鄭秋怡?葉玉球?李澤泉?余振滔?劉迅

【摘要】 目的 探討影響維持性血液透析患者社會功能的因素。方法 選取72例維持性血液透析患者，調(diào)查患者的一般人口學(xué)資料，使用中文版的腎臟疾病生活質(zhì)量簡表（KDQOL-SFTM）中工作狀況、社交質(zhì)量和社交功能等項(xiàng)目評價(jià)患者社會功能，并收集患者臨床、影像學(xué)資料，采用單因素和多因素Logistic回歸分析工作狀況、社交質(zhì)量和社交功能的影響因素。以影響因素的平均值或中位數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，分為低值組與高值組，比較組間社會功能得分差異。結(jié)果 單因素和多因素Logistic回歸分析顯示，同型半胱氨酸（OR = 1.047，95%CI 1.000 ～ 1.095，P = 0.048）是工作狀況的影響因素，透析齡（OR = 1.302，95%CI 1.116 ～ 1.519，P = 0.001）、CRP（OR = 0.920，95%CI 0.870 ～ 0.972，P = 0.003）、透析后舒張壓下降值（OR = 1.078，95%CI 1.023 ～ 1.135，P = 0.005）為社交質(zhì)量的影響因素，CRP（OR = 1.107，95%CI 1.046 ～ 1.171，P<0.001）、收縮壓下降值（OR = 0.952，95%CI 0.925 ～ 0.980，P = 0.001）為社交功能的影響因素。其中透析齡、舒張壓下降值組、CRP的低值組與高值組間的社交質(zhì)量或社交功能得分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。結(jié)論 透析齡、CRP、透析后舒張壓下降值是影響社會功能的相關(guān)因素，臨床醫(yī)師應(yīng)有針對性地進(jìn)行干預(yù)以提高患者的社會功能。

【關(guān)鍵詞】 維持性血液透析;社會功能;危險(xiǎn)因素

Risk factors of social function in patients receiving maintenance hemodialysis Zheng Qiuyi， Ye Yuqiu， Li Zequan， Yu Zhentao， Liu Xun. Medical College， Sun Yat-sen University， Guangzhou 510030， China

Corresponding author， Liu Xun， E-mail： naturestyle@ 163. com

【Abstract】 Objective To explore the risk factors of social function of patients receiving maintenance hemodialysis. Methods A total of 72 patients treated with maintenance hemodialysis were enrolled. Kidney Disease Quality of Life Scale Short Form was utilized to measure the work status， social quality and social function. Demographic data， clinical data and imaging data were collected. The risk factors of work status， social quality and social function were retrospectively analyzed by univariate and multivariate logistic regression analyses. All patients were assigned into the low and high value groups according to the mean or median value of different risk factors. The score of social function was statistically compared between two groups. Results Homocysteine （OR = 1.047， 95%CI 1.000-1.095， P = 0.048） was a risk factor of work status. The dialysis vintage （OR = 1.302， 95%CI 1.116-1.519， P = 0.001）， C-reactive protein （OR = 0.920， 95%CI 0.870-0.972， P = 0.003） and the decrease value of diastolic blood pressure after dialysis （OR = 1.078， 95%CI 1.023-1.135， P = 0.005） were the risk factors of social quality. C-reactive protein （OR = 1.107， 95%CI 1.046-1.171， P < 0.001） and decrease value of diastolic blood pressure （OR = 0.952， 95%CI 0.925-0.980， P = 0.001） were the risk factors of social function. Among them， the scores of social quality or social function significantly differed between the low and high value groups regarding the dialysis vintage， decreased diastolic blood pressure and C-reactive protein （all P < 0.05）. Conclusions Dialysis vintage， C-reactive protein and decrease of diastolic blood pressure after dialysis are the risk factors of social function. Physicians should deliver corresponding interventions to improve the social function of patients.

