馬素紅 儲 俐 左玉霞

（1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500；2.重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院，重慶 400080；3.河北省石家莊市第二醫(yī)院，河北 石家莊 050051）

糖尿病性黃斑水腫（DME）作為一種較為常見的糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR），是引發(fā)糖尿病（DM）患者視力漸進(jìn)性喪失的主要因素之一，同時近年來隨著DM患病率的提升也呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢［1］。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于DME病理機(jī)制的研究尚未有定論，但多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為，DM患者的血液中的多種成分含量會隨著疾病的發(fā)展呈持續(xù)性改變，從而導(dǎo)致DM患者視網(wǎng)膜內(nèi)的毛細(xì)血管受到損傷，同時其通透性亦隨之增大，最終導(dǎo)致滲出液在視網(wǎng)膜間隙之中發(fā)生積聚，造成水腫［2］。目前對于DME的治療越來越趨近于多樣化，主要包括激光治療、血管內(nèi)皮生長因子抑制劑、激素類藥物等，雖然其治療的價值值得肯定，但均會存在一定程度的局限性，其有效性往往并不盡如人意［3］。而在中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識中，可將DME歸類于“消渴目病”的范圍進(jìn)行論治，可根據(jù)具體的致病因素不同，而分為多種證型，其中又以瘀血內(nèi)阻證最為普遍，所以對于此病的治法應(yīng)主要以化瘀消腫、通絡(luò)明目為根本［4］。基于以上多種原因，筆者開展了自擬化瘀明目湯聯(lián)合針刺療法治療DME的研究，為其臨床治療提供新的思路與方法?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《眼科學(xué)（第9版）》［5］及《眼底病學(xué)（第2版）》［6］對于DME的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)五官科學(xué)（第1版）》［4］對于瘀血內(nèi)阻型消渴目病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)檢查顯示空腹血糖＜8.0 mmol/L的患者；入院時經(jīng)OCT及FFA檢查提示存在視網(wǎng)膜增厚及液體滲漏；年齡在18周歲以上，且生命體征穩(wěn)定；近2周內(nèi)未服用任何可影響疾病進(jìn)程的藥物；患者及家屬均自愿加入本項臨床試驗；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：青光眼、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離等多種視網(wǎng)膜疾病的患者；增殖期患者；精神狀態(tài)異常的患者；嚴(yán)重臟器功能衰竭患者；過敏性體質(zhì)或多種藥物過敏的患者；未能按照醫(yī)囑執(zhí)行全部療程治療或所需收集的資料不全從而影響療效或安全性判定的患者。

