高巍巍 鄒子健 鄒德生△

（1.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021；2.重慶兩江新華醫(yī)院，重慶 401121）

足底跖筋膜炎是引起足跟痛占全部足跟痛患者的80%，普通人群約有10%患者發(fā)生過該疾病［1］，又稱賽跑者足跟、跟骨下疼痛，40～60歲是發(fā)病的高峰期［2］，尤其是足弓先天異常、運動員、肥胖者及過度運動者，可一側或兩側同時發(fā)?。?］，臨床表現以足底疼痛影響行走為特點，晨起或休息后第一步開始感覺疼痛，活動后疼痛減輕，走久后、站久后疼痛加重，嚴重影響患者的日常工作及生活［4］。足底跖筋膜炎根據病理學分型分為急性期、亞急性期及緩解期［5］。本研究主要觀察超聲引導下水針刀治療急性足底跖筋膜炎的臨床療效?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：符合急性足底跖筋膜炎的診斷標準［6］；25～75歲患者，無外傷史；漸起足底行走痛；足底跖筋膜跟骨止點處壓痛；跟部跖面皮膚無紅腫，皮溫略高；X線檢查可見骨質增生或骨刺；所有患者治療前均簽署鎮(zhèn)痛治療同意書，并能接受治療；經醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：合并嚴重心腦血管疾病，血壓不穩(wěn)定者；有嚴重糖尿病、足部皮膚感染、發(fā)熱、凝血功能異常以及不能配合治療者；妊娠或哺乳期婦女；跟骨結核及慢性骨髓炎者。

1.2 臨床資料 選取2015年1月至2017年11月筆者所在醫(yī)院門診急性足底跖筋膜炎患者68例，根據隨機數字表法將患者隨機分為觀察組與對照組各34例。治療組男性15例，女性19例；平均年齡（50.74±13.30）歲。對照組男性13例，女性21例；平均年齡（54.06±13.42）歲。兩組患者臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 觀察組行超聲引導下水針刀治療及術后口服塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，0.2 g/粒，國藥準字J20140072）。1）超聲引導下水針刀療法：囑患者取俯臥位，患側踝關節(jié)后方墊一小圓枕，足跟朝上，足底充分暴露，局部充分消毒，鋪單，采用高頻探頭頻率在5～12 mhz的卡尼達超聲診斷儀。治療前超聲檢查足底跖筋膜有無增厚，回聲有無減低以及有無鈣化灶。超聲探頭涂上耦合劑后外套無菌探頭套，在超聲實時監(jiān)測下進水針刀，到達足底跖筋膜病變處，注入0.2%羅哌卡因（AslraZenecaAB，規(guī)格 75 mg/10 mL）1.2 mL、得寶松注射液0.3 mL和甲鈷胺注射液（日本衛(wèi)材株式會社，1 mL∶0.5 mg）0.5 mL總共2 mL對足底跖筋膜表面進行浸潤，后使針體到達肥厚的足底跖筋膜處，順著筋膜行走進行縱向剝離，出針，貼無菌敷貼。見圖1。2）口服塞來昔布膠囊；每次0.2 g，每日1次，持續(xù)至術后第7日。對照組僅予口服塞來昔布膠囊，每次0.2 g，每日2次，持續(xù)至入組后第7日。

圖1 超聲引導下水針刀治療急性足底跖筋膜炎

1.4 觀察指標 1）分別于治療前及治療后第7、14、21日評估視覺模擬量表（VAS）評分［7］，于治療前及治療后第7日評估Maryland足功能評分［8］，嚴格按上述時間點進行隨訪并記錄。有效率計算公式及治療效果判斷：有效率=治療前VAS與治療后的VAS評分差值/治療前VAS評分×100%。治療效果判斷：以有效率≥50%為痊愈；≥25%，＜50%為有效；＜25%為無效。2）Maryland足功能評分：主要用于對足和踝關節(jié)損傷后的疼痛、功能、外觀及活動度進行客觀評價。該評分滿分為100分，其中疼痛占45分，功能評價占40分，包括步態(tài)、行走距離、穩(wěn)定性、支撐工具、跛行、穿鞋、上樓梯及行走時對地面的要求，外觀和活動度分別占10分和5分。評定標準：優(yōu)為90～100分；良為75～89分；中為50～74分；差為＜50分。

1.5 統計學處理 應用IBM SPSS Statistics 25軟件進行分析，計量資料以（）表示，計數資料采用n表示。兩組基線比較采用χ2檢驗或獨立樣本t檢驗。兩組VAS比較采用重復測量數據的方差分析，其中年齡和治療前VAS評分作為協變量。各時間點兩組間有效率比較采用Mann-Whitney U檢驗。組內治療前后Maryland足功能評分比較采用配對樣本t檢驗，治療后組間Maryland足功能評分比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1 兩組治療前后VAS評分比較 見表1。兩組治療后7、14、21 d后VAS評分均降低，并且觀察組治療后各時間點VAS評分均低于對照組（均P＜0.05）。

表1 兩組治療后VAS評分比較（分，±s）

表1 兩組治療后VAS評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別n 治療前 治療后7 d 治療后14 d 治療后21 d觀察組對照組34 34 5.59±0.86 5.85±0.74 2.85±1.16*△3.88±0.98*1.85±1.16*△3.24±0.99*1.32±1.2*△2.76±1.3*

2.2 兩組臨床療效比較 見表2。觀察組于治療后7、14、21 d的痊愈例數均高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組各時間點療效比較（n）

2.3 兩組治療前后Maryland足功能評分比較 見表3。兩組治療前后自身對照比較Maryland足功能評分均有所提升，觀察組高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后Maryland足功能評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后Maryland足功能評分比較（分，±s）

組別觀察組對照組n 34 34治療前70.88±9.03 70.29±8.97治療后90.79±4.85*△85.41±6.46*

3討論

急性足底跖筋膜炎是足跟痛的最主要因素，約占足跟痛患者的80%［9］，其病因多為年齡增加、體質量指數增加、負重活動延長、鞋靴不合適、活動水平迅速增加、運動因素（過度使用、技術差、強度大、疲勞等）等因素［10］，導致足弓結構或力學異常引起足底筋膜跟骨止點的反復微損傷及退變，研究中發(fā)現50%以上的患者足底并無明顯炎癥因子和炎癥表現，因此這種情況稱作“足底跖筋膜病”［11］。也有學者認為足底跖腱膜及其跟骨結節(jié)附著點生物力學機制異常，使跖腱膜產生微小撕裂損傷，損傷持續(xù)存在導致跖腱膜的炎癥［12］。目前大家普遍認同朱亞平等的觀點，即跖腱膜炎是炎癥引起最終退變的結果，炎癥和退變兩種表現獨立存在，也可能合并存在［13］。足跟痛屬中醫(yī)學“痹病”范疇，其病位在足之筋骨，其病機多為肝腎不足，氣血虧虛，不能濡養(yǎng)筋骨，長期勞損，風寒濕邪雜至，凝滯血脈，血不榮筋所致，為本虛標實之證［14］。目前臨床中治療方法主要有傳統中醫(yī)藥、針灸、物理治療、藥物治療、體外沖擊波治療、注射治療等，療效不肯定，且容易復發(fā)［15］。

水針刀治療屬于中西醫(yī)結合外治法之一，其中醫(yī)治療機制在于其具有傳統針刺作用，可以疏通阻滯、流暢氣血、調節(jié)陰陽，達到“以松止痛”的目的［16］，現代醫(yī)學認為水針刀既有注射作用，又有松解剝離作用，通過注射可直接消除病變部位的無菌性炎癥，減輕水腫，改善局部微循環(huán)，促進炎性物質的代謝，松解剝離作用可以有效釋放筋膜內壓力，對局部病變組織的粘連、增生、攣縮進行剝離，可以減少周圍組織的卡壓，及促進筋膜再生修復［17］。但水針刀治療同時也存在著不可避免的副作用，如類固醇藥物注射到筋膜內，易導致延緩性筋膜破裂，藥物沉積在足跟脂肪墊內，易導致脂肪墊萎縮等［18］。隨著超聲可視化介入的不斷發(fā)展，并逐漸引入到慢性疼痛治療中，本研究即是將超聲與水針刀有機結合，在治療前可對病變部位進行定位及定性，可清晰觀察到足底跖筋膜有無腫脹增厚、低回聲、鈣化及跟骨骨皮質不規(guī)則變化［19］，治療中超聲可視化引導水針刀直達病灶，對局部組織進行剝離，并將藥物注射到腫脹跖筋膜表面，消除局部無菌性炎癥［20］，同時避免跖筋膜內及脂肪墊內注射，避免神經損傷，與此同時可沿跖筋膜走行方向縱切剝離，同時將可視鈣化灶搗碎，松解局部軟組織粘連，促進修復，可避免剝離過多導致跖筋膜及周圍軟組織不必要損傷，或松解不夠［21］。塞來昔布膠囊為非甾體消炎藥，其作用機理是通過抑制環(huán)氧化酶-2（COX-2）來抑制外周前列腺素合酶（PGs）的活性，具有抗炎、止痛作用［22］，但大劑量應用該藥主要不良反應有消化性潰瘍、出血及心血管風險等。

本研究中，兩組治療后各時間點VAS評分均有所下降，但觀察組各時間點VAS評分均優(yōu)于對照組，表明超聲引導下水針刀療法聯合低劑量塞來昔布膠囊，能減輕患者疼痛程度，且不增加藥物不良反應。觀察組治療后7 d的Maryland兩組間足功能評分優(yōu)于對照組，表明此療法能加快患者足部功能恢復。綜上，超聲引導下水針刀療法聯合低劑量塞來昔布膠囊既能顯著增強治療效果，又能減少藥物應用劑量與副作用，促進足部功能恢復，改善患者生活質量、減輕患者家庭經濟負擔。但是，因本研究樣本量小，如需進一步推廣，依然需要進行多中心、大樣本、隨機對照研究。