【Key words】 Maintenance hemodialysis;Social function;Risk factor

我國約有1.2億名慢性腎臟病（CKD）患者，截至2014年底，近34萬終末期腎?。‥SRD）患者需要接受維持性血液透析（MHD）的治療[1]。研究表明，血液透析患者比其他腎病患者遭受更多軀體上的不適，如肌肉痙攣和皮膚瘙癢[2]。此外，抑郁和焦慮等心理疾病在血液透析患者人群中的發(fā)生率更高[3-4]。這些因素會直接影響患者的透析質(zhì)量及生活質(zhì)量[5]。生活質(zhì)量的下降又會影響患者的病死率和住院率[3]。由此，研究健康相關(guān)的生活質(zhì)量及其影響因子對改善MHD患者預(yù)后有重要的臨床意義。研究表明，社會功能是影響MHD患者生活質(zhì)量的重要因素，也是體現(xiàn)個(gè)人社會生存質(zhì)量的一項(xiàng)指標(biāo)[6]。但是，目前專門研究MHD社會功能的相關(guān)研究較少。因此，本研究旨在探究影響MHD患者社會功能的相關(guān)因素，并根據(jù)這些因素來進(jìn)行針對性干預(yù)，以期提高患者的社會功能改善其預(yù)后。

對象與方法

一、研究對象

采取橫斷面研究，利用PASS軟件計(jì)算本研究所需要的最小樣本量為62 （功效為0.9，α= 0.05），選取2015年12月在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院腎內(nèi)科進(jìn)行MHD的72例ESRD患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18 ～ 85歲;②接受MHD治療，時(shí)間超過3個(gè)月;③有正常認(rèn)知功能并愿意配合研究;④病情穩(wěn)定，無嚴(yán)重并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病或合并急性腎功能不全。本研究經(jīng)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象已簽署知情同意書。

二、研究方法

1. 調(diào)查工具

包括：①一般資料調(diào)查表，內(nèi)容為患者年齡、性別、透析齡、婚姻狀況、教育水平、年收入、工作狀態(tài)及基礎(chǔ)疾病[6]。②腎臟疾病生活質(zhì)量簡表（KDQOL-SFTM），本研究選用中文版的KDQOL-SFTM，并選擇與社會功能相關(guān)的問題進(jìn)行研究，這些問題分別代表工作狀況（20、21）、社交質(zhì)量（13a、13c、13e）、社交功能（6、10），見表1[7]。在問題6、13a、13c、21中，得分越高代表生活質(zhì)量越差，而在問題10、13e、20中，得分越高代表生活質(zhì)量越好。

2. 數(shù)據(jù)收集

在患者進(jìn)行血液透析過程中發(fā)放問卷，并讓患者填寫，填寫完畢后回收問卷，收集研究對象的一般資料和生活質(zhì)量簡表。本研究共發(fā)放134份問卷，丟失問卷24份，剔除數(shù)據(jù)缺如問卷38份，最后有效問卷為72份（53.7%）。記錄患者透析前的血清肌酐、同型半胱氨酸、總鐵結(jié)合力、血清鐵、超濾量、CRP、透析前舒張壓、透析后舒張壓、透析前收縮壓、透析后收縮壓等實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)及心臟彩色多普勒超聲（彩超）相關(guān)的影像學(xué)資料。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距）表示。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用單因素和多因素Logistic回歸分析工作狀況、社交質(zhì)量和社交功能的影響因素。以影響因素的平均值或中位數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，分為低值組與高值組，對2組相應(yīng)KDQOL-SFTM分值進(jìn)行秩和檢驗(yàn)。P < 0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、研究對象與剔除對象的一般資料比較

提供有效數(shù)據(jù)的72例患者與提供數(shù)據(jù)缺如問卷的38例患者的性別、年齡、透析齡及基礎(chǔ)疾病比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。