1.2 臨床資料 選取筆者所在醫(yī)院2013年6月至2018年4月78例DME住院患者為研究對象，按就診順序隨機(jī)分為聯(lián)合組與基礎(chǔ)組各39例，其中聯(lián)合組（52眼）中男性21例（25眼），女性18例（27眼）；年齡29～74歲，平均（53.28±14.43）歲；病程 3～26年，平均（13.25±4.97）年；疾病分型為Ⅰ型DM為3例，Ⅱ型DM為36例；眼底熒光血管造影（FFA）提示有視網(wǎng)膜無灌注區(qū)眼數(shù)為11眼?；A(chǔ)組（54眼）中男性22例（27眼），女性17例（27眼）；年齡27～72歲，平均（55.17±15.71）歲；病程2～25年，平均（14.07±5.13）年；疾病分型為Ⅰ型DM為2例，Ⅱ型DM為37例；FFA提示有視網(wǎng)膜無灌注區(qū)眼數(shù)為10眼。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 全部病例均參照《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》［7］給予患者常規(guī)降糖治療：其中包括糖尿病飲食、口服降糖類藥物、注射胰島素等方式，以使患者的血糖水平能夠控制在合理的范圍，并積極處理其并發(fā)癥?；A(chǔ)組給予患者患側(cè)眼睛的玻璃體內(nèi)注射曲安奈德（昆明積大制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H53021604，規(guī)格40 mg/1 mL），4 mg/次；于每個療程的第1日對患者進(jìn)行玻璃體內(nèi)注射，在注射前需要進(jìn)行眼科常規(guī)消毒鋪巾，患者取仰臥位，并用開瞼器將眼瞼撐開固定，且用鹽酸奧布卡因（參天制藥株式會社生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20100128，規(guī)格20 mL/80 mg）完成眼球表面麻醉，在麻醉完成后用1 mL一次性使用無菌注射器抽取曲安奈德0.1 mL，并選取患者患側(cè)眼睛的顳下方角膜緣后方4.0 mm處為進(jìn)針點，垂直且緩慢地進(jìn)行藥物推注。在穿刺前需要放出適量的房水，降低眼壓，以確保進(jìn)行玻璃體內(nèi)推注藥物后眼壓基本能夠維持正常，且在患者術(shù)后需保持坐位，以確保藥物不在黃斑水腫的區(qū)域內(nèi)發(fā)生過度的沉積。聯(lián)合組在除基礎(chǔ)組治療外，給予患者自擬化瘀明目湯聯(lián)合針刺療法進(jìn)行治療，自擬化瘀明目湯：桃仁15 g，紅花15 g，川芎20 g，三七10 g（粉），熟地黃15 g，山茱萸肉10 g，黃芪15 g，白術(shù)10 g，車前子15 g，豬苓15 g，桔梗10 g，甘草10 g。每日1劑，水煎濃縮400 mL，每次200 mL分服。針刺療法：取患側(cè)睛明、陽白、太沖、光明、太溪、胃脘下俞、三陰交（雙側(cè)）、合谷（雙側(cè)），上述諸穴均進(jìn)行常規(guī)針刺得氣后，留針30 min，且每隔10 min行針1次，以患者局部有酸脹感為宜，每日1次。兩組患者均以15 d為1個療程，共治療2個療程，在治療前及每個療程結(jié)束后設(shè)立1次隨訪，共3次隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) 1）視力檢查。采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表（2.0版）進(jìn)行檢測，以觀察患者的最佳矯正視力。2）視網(wǎng)膜厚度檢查。采用光學(xué)相干層析技術(shù)（OCT）進(jìn)行檢測，以觀察患者的視網(wǎng)膜厚度情況，掃描時是以患者黃斑區(qū)域的凹陷為中心，每條線均需呈現(xiàn)30°夾角，并以最厚處的視網(wǎng)膜厚度為測量結(jié)果。3）黃斑區(qū)滲漏檢查。采用熒光素眼底血管造影術(shù)（FFA）進(jìn)行檢測，以觀察患者的患側(cè)眼睛黃斑區(qū)域滲漏的來源、范圍、區(qū)域分布及熒光素的積蓄范圍。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 1）綜合療效標(biāo)準(zhǔn)。參照《同仁玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)手冊（第2版）》［8］制定。顯效：患者視力情況恢復(fù)至病前水平或提高4行以上，水腫完全消退，F(xiàn)FA檢查顯示無滲漏區(qū)域，OCT檢查顯示視網(wǎng)膜厚度明顯變小。有效：患者視力情況提高2行以上，水腫大部分消退，F(xiàn)FA檢查顯示滲漏程度減輕，OCT檢查顯示視網(wǎng)膜厚度變小。無效：患者視力情況無變化或其提高程度低于2行以下，水腫消退不明顯或無變化，F(xiàn)FA檢查顯示滲漏區(qū)域無明顯改變，OCT檢查顯示視網(wǎng)膜厚度無明顯改變。2）中醫(yī)療效標(biāo)準(zhǔn)。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［9］制定。痊愈：證候中所有主癥與陽性體征全部消失，且證候積分減少≥95%。顯效：證候中所有主癥絕大部分消失，體征有一定程度的改善，且證候積分減少≥70%，＜95%。有效：證候中所有主癥基本消失，體征未見明顯變化，且證候積分減少≥30%，＜70%。無效：證候中所有主癥均有一定程度的改善或無明顯變化，且證候積分減少＜30%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、百分比進(jìn)行統(tǒng)計描述；采用重復(fù)測量方差分析比較兩組患者在各療程的視力與視網(wǎng)膜厚度的情況及各維度得分；采用t檢驗或χ2檢驗比較兩組患者在各療程的視力、視網(wǎng)膜厚度、西醫(yī)療效、中醫(yī)療效等情況。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組在完成不同療程后視力情況的比較 見表1。兩組患者在視力情況的比較上，經(jīng)過第1療程的治療后，聯(lián)合組患者的改善程度要優(yōu)于基礎(chǔ)組患者（P＜0.05），在經(jīng)過第2療程的治療后，聯(lián)合組患者的改善程度要顯著優(yōu)于基礎(chǔ)組患者（P＜0.01）；同時兩組患者視力情況比較的干預(yù)主效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其時間主效應(yīng)亦有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明患者的視力情況隨時間推移而提高，且兩組患者視力情況的干預(yù)因素與時間因素存在交互作用（P＜0.05）。

