陳飄飄 謝文鵬 呂文學 顏冰 邱紅明

摘要 目的：評價經(jīng)皮穴位電刺激對于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。方法：選取2018年6月至2018年9月山東省中醫(yī)院收治的關(guān)節(jié)骨科行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）的患者50例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組25例。對照組患者術(shù)后采用自控靜脈鎮(zhèn)痛、塞來昔布口服鎮(zhèn)痛。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上于術(shù)前30 min及術(shù)后1～7 d功能康復鍛煉前30 min行經(jīng)皮穴位電刺激治療。采用疼痛視覺模擬（VAS）評分評估2組患者術(shù)后第1、2、3、5、7天患膝靜息狀態(tài)疼痛程度及第3、5、7天行功能康復鍛煉時患肢疼痛程度，觀察2組患者第3、5、7天患膝關(guān)節(jié)活動度，并記錄術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率。結(jié)果：在術(shù)后第1、2、3、5、7天靜息狀態(tài)下患膝疼痛VAS評分觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;術(shù)后第3、5、7天行功能鍛煉時患膝疼痛VAS評分觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;術(shù)后第3、5、7天膝關(guān)節(jié)的活動度觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)皮穴位電刺激可以緩解全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期患膝靜息狀態(tài)及功能活動時的疼痛，并可增加膝關(guān)節(jié)活動度，降低術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率。

關(guān)鍵詞 經(jīng)皮穴位電刺激;全膝關(guān)節(jié)置換術(shù);疼痛;靜脈鎮(zhèn)痛;塞來昔布

Abstract Objective：To investigate the analgesic effect of transcutaneous electric acupoint stimulation（TEAS）on early stage after total knee arthroplasty（TKA）.Methods：A total of 50 patients who underwent unilateral TKA in the Department of Joint Orthopaedics，Shandong Hospital of Traditional Chinese Medicine from June 2018 to September 2018 were randomly divided into an observation group and a control group.The control group：self-controlled intravenous analgesia and celecoxib were used after operation.On the basis of the control group，the observation group received transcutaneous acupoint electrical stimulation 30 minutes before operation and 30 minutes before functional rehabilitation exercise 1-7 days after operation.Visual analogue pain scale（VAS）was used to evaluate the pain degree of knee resting state on the 1st，2nd，3rd，5th，7th day after operation and limb pain on the 3rd，5th and 7th day after functional rehabilitation exercise.The knee joint activity on the 3rd，5th and 7th day was observed.The use of emergency adjuvant analgesics 72 hours after operation was recorded.Nausea and vomiting were recorded.Results：The VAS scores of knee pain in rest state in the observation group were lower than those in the control group on the 1st，2nd，3rd，5th and 7th day after operation，with statistical significance（P<0.05）; The VAS scores of functional exercise in the observation group were lower than those in the control group on the 2nd，3rd，5th and 7th day after operation，with statistical significance（P<0.05）; and the activity of knee joint in the observation group on the 3rd，5th and 7th day after operation was higher than that in the control group，with significant difference（P<0.05）.The incidence of nausea and vomiting in the observation group was lower than that in the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Transcutaneous acupoint electrical stimulation can relieve the pain of knee resting state and functional activity in the early stage after total knee arthroplasty，increase the range of motion of knee joint，and reduce the incidence of nausea and vomiting after total knee arthroplasty.

Key Words Transcutaneous electric acupoint stimulation; Total knee arthroplasty; Pain; Intravenous analgesia; Celecoxib

