李 蕓 杜玉祥

（甘肅省天水市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 天水 741000）

缺血性心肌病是冠心病的晚期，它是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的，可引起長(zhǎng)期心肌功能不全、彌漫性心肌纖維化、心臟容積增大、心律失?；蛐牧λソ叩?，類似于擴(kuò)張型心肌病，心力衰竭是導(dǎo)致死亡的主要原因［1］。目前，臨床上治療缺血性心肌病和心力衰竭的常用療法是用血管擴(kuò)張劑擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善心室重構(gòu)和應(yīng)用利尿劑，但治療效果不理想［2-3］。在常規(guī)抗心力衰竭治療的基礎(chǔ)上，本院加用心元膠囊，取得了良好的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《心肌病診斷與治療建議》標(biāo)準(zhǔn)［4］；心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；超聲心動(dòng)圖治療前左室射血分?jǐn)?shù)≤45%；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心力衰竭和心源性休克者；合并嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤、嚴(yán)重精神疾病和精神發(fā)育遲緩者；對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者。

1.2 臨床資料 選取本院心內(nèi)科2017年4月至2018年4月缺血性心肌病患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各30例。治療組男性18例，女性12例；平均年齡（68.94±13.35）歲；Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)14例。對(duì)照組男性19例，女性11例；平均年齡（67.89±12.71）歲；心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)16例。心力衰竭病程1～14年，平均（6.58±2.45）年。兩組在性別、年齡、病程、心衰分級(jí)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均處于相對(duì)穩(wěn)定的心功能期。對(duì)照組接受常規(guī)治療：馬來(lái)酸依那普利片［華潤(rùn)雙鶴利民藥業(yè)（濟(jì)南）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20066730］，每日10～20 mg，酒石酸美托洛爾片（阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025391），每日12.5～100 mg，螺內(nèi)酯（杭州民生藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020070），每日20～40 mg。治療組在對(duì)照治療的基礎(chǔ)上加服心元膠囊［吉泰安（四川）藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z10970090］，每次1.2 g，每日3次。兩組均治療3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) 參考紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分類標(biāo)準(zhǔn)，治療前及治療后3個(gè)月進(jìn)行分級(jí)評(píng)估，心臟超聲心動(dòng)圖測(cè)定左室舒張末期直徑（LVEDd）、左室舒張末期體積、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、每搏輸出量、N端腦利鈉肽、6 min步行試驗(yàn)距離，同時(shí)監(jiān)測(cè)肝功、腎功、血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖和不良反應(yīng)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)［6］。顯效：心功能改善≥2級(jí)。有效：心功能改善1級(jí)。無(wú)效：心功能改善不足1級(jí)或心衰加重或死亡。1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，并進(jìn)行t檢驗(yàn)及Ridit分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。治療組與對(duì)照組臨床療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。兩組治療3個(gè)月后心臟功能均有明顯改善（P＜0.05），治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組別治療組（n=30）對(duì)照組（n=30）時(shí)間治療前治療后治療前治療后LVEDd（mm）67.13±5.75 51.38±4.23*△67.38±6.45 60.66±4.95*LVEF（%）33.38±6.56 48.55±4.28*△33.77±8.56 40.33±7.25*

2.3 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。兩組治療后6 min步行距離、BNP水平均較治療前顯著改善（P＜0.05），治療組改善更加顯著（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）

組別治療組（n=30）對(duì)照組（n=30）時(shí)間治療前治療后治療前治療后6 min步行距離（m）328.12±55.78 395.54±49.44*△321.28±51.66 364.44±50.70*BNP（ng/mL）689.23±172.35 378.35±99.55*△656.33±156.28 268.18±63.99*

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 兩組均有1例發(fā)生輕度頭暈；治療組有1例出現(xiàn)輕度胃腸反應(yīng)，均可耐受，且不影響治療效果。安全檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

3討論

缺血性心肌病是冠心病的晚期，是由長(zhǎng)期心肌缺血引起的，患者的冠狀動(dòng)脈廣泛且嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化，并且管腔明顯狹窄。臨床表現(xiàn)為心臟逐漸擴(kuò)大，心律失常和心力衰竭，心律失常和心力衰竭患者預(yù)后不良，故在心臟增大而未發(fā)生心力衰竭的期間，盡量保護(hù)心臟功能［7］。一旦心力衰竭進(jìn)展迅速，通常表現(xiàn)為勞力性呼吸困難，在嚴(yán)重的情況下，它可以發(fā)展為左心室功能障礙，如端坐呼吸和夜間陣發(fā)性呼吸困難，易反復(fù)發(fā)作收縮性心力衰竭，預(yù)后不好［8］。目前心力衰竭的治療方式發(fā)生了巨大的變化，治療的目的已從改善臨床癥狀和血流動(dòng)力學(xué)異常，轉(zhuǎn)變?yōu)樽钄嗌窠?jīng)－內(nèi)分泌過(guò)度活躍和抑制心臟重塑，從而改善心力衰竭患者長(zhǎng)期預(yù)后、降低死亡率。雖然現(xiàn)代醫(yī)藥治療在改善心力衰竭方面取得了一些進(jìn)展，但對(duì)患者的治療和預(yù)后的影響仍不一致。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，缺血性心肌病心力衰竭是由心臟或其他臟腑引起的，其病在心臟，涉及腎、肺、脾。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸結(jié)為“心衰”“心悸”“水腫”等范疇。以氣虛為本，痰飲、血瘀為標(biāo)。心元膠囊主要由制何首烏、丹參、地黃、麥冬和三七組成，其中制何首烏性味苦、甘、澀，歸肝、心、腎經(jīng)，具有滋陰養(yǎng)血、活絡(luò)止痛、化濁降脂的功效；丹參性味苦、微寒，歸心、肝經(jīng)，具有活血通脈、涼血消癰等功效；地黃性味甘、苦、寒，歸心、肝、腎經(jīng)，具有養(yǎng)陰生津、補(bǔ)血益氣、清熱涼血等功效；麥冬性味甘、微苦，歸肺、心、胃經(jīng)，具有養(yǎng)陰生津、瀉熱化痰、潤(rùn)肺清心等功效；三七性味甘、微苦，歸肝、胃經(jīng)，具有止血消腫、散瘀止痛等功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，制何首烏具有降血脂、抗動(dòng)脈粥樣硬化、保護(hù)心肌的作用；丹參具有擴(kuò)張血管、增加冠狀動(dòng)脈血流量，使心室缺血面積顯著縮小，可以明顯改善血管內(nèi)皮功能，對(duì)心肌缺血和缺血后再灌注損傷有預(yù)防性干預(yù)作用，使內(nèi)皮素含量明顯下降［11］；大劑量地黃可以使血管擴(kuò)張，增強(qiáng)心肌收縮力，抑制心、腦線粒體Ca2+-Mg2+-ATP酶活性，從而保護(hù)心腦組織，避免ATP耗竭和缺血損傷［12］。麥冬能顯著提高心肌收縮力及和心臟泵功能，改善心臟血流動(dòng)力學(xué)；能夠明顯增加心肌營(yíng)養(yǎng)性血流量［13］。常用于預(yù)防和治療心律失常。三七能夠抑制內(nèi)核因子的活化，降低ICAM-1表達(dá)及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)而起到心肌保護(hù)作用；可減少心肌細(xì)胞缺血損傷時(shí)細(xì)胞內(nèi)酶的釋放，減輕細(xì)胞形態(tài)改變和維持DNA合成［14］；能提高肌漿內(nèi)膜上的Ca2+泵活性，糾正心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+超負(fù)荷，提高左室心肌能量，改善左室舒張功能。同時(shí)三七還有明顯抗凝，抑制血小板聚集作用，對(duì)心肌缺血和缺血-再灌注損傷有很強(qiáng)的保護(hù)作用。因此，心元膠囊可以改善和預(yù)防心肌缺血，減少心肌梗死范圍，增加冠脈流量，降低冠脈阻力，降低心肌耗氧量。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用心元膠囊可改善缺血性心肌病患者的臨床癥狀，減少住院次數(shù)，降低死亡率。