周海旺，王繼紅，閔 瑜

(1.廣東省廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院，廣東 廣州 511400；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006)

推拿治療往往被認(rèn)為是治療肌肉、關(guān)節(jié)疾病的有效方法，然而在臨床治療或保健推拿時(shí)，經(jīng)常被大眾乃至推拿醫(yī)師、治療師忽視的是推拿力度、手法運(yùn)用不當(dāng)同樣會(huì)造成關(guān)節(jié)肌肉的不良反應(yīng)或損傷。例如延遲性肌肉酸痛(DOMS)便是最常見(jiàn)的一種，推拿既能有效治療DOMS[1]，但運(yùn)用不當(dāng)也會(huì)發(fā)生DOMS。社會(huì)上一些對(duì)手法治療缺乏正確認(rèn)識(shí)的按摩師往往錯(cuò)誤地誘導(dǎo)患者治療時(shí)“疼痛才有效”，于是在口口相傳下，便出現(xiàn)了手法治療過(guò)程中一味追求重力度、重手法的現(xiàn)象，最后導(dǎo)致治療后患者出現(xiàn)肌肉酸痛、運(yùn)動(dòng)受限，甚則癥狀較治療前加重等不良手法反應(yīng)[2]，進(jìn)而嚴(yán)重影響了推拿療效及患者的信心。筆者在工作過(guò)程中，通過(guò)觀察比較重手法與輕重手法結(jié)合治療，嘗試摸索如何有機(jī)結(jié)合輕重手法，在不影響治療效果的同時(shí)，有效地減少手法不良反應(yīng)的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1 一般資料

觀察病例為廣州市番禺中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科自2016年10月～2017年10月收治的明確診斷為腰肌勞損急性發(fā)作期患者，共62例，年齡范圍介于20歲～50歲。將所有患者隨機(jī)分為兩組，治療組29例，對(duì)照組33例。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]。①有長(zhǎng)期腰痛史，反復(fù)發(fā)作；②一側(cè)或兩側(cè)腰骶部酸痛不適，時(shí)輕時(shí)重，纏綿不愈，勞累后加重，休息后減輕；③一側(cè)或兩側(cè)骶棘肌輕度壓痛，腰腿活動(dòng)一般無(wú)明顯障礙。

2 治療方法

在治療中，把所用手法分為兩類(lèi)：按法、推法、彈撥法、扳法為重手法；揉法、法、擦法、拍法為輕手法。治療組輕重手法結(jié)合使用，對(duì)照組單純使用重手法。治療組與對(duì)照組患者均每天治療1次，以7 d為1治療周期；在治療2 d后分別對(duì)兩組患者進(jìn)行手法不良反應(yīng)情況評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括腰背部自覺(jué)疼痛情況、腰背部壓痛減輕情況、腰部活動(dòng)情況、腰骶部肌肉緊張程度等。

2.1 治療組

①患者俯臥位，以萬(wàn)花油為介質(zhì)，抹勻施術(shù)部位；②術(shù)者依次以肘按法、掌揉法、肘推法、法、拇指彈撥法沿患者兩側(cè)膀胱經(jīng)操作各4 min，重點(diǎn)操作腰大肌、髂腰肌等腰骶部?jī)蓚?cè)肌肉；③術(shù)者以雙手指指端或指腹點(diǎn)按腎俞、命門(mén)、大腸俞、關(guān)元俞、環(huán)跳、委中等穴，每穴約半分鐘；④沿兩側(cè)膀胱經(jīng)及督脈腰段用手掌直擦法、拍法操作，繼而橫擦腰骶部，透熱為度；⑤患者側(cè)臥位，行雙側(cè)腰椎斜扳法，并以拍法結(jié)束操作。

2.2 對(duì)照組

①患者俯臥位，以萬(wàn)花油為介質(zhì)，抹勻施術(shù)部位；②術(shù)者依次以肘按法、肘推法、雙拇指疊按法、拇指彈撥法沿患者兩側(cè)膀胱經(jīng)操作各5 min，重點(diǎn)操作腰大肌、髂腰肌等腰骶部?jī)蓚?cè)肌肉；③術(shù)者以雙手指指端或指腹點(diǎn)按腎俞、命門(mén)、大腸俞、關(guān)元俞、環(huán)跳、委中等穴，每穴約半分鐘；④患者側(cè)臥位，予患者行雙側(cè)腰椎斜扳法后結(jié)束操作。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

臨床癥狀的改善，包括腰痛癥狀、腰部活動(dòng)功能。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》判定。治愈：腰痛癥狀消失，腰部活動(dòng)自如；好轉(zhuǎn)：腰痛減輕，腰部活動(dòng)功能基本恢復(fù)；未愈：癥狀未改善。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用ridit分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組不良反應(yīng)率比較

治療過(guò)程中脫失病例共8例，均為對(duì)照組患者。對(duì)患者進(jìn)行隨訪了解，其中6例患者中斷治療原因?yàn)橹委熀笞杂X(jué)癥狀加重。最后共收集病例54例。治療2 d后對(duì)患者的自覺(jué)疼痛、壓痛、活動(dòng)功能、腰肌緊張程度進(jìn)行評(píng)估，若有其中一項(xiàng)以上癥狀加重者，則視為產(chǎn)生手法不良反應(yīng)病例。見(jiàn)表1。

表1 兩組不良反應(yīng)率比較 例

由表1可見(jiàn)，2 d治療后手法不良反應(yīng)治療組6例，不良反應(yīng)率20.69 %；對(duì)照組13例，不良反應(yīng)率52.00 %。兩組不良反應(yīng)率經(jīng)卡方檢驗(yàn)，P<0.05，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)意義，治療組手法不良反應(yīng)明顯小于對(duì)照組，表明輕重手法結(jié)合能夠有效減輕治療后手法不良反應(yīng)。