中圖分類號：R246.2;R274.9文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.06.051

隨著人類壽命的延長，老年膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率呈上漲趨勢[1]，作為膝關(guān)節(jié)終末期病變的治療方法，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Knee Arthroplasty，TKA）技術(shù)手段也日漸臻熟，可以重建膝關(guān)節(jié)的活動功能，提高患者的生命質(zhì)量。但由于人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者年齡大、手術(shù)創(chuàng)傷大、圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及炎性反應(yīng)重等原因，術(shù)后早期患膝疼痛是一個值得重視的問題。一方面疼痛給患者帶來了巨大的心理負擔，另一方面大大降低了患者在術(shù)后早期行功能康復鍛煉的依從性，進而降低患膝術(shù)后功能活動度。目前，臨床上多采用口服非甾體類抗炎藥及患者自控靜脈鎮(zhèn)痛等方式鎮(zhèn)痛[2]，在此基礎(chǔ)上如何最大限度地降低患者術(shù)后疼痛便成為了研究的焦點。經(jīng)皮穴位電刺激（Transcutaneous Electrical Acupoint Stimulation，TEAS）在中醫(yī)針灸理論基礎(chǔ)上結(jié)合經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法，舒經(jīng)活絡(luò)、激發(fā)經(jīng)氣，作為術(shù)后鎮(zhèn)痛的補充手段，可有效緩解術(shù)后疼痛[3]。究其本質(zhì)，有實驗證明經(jīng)皮穴位電刺激可有效提高患者痛閾、降低患者術(shù)后疼痛[4]，并且具有操作簡便，患者易接受，易推廣等特征。本研究旨在觀察TEAS對行TKA患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及關(guān)節(jié)活動度的臨床療效，為中醫(yī)療法干預減輕術(shù)后疼痛提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2018年9月山東省中醫(yī)院收治的關(guān)節(jié)骨科行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）的患者50例作為研究對象（所有手術(shù)均由同一手術(shù)團隊完成），按照隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組25例。2組患者病例在性別、年齡、術(shù)前HSS評分、術(shù)前行走時VAS評分等一般資料上比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入標準 1）符合膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標準，診斷標準參考中華醫(yī)學會骨科學分會骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）[5]，初次行單側(cè)TKA;2）年齡50～80歲;3）身體條件能耐受手術(shù)，無重大內(nèi)科疾病;4）能充分理解VAS評分及HSS評分，同意進入該臨床研究。

1.3 排除標準 1）麻醉方式為全麻或者術(shù)后給予股神經(jīng)阻滯;2）患者伴有腰間盤突出癥等其他部位疼痛;3）患者有神經(jīng)系統(tǒng)功能缺陷或精神疾病;4）有乙醇、毒品濫用史;5）依從性差，不能遵醫(yī)囑者。

1.4 治療方法 所有患者入院完善相關(guān)檢查后，由同一手術(shù)團隊在硬腰聯(lián)合麻醉下為患者行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中麻醉用藥相同，術(shù)前術(shù)后處理措施如下：對照組患者術(shù)后給予患者靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，維持至術(shù)后72 h，口服塞來昔布0.2 g/次，1次/d;靜脈滴注泮托拉唑40 mg/次，1次/d。術(shù)后患膝中立位，冰袋冷敷。術(shù)后第1天指導患者進行踝泵練習，術(shù)后第3天患者坐床邊在醫(yī)師輔助下進行被動膝關(guān)節(jié)活動屈伸功能康復鍛煉。觀察組在對照組處理的基礎(chǔ)上增加經(jīng)皮穴位電刺激干預，麻醉前30 min、術(shù)后第1、2、3、4、5、6、7天功能康復鍛煉前行30 min經(jīng)皮穴位電刺激。穴位選擇：按循經(jīng)取穴、局部取穴原則取雙側(cè)內(nèi)關(guān)、合谷，患膝血海、梁丘、陰陵泉、足三里。經(jīng)皮穴位電刺激儀器選用長城牌脈沖電療儀，型號：KWD-808I，頻率采用2～100 Hz疏密波，強度為患者感覺穴位有酸麻脹痛感，多在5 mA上下。