表1 兩組完成不同療程后視力情況的比較（±s）

表1 兩組完成不同療程后視力情況的比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與基礎(chǔ)組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同

第2療程0.67±0.38*△△0.49±0.31*組別聯(lián)合組基礎(chǔ)組n 39 39治療前0.35±0.25 0.36±0.23第1療程0.48±0.33*△0.41±0.28*

2.2 兩組完成不同療程后視網(wǎng)膜厚度情況比較 見表2。兩組患者在視網(wǎng)膜厚度的比較上，經(jīng)過第1療程的治療后，聯(lián)合組患者的改善程度要優(yōu)于基礎(chǔ)組患者（P＜0.05），在經(jīng)過第2療程的治療后，聯(lián)合組患者的改善程度要顯著優(yōu)于基礎(chǔ)組患者（P＜0.01）；同時兩組患者視網(wǎng)膜厚度比較的干預(yù)主效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其時間主效應(yīng)亦有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明患者的視網(wǎng)膜厚度隨時間推移而降低，且兩組患者視網(wǎng)膜厚度的干預(yù)因素與時間因素存在交互作用（P＜0.05）。

表2 兩組完成不同療程后視網(wǎng)膜厚度情況的比較（μm，±s）

表2 兩組完成不同療程后視網(wǎng)膜厚度情況的比較（μm，±s）

組別聯(lián)合組基礎(chǔ)組n 39 39治療前427.53±73.58 431.17±74.39第1療程317.37±49.82*△386.94±65.82*第2療程226.34±33.47*△△332.53±52.63*

2.3 兩組綜合療效比較 見表3。聯(lián)合組綜合療效總有效率高于基礎(chǔ)組（P＜0.05）。

表3 兩組綜合療效比較（n）

2.4 兩組中醫(yī)療效比較 見表4。聯(lián)合組中醫(yī)療效總有效率高于基礎(chǔ)組（P＜0.05）；聯(lián)合組痊愈病例數(shù)明顯高于基礎(chǔ)組（P＜0.01）。

表4 兩組中醫(yī)療效比較（n）

3討論

DME作為一種長期患有DM后頻繁出現(xiàn)的眼底并發(fā)癥，屬于眼科的疑難性眼病，亦是導(dǎo)致DM患者視力漸進(jìn)性喪失的重要因素，可在DR的任何階段發(fā)生，而DME的發(fā)生率亦與DR的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，一般在10%～70%之間［10］。而至目前為止，對于DME的發(fā)病機(jī)制的研究尚未完全明確，但絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，DME產(chǎn)生的原因主要是由于患者長期處于DM狀態(tài)下，機(jī)體的代謝功能亦長期處于異常狀態(tài)，促使“血-視網(wǎng)膜屏障”的基本結(jié)構(gòu)及其功能遭到破壞，從而引發(fā)血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的釋放，進(jìn)而造成視網(wǎng)膜組織處于缺氧狀態(tài)，使毛細(xì)血管的通透性增加，最終導(dǎo)致過多的液體積聚造成DME［11］。而在玻璃體內(nèi)直接注射曲安奈德，可使其直接在患處釋放，以穩(wěn)定“血-視網(wǎng)膜屏障”的基本結(jié)構(gòu)及其功能，抑制VEGF等內(nèi)源性細(xì)胞因子的釋放，從而恢復(fù)毛細(xì)血管的通透性，使DME的癥狀暫時減輕或消退，以達(dá)到改善患眼視力及視網(wǎng)膜厚度的目的［12］。雖然曲安奈德的短期療效十分確切，但在其長期臨床應(yīng)用的過程中依然存在諸如水腫反復(fù)發(fā)作、視功能損傷、嚴(yán)重并發(fā)癥較多等問題，因此怎樣在安全有效的范圍內(nèi)治療DME，就成為目前臨床治療的關(guān)注熱點之一［13］。

在中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識中，一般可將發(fā)生DM的患者歸類于“消渴病”的范疇進(jìn)行辨證，而DME屬于患者長期患有DM后所并發(fā)的眼底疾病，可將其歸類于“消渴目病”的范疇進(jìn)行論治，歷代醫(yī)家對其認(rèn)識較為豐富，可在《素問·至真要大論》《血證論》《秘傳證治要訣·三消》等醫(yī)籍內(nèi)找到與之對應(yīng)的描述，同時可因患者所處的不同時期及表現(xiàn)而分成多種不同的證型，其中尤以瘀血內(nèi)阻型較為多見，其病機(jī)主要是由于瘀血停聚，血絡(luò)不暢而發(fā)?。?］。而筆者認(rèn)為，對于DME患者來說，均會存在長期患有“消渴”的病史，導(dǎo)致患者均會存在一定程度的氣陰虧虛之基礎(chǔ)，因此臨床中絕大多數(shù)DME患者的證候不會表現(xiàn)為單純的虛證或?qū)嵶C，一般是以虛實兼夾之證最為多見，其中實證是指瘀血內(nèi)停于眼底絡(luò)脈，而虛證是指氣虛則推動無力，陰虛則灼血成瘀，兩種因素相互搏結(jié)而發(fā)為本病，所以其治法也需兼顧虛實兩方面因素，兩者并重并舉。

在自擬化瘀明目湯的藥物組成上，以桃仁與紅花共為君藥，其中桃仁善入肝經(jīng)血分，破血之力較強(qiáng)，而紅花味辛而性溫，長于活血止痛，兩者相須而用共達(dá)活血、化瘀、止痛之能。再輔以川芎與三七，即可增強(qiáng)君藥行氣活血之效，又可防止諸藥活血之力過強(qiáng)而致出血不止；熟地黃與山茱萸肉，以達(dá)補養(yǎng)肝腎、滋陰明目之功；黃芪與白術(shù)，以達(dá)補氣行血之效；車前子與豬苓，以達(dá)利水化瘀之效；最后再輔以桔梗與甘草，即可達(dá)載藥上行的目的，又可達(dá)緩解諸藥之毒性、調(diào)和諸藥之功效；本方諸藥配合使用，以達(dá)活血化瘀、通絡(luò)明目、益氣養(yǎng)陰、利水消腫之功［14］。在針刺穴位的選擇上，以睛明為局部治療取穴，意在通調(diào)眼周局部之氣血；而太沖為肝經(jīng)之原穴，光明為膽經(jīng)之絡(luò)穴，兩者為原絡(luò)相配，意在達(dá)疏肝理氣、養(yǎng)肝明目之效；而太溪與胃脘下俞，共達(dá)滋陰潤燥之效；最后再輔以三陰交與合谷，以增強(qiáng)活血明目之力；諸穴配合以達(dá)活血化瘀、滋陰明目、疏肝理氣之效［15］。

在治療效果上，采用自擬化瘀明目湯聯(lián)合針刺療法的聯(lián)合組，不論是從視力與視網(wǎng)膜厚度情況的比較結(jié)果分析，還是從西醫(yī)療效與中醫(yī)療效的比較結(jié)果分析，均要優(yōu)于基礎(chǔ)組，說明聯(lián)合組的治療方式更適用于DME的治療。但也存在著諸如辨證不清，中藥化學(xué)成分復(fù)雜，針刺手法各異等問題，仍需在今后的研究中繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多因素與多水平控制下的分層研究，并進(jìn)行量、時、效等問題的深入研究。