肋骨，從而影響患者呼吸功能[11]。開胸手術(shù)術(shù)后疼痛感會影響患者咳嗽排痰功能，導(dǎo)致痰液無法正常排出從而引起肺不張及肺炎[12]。此外，有研究指出[12]，開胸手術(shù)由于術(shù)后創(chuàng)傷較大，因此患者術(shù)后體內(nèi)炎癥因子水平較全胸鏡患者高，大量的嚴重因子會引起多器官損傷、廣泛性炎癥及感染性休克等并發(fā)癥發(fā)生[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.63%，低于開胸組34.15%（P ＜0.05），這與既往研究相符。這可能由于胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷性小，對患者周圍器官組織影響小，對免疫功能損傷不大，有利于患者術(shù)后機體恢復(fù)，增強患者免疫水平，因此有利于降低并發(fā)癥的發(fā)生。對兩組患者隨訪12 ～36 個月，結(jié)果顯示，兩組患者遠期存活率及復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計學(xué)（P ＞0.05）。Robie 等[14]認為胸腔鏡手術(shù)視范圍小，手術(shù)操作范圍有限，可能會影響淋巴清掃或腫瘤切開效果，增加患者術(shù)后復(fù)發(fā)及死亡率，本研究結(jié)果與之不盡相同。分析其可能原因與本研究術(shù)者充分掌握患者胸腔經(jīng)手術(shù)指征，嚴格按照手術(shù)指征為患者進行治療有關(guān)；也可能與近年本院胸腔鏡開展技術(shù)較成熟有關(guān)。

綜上所述，全胸鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療T1b 期期食管癌具有相同的療效及安全性，且具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢。