金立夫 任 杰 張志宏

吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院微創(chuàng)骨科，吉林吉林 132000

股骨轉(zhuǎn)子間骨折，又稱股骨粗隆間骨折，是指發(fā)生于股骨頸基底部至小轉(zhuǎn)子水平以上部位發(fā)生的骨折，在下肢骨折中發(fā)生率較高，約占髖部骨折的55%，并且老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率逐年上升[1-3]。因老年人常伴有不同程度骨質(zhì)疏松，故多發(fā)于老年人群，平均發(fā)病年齡66 ～76 歲[4-5]。近年來，有研究報(bào)道顯示老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者死亡率為13.1%～16.7%，而骨折后保守治療1 年死亡率更是高達(dá)20.2%～24.6%[6]。老年人保守治療，因持續(xù)牽引等需長期臥床，并發(fā)癥較多，如肺部感染、深靜脈血栓、褥瘡泌尿系感染等，故臨床上多以手術(shù)治療為主[7]。1998 年，AO/ASIF 組提出了股骨近端髓內(nèi)釘，近年來，股骨近端防旋髓內(nèi)釘在治療粗隆骨折方面獲得了廣泛的應(yīng)用，其優(yōu)點(diǎn)是通過螺旋刀片抗旋轉(zhuǎn)及穩(wěn)定支撐的作用，提供了一個(gè)更為穩(wěn)定的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)[8]。本研究回顧性分析筆者所在醫(yī)院收治的老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者79 例臨床資料，旨在探討微創(chuàng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA，proximal femoral nail anti-rotation）與股骨近端鎖定鈦板（PFLCP）治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效，為臨床針對(duì)性治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折提供理論依據(jù)。

表1 兩組手術(shù)情況比較（s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（s）

表2 兩組患者術(shù)后Harris評(píng)分比較（，分）

表2 兩組患者術(shù)后Harris評(píng)分比較（，分）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年3 月～2017 年3 月筆者所在醫(yī)院微創(chuàng)骨科收治的老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者79 例，年齡65～89歲，平均（74.5±6.8）歲，男36例，女43例；病因：車禍19 例、摔傷44 例、墜落16 例；Evans 分型：Ⅰ型及Ⅱ型45 例、Ⅲ型及Ⅳ型34 例；根據(jù)不同手術(shù)治療方法分為 PFNA 組40 例和PFLCP 組39 例。所有患者均為首次發(fā)病，并為單側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≤64 歲；（2）全身多發(fā)傷、多發(fā)骨折；（3）合并嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能嚴(yán)重障礙者；（4）凝血功能異常；（5）椎管內(nèi)穿刺禁忌癥者；（6）下肢深靜脈血栓；（7）惡性腫瘤。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。具有可比性。

1.2 治療方法

PFNA 組：采用腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，患肢安置在牽引床上，伸直內(nèi)收略內(nèi)旋位牽引。在C 型臂X 線透視下行骨折復(fù)位，糾正旋轉(zhuǎn)畸形，恢復(fù)前傾角、頸干角和患肢長度，于股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方作長約3 ～5cm 手術(shù)切口，依次切開皮膚、皮下及筋膜，適當(dāng)剝離肌肉。于頂點(diǎn)鉆入導(dǎo)針，開髓，沿導(dǎo)針置入主釘，位置及深度滿意后，輔助瞄準(zhǔn)器下于正位沿股骨頸中間偏下，側(cè)位股骨頸中間置入導(dǎo)針，保證前傾15°，打入螺旋刀片，刀片尾端約距離股骨頭關(guān)節(jié)面1 ～1.2cm，并鎖緊。另在瞄準(zhǔn)器下置入遠(yuǎn)端靜力鎖釘1 枚，逐層關(guān)閉切口，完成手術(shù)。PFLCP 組：采用腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，于髖關(guān)節(jié)外側(cè)行一長約 12～15cm 的縱行切口，充分暴露深層股骨大轉(zhuǎn)子及股骨近端骨質(zhì)，保持15°股骨前傾角，沿股骨頸縱軸方向鉆入導(dǎo)針臨時(shí)固定，安置合適長度鎖定鈦板，反復(fù)沖洗傷口，放置引流管后逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥情況。術(shù)后隨訪6個(gè)月，評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)功能Harris 評(píng)分，Harris 評(píng)分共100 分，其中包括疼痛44 分、功能47 分、畸形4 分和關(guān)節(jié)5 分4 個(gè)方面，總分＞90 分為優(yōu)，70 ～90 分為良，＜70 分為存在髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能障礙[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

兩組患者骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；PFNA 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間明顯低于PFLCP 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后Harris評(píng)分比較

術(shù)前兩組Harris 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），術(shù)后6 個(gè)月兩組Harris 評(píng)分明顯升高，且PFNA 組Harris 評(píng)分明顯高于PFLCP 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05 ）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

PFNA 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于PFLCP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年常見疾病之一，多發(fā)生于伴有骨質(zhì)疏松的老年患者，約占老年髖部骨折的1/2，其中不穩(wěn)定型骨折占老年髖部骨折的50%，常因老年人不慎摔倒引發(fā)的低能量損傷所致，屬于囊外骨折，且以不穩(wěn)定型骨折居多，容易發(fā)生畸形愈合，如髖內(nèi)翻、外翻等，隨著社會(huì)人口的老齡化，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率亦呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[10-12]。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折保守治療易導(dǎo)致壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓等高危并發(fā)癥的發(fā)生。臨床較為常用的內(nèi)固定手術(shù)治療方式為髓內(nèi)、外固定，動(dòng)力髖螺釘（DHS）是早年常用的髓外固定方式，創(chuàng)傷較大，近年來，PFNA 和近端髓內(nèi)釘?shù)人鑳?nèi)固定法發(fā)展迅速[13]。PFLCP 是利用鎖定板的整體固定原理，將股骨近端骨質(zhì)固定，該系統(tǒng)增強(qiáng)內(nèi)固定在骨質(zhì)內(nèi)的拔出力，可為骨折端的愈合創(chuàng)造條件。近年來，PFNA 是治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的有效方式，PFNA 為髓內(nèi)中心性固定，在打入股骨頸的過程中螺旋刀片具有抗螺旋、縱向加壓和鎖死的功能，防止因內(nèi)固定松動(dòng)及骨質(zhì)疏松導(dǎo)致退釘，降低髖內(nèi)翻、患肢短縮的發(fā)生率[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，PFNA 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及PFNA 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于PFLCP 組，術(shù)后6 個(gè)月；兩組Harris 評(píng)分明顯升高，且PFNA 組Harris 評(píng)分明顯高于PFLCP 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），可能是由于PFNA 力臂更短、且微創(chuàng)操作，剝離組織較少，手術(shù)時(shí)間較快，骨折內(nèi)壞境基本沒被破壞，患者痛苦小，術(shù)后及時(shí)有效配合功能鍛煉，所以肢體功能改善較為明顯。另外，本研究?jī)山M骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），提示2 種治療方法均可使骨折愈合。

綜上所述，PFNA 與PFLCP 均可有效治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，PFNA 手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間更短、術(shù)中損傷更小，術(shù)后患者肢體功能恢復(fù)更好，并且術(shù)后并發(fā)癥明顯降低。