3.4.2 兩組臨床療效比較

治療組與對(duì)照組不良反應(yīng)率比較，P<0.05,治療7 d后對(duì)患者進(jìn)行療效情況統(tǒng)計(jì)。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較 例

由表2可見(jiàn)，7 d治療后治療組治愈20例，好轉(zhuǎn)9例，治愈率68.97 %，有效率100 %；對(duì)照組治愈10例，好轉(zhuǎn)15例，治愈率40.00 %，有效率100 %。兩組療效經(jīng)卡方檢驗(yàn)，P<0.05，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，表明輕重手法結(jié)合治療效果優(yōu)于單純重手法治療。

4 討 論

4.1 輕、重手法結(jié)合的中醫(yī)學(xué)意義

“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”，輕、重手法在中醫(yī)范疇內(nèi)，正是補(bǔ)、瀉之所屬。輕手法具有補(bǔ)虛扶正的作用，特別有益于體虛、久病之人；而重手法剛猛、深透性強(qiáng)，具有瀉實(shí)祛邪之療效，對(duì)于外邪積滯、氣滯不通，或筋出槽、骨錯(cuò)縫導(dǎo)致的經(jīng)絡(luò)不通效果奇佳。

當(dāng)今社會(huì)，人們生活節(jié)奏快、工作壓力大，亦不時(shí)縱情聲色，五勞俱損。正如《內(nèi)經(jīng)》所云：“……今時(shí)之人不然也，以酒為漿，以妄為常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真……”人們?cè)谶@種生活狀態(tài)下，邪之所湊，其氣必虛，故大部分人體質(zhì)虛實(shí)夾雜；明清時(shí)代吳鞠通三焦辨證有云：“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉……”此誠(chéng)然言指溫病用藥，然筆者認(rèn)為手法亦同方藥，亦應(yīng)講求不同部位治療力度也應(yīng)不同。因此，在使用傳統(tǒng)手法治療疾病時(shí)，必須重視不同年齡患者體質(zhì)、治療部位，辨證論治，不能單純追求剛猛有力，柔和補(bǔ)虛亦是關(guān)鍵，這點(diǎn)與王國(guó)才教授的觀點(diǎn)不謀而合[4]。

4.2 輕、重手法結(jié)合治療的必要性

人體骨骼肌的運(yùn)動(dòng)，可以分為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)兩種方式。推拿療法主要幫助患者進(jìn)行其中的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。就推拿后DOMS的產(chǎn)生來(lái)說(shuō)，人體肌細(xì)胞在短時(shí)間進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，會(huì)進(jìn)行無(wú)氧呼吸并產(chǎn)生乳酸等代謝產(chǎn)物，當(dāng)乳酸無(wú)法被迅速轉(zhuǎn)運(yùn)或氧化消除而堆積時(shí)，人體便會(huì)產(chǎn)生肌肉酸痛等不適感。推拿手法中的輕手法，能有效地去除血液中的乳酸[5]，并且能在骨骼肌的修復(fù)中起到重要作用[6]。

若術(shù)者對(duì)患者行重手法治療時(shí)，器質(zhì)性地?fù)p傷到關(guān)節(jié)、軟組織造成局部炎癥水腫，更為嚴(yán)重的手法不良反應(yīng)便由此而生，甚至可視為醫(yī)源性損傷。而輕手法在治療過(guò)程中產(chǎn)生醫(yī)源性損傷的可能性則更小。所以，輕、重手法在推拿治療過(guò)程中有機(jī)結(jié)合起來(lái)運(yùn)用，是非常必要的。

4.3 輕手法之于手法要求中的“柔和”

所謂輕手法，是指推拿手法中的動(dòng)作幅度較小，在使用同等力度的情況下對(duì)作用部位刺激強(qiáng)度較小的手法，如摩擦類(lèi)手法中的摩法、擺動(dòng)類(lèi)手法中的揉法、叩擊類(lèi)手法中的拍法等。而手法要求中的“柔和”，則是所有操作手法中都應(yīng)注意到的一項(xiàng)手法要求，不因手法種類(lèi)不同而缺失。兩者皆有“輕柔”的特性，但亦有很大不同。輕手法在運(yùn)用過(guò)程中著重動(dòng)作力度上的“輕”，作用在機(jī)體上不會(huì)產(chǎn)生乳酸堆積，而能夠促使乳酸消散吸收的手法；手法要求中的“柔和”強(qiáng)調(diào)手法操作時(shí)兼帶的一種“穩(wěn)柔而富有節(jié)律感，靈活而不僵滯，緩和而不生硬”[7]之感覺(jué)，即使扳法、按法等也應(yīng)有“剛?cè)嵯酀?jì)，以柔克剛”的特點(diǎn)。

本研究觀察所運(yùn)用的“輕、重手法”分類(lèi)，為自己臨床上揣摩，并參考各家之長(zhǎng)所得，業(yè)內(nèi)目前也并無(wú)劃分標(biāo)準(zhǔn)，因此或許并不完全準(zhǔn)確。但此次研究旨在表明臨床治療過(guò)程中辨證使用力度對(duì)減輕治療后手法不良反應(yīng)的意義。望能拋磚引玉，與同道共同深入探索手法力學(xué)，以及在不同證候人群中如何更合理、更標(biāo)準(zhǔn)地選用各類(lèi)手法。