1.5 觀察指標 1）疼痛程度：采用疼痛視覺模擬（VAS）評分法[6]：用0～10數(shù)字表示，0為無痛，10為劇痛，數(shù)字越大疼痛越劇烈。對術(shù)后第1、2、3、5、7天患膝靜息狀態(tài)疼痛VAS評分及第3、5、7天行功能康復鍛煉時患肢疼痛VAS評分進行評估。2）術(shù)后膝關(guān)節(jié)被動活動度：分別于術(shù)后第3、5、7天在功能康復時使用量角器測量患膝被動活動度。3）并發(fā)癥情況：記錄術(shù)后72 h內(nèi)出現(xiàn)惡心、嘔吐情況的人數(shù)。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料用例（%）表示，行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者靜息狀態(tài)下VAS評分比較 在術(shù)后第1天，患者自我感覺疼痛程度最大，在術(shù)后第2、3、5、7患者靜息痛逐漸減輕;組間進行比較，在術(shù)后第1、2、3、5、7天觀察組VAS評分均低于對照組，分別進行t檢驗，2組患者間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明經(jīng)皮穴位電刺激可減輕TKA術(shù)后患膝靜息狀態(tài)下疼痛。見表2。

2.2 2組患者功能鍛煉狀態(tài)下VAS評分比較 2組患者患者均在術(shù)后第3天開始行功能康復鍛煉，在第3、5、7天觀察組VAS評分均低于對照組，分別進行t檢驗，2組患者間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明經(jīng)皮穴位電刺激可減輕TKA術(shù)后患膝行功能鍛煉時的疼痛。見表3。

2.3 術(shù)后2組患者膝關(guān)節(jié)被動活動度比較 測量術(shù)后第3、5、7天的患膝被動活動度結(jié)果，在術(shù)后第3、5、7天觀察組患膝被動活動度均高于對照組，對2組患者數(shù)據(jù)分別進行t檢驗，2組患者間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。表明在經(jīng)皮穴位電刺激的干預下行被動功能鍛煉，可提高患膝的被動活動度。見表4。

2.4 術(shù)后2組患者不良反應(yīng)的比較 統(tǒng)計術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐人數(shù)，觀察組發(fā)生2例，低于對照組的9例，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。經(jīng)皮穴位電刺激可有效降低TKA術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率。

3 討論

TKA術(shù)后，患膝局部受到傷害性刺激，產(chǎn)生炎性反應(yīng)釋放大量的炎性反應(yīng)遞質(zhì)，一方面炎性反應(yīng)遞質(zhì)如PGE2、緩激肽、P物質(zhì)等直接刺激外周感覺神經(jīng)纖維引起疼痛，另一方面，組胺、緩激肽等物質(zhì)使血管通透性增加，內(nèi)皮損傷，導致局部微循環(huán)平衡遭到破壞，引起局部組織水腫、發(fā)熱，造成患者不適。目前，多模式鎮(zhèn)痛已成主要研究方向[7]，在降低炎性反應(yīng)遞質(zhì)、阻斷疼痛信號傳輸通路、提高患者痛閾等多方面、多靶點進行多環(huán)節(jié)協(xié)同鎮(zhèn)痛。如口服選擇性COX-2抑制劑、局部使用浸潤麻醉、股神經(jīng)阻滯、靜脈患者自控鎮(zhèn)痛等已被越來越多的學者重視。但各種方案均有其限制性，阿片類、激素類藥物的使用會增加老年患者術(shù)后不良事件發(fā)生的風險，股神經(jīng)阻滯無法對膝關(guān)節(jié)后方神經(jīng)進行阻滯，鎮(zhèn)痛不全[8]，且會降低股四頭肌肌力，不利于后期膝關(guān)節(jié)功能康復[9]。

經(jīng)絡(luò)學說為中醫(yī)學理論基礎(chǔ)之一認為經(jīng)絡(luò)可以通行氣血、溝通表里、調(diào)節(jié)臟腑器官功能活動等作用。手術(shù)創(chuàng)傷造成經(jīng)絡(luò)受損，氣血運行失道，聚于局部，不通則痛。故治療上應(yīng)以激發(fā)經(jīng)氣、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血為主。近些年來，關(guān)于針刺鎮(zhèn)痛的研究肯定了針刺在術(shù)后的鎮(zhèn)痛及降低術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率的效果，并初步闡明了其原理[10-12]。謝晶軍[12]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮穴位電刺激大鼠足三里、合谷等穴可明顯提高大鼠痛閾，并可持續(xù)至電刺激結(jié)束后40 min。鄭榮芝[13]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮穴位電刺激合谷穴、足三里穴可明顯降低全麻下行子宮全切患者術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率。究其原理，韓濟生[14]認為有如下2點：一種學說認為傳遞觸覺信號包括針刺信號的粗纖維興奮后到達脊髓可抑制傳遞痛覺信號的細纖維的信號傳遞，從而可通過針刺來減輕疼痛，即“疼痛閘門控制理論”。另一種理論認為針刺可使機體產(chǎn)生神經(jīng)肽（包括阿片肽等）等物質(zhì)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。

韓濟生院士研發(fā)的經(jīng)皮穴位電刺激治療儀在臨床研究中證實，經(jīng)皮穴位電刺激具有和針刺同樣的鎮(zhèn)痛效果[14]，使用頻率2～100 Hz疏密波可使腦、脊髓釋放大量腦啡肽、內(nèi)啡肽，使脊髓釋放大量強啡肽，3種肽類物質(zhì)協(xié)同鎮(zhèn)痛，產(chǎn)生最大的鎮(zhèn)痛效果。因而本研究選用的電刺激參數(shù)為頻率2～100 Hz疏密波，強度為患者感覺穴位有酸麻脹痛感，多在5 mA上下。而對于電刺激部位的選擇，有研究表明，選取穴位進行電刺激比選取其他非穴位部位（如穴位旁開2 cm或者同一脊髓階段不同位置）更能減輕術(shù)后疼痛、更能降低術(shù)后不良事件（惡心、嘔吐等）發(fā)生率[15-18]。故本臨床研究選取了內(nèi)關(guān)、合谷、血海、梁丘、陰陵泉、足三里等穴位。內(nèi)關(guān)穴具有益心安神、鎮(zhèn)靜止痛、和胃降逆止嘔之功效;合谷穴屬手陽明大腸經(jīng)，激發(fā)全身氣血運行;血海穴、梁丘穴、陰陵泉穴治療膝關(guān)節(jié)腫痛具有行氣活血、通利關(guān)節(jié)、溫經(jīng)止痛之效;足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，即可疏通下肢郁結(jié)之氣，亦可生發(fā)胃氣、降逆止嘔。諸穴配伍，即能緩解TKA術(shù)后患肢疼痛，也能寧心安神，降低麻醉后惡心、嘔吐發(fā)生率。對于經(jīng)皮穴位電刺激持續(xù)時間、介入時機的選擇，韓濟生[14]指出，若電刺激時間過長，機體則會產(chǎn)生耐受效應(yīng)，降低其鎮(zhèn)痛效果，時間以30 min為宜;而經(jīng)皮穴位電刺激帶來的痛閾提高在40 min時會達到最高峰。本臨床研究選擇的介入時間為行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉前進行30 min穴位電刺激，以求達到最大的鎮(zhèn)痛效果。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮穴位電刺激能夠有效緩解全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患肢靜息狀態(tài)及功能鍛煉狀態(tài)下關(guān)節(jié)疼痛，提高膝關(guān)節(jié)術(shù)后的被動活動度，原因可能為疼痛程度降低，患者行膝關(guān)節(jié)被動功能活動鍛煉時耐受度增加，早期進行規(guī)范性功能康復鍛煉可提高關(guān)節(jié)周圍組織的延展性，降低關(guān)節(jié)周圍瘢痕組織粘連，提高患膝活動度，增加手術(shù)滿意度[19]。在術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率方面，觀察組低于對照組。

綜上所述，經(jīng)皮穴位電刺激可以降低患者術(shù)后疼痛程度，降低患者心理負擔，能盡早使關(guān)節(jié)活動功能達到滿意程度。同時，經(jīng)皮穴位電刺激可保持術(shù)區(qū)皮膚完整性，對比于針刺避免了術(shù)區(qū)感染風險，易于被患者及醫(yī)師接受。本研究的局限性在于疼痛程度采用VAS評分，實驗數(shù)據(jù)的客觀性不足;另一方面，樣本量偏少，有待進一步擴充樣本量進行驗證。

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（2019-01-02收稿 責任編輯：王明）