二、72例MHD患者的臨床數(shù)據(jù)分析

72例MHD患者的白細(xì)胞（6.6±1.8）×109/L，

血小板164（70）×109/L，血紅蛋白（112±13）g/L，

網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白量29.4 （8.0） g/L。CRP 2.7（5.9）mg/L。血鐵10.3（9.0）μmol/L，總鐵結(jié)合力（32.1±5.4）μmol/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度0.35（0.26），白蛋白38.1（3.1）g/L，球蛋白28.5（5.2）g/L，

血鉀（4.8±0.9）mmol/L，血鈉（139±3）mmol/L，

血碳酸氫根（20±3）mmol/L，血鈣（2.2±0.2）mmol/L，

血磷（1.8±0.5）mmol/L，血清肌酐（1 086±262）μmol/L，血尿酸514（124）μmol/L，β2-微球蛋白34（10）mg/L，鐵蛋白734（459）μg/L，同型半胱氨酸（30±10）mmol/L，甲狀旁腺素429（547）ng/L，總膽固醇4.1（1.3）mmol/L，甘油三酯1.2（0.9）mmol/L，HDL-C 1.0（0.4）g/L，LDL-C（2.4±0.8）g/L，透析前血尿素氮（28±6）mmol/L，

透析后血尿素氮（8±3）mmol/L，尿素氮下降19（8）mmol/L，透析前體質(zhì)量（59±10）kg，透析后體質(zhì)量54（15）kg，超濾量3（1）ml/min，尿素下降率0.68（0.13），透析前收縮壓（154±21）mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）、舒張壓（89±14）mm Hg、心率81（19）次/分，透析后收縮壓（144±22）mm Hg、舒張壓（86±13）mm Hg、心

率73（14）次/分，收縮壓下降11（22）mm Hg，舒張壓下降值1（13）mm Hg，心率下降值5（16）次/分，總體液量（31±6）L，細(xì)胞外液量（11.7±2.4）L，尿素清除指數(shù)1.4（0.5）。

三、72例MHD患者的影像學(xué)數(shù)據(jù)分析

72例MHD患者的室間隔（12.4±1.7）mm，左心室（48.8±5.7）mm，左室后壁（10.9±1.3）mm，LVEF（64.4±6.9）%，縮短分?jǐn)?shù)（35.1±5.1）%，E峰/A峰0.92±0.43。無瓣膜鈣化47例（65%），二尖瓣瓣膜鈣化3例（4%），二尖瓣瓣環(huán)鈣化1例（1%），二尖瓣后瓣瓣膜鈣化3例（4%），二尖瓣后瓣環(huán)鈣化7例（10%），二尖瓣前葉瓣膜鈣化1例（1%），主動脈瓣瓣膜鈣化19例（26%），主動脈瓣瓣環(huán)鈣化3例（4%）。無瓣膜反流7例（10%），二尖瓣反流38例（53%），三尖瓣反流49例（68%），肺動脈瓣反流3例（4%），主動脈瓣反流46例（64%）。少量反流1例（1%），輕微反流19例（26%），輕度反流57例（79%），輕中度反流4例（6%），中度反流9例（13%），中重度反流2例（3%），重度反流3例（4%）。無其他心臟異常29例（40%），肺動脈高壓23例（32%），左房增大20例（28%），右房增大4例（6%），升主動脈增寬3例（4%），主動脈瓣狹窄3例（4%），心包積液9例（13%），左室壁節(jié)段性運(yùn)動減弱2例（3%），左室舒張功能減退1例（1%）。

四、MHD患者社會功能的影響因素

多因素Logistic回歸分析顯示，同型半胱氨酸（OR = 1.047，95%CI 1.000 ～ 1.095，P = 0.048）是工作狀況的影響因素，透析齡（OR = 1.302，95%CI 1.116 ～ 1.519，P = 0.001）、 CRP （OR = 0.920，95%CI 0.870 ～ 0.972，P = 0.003）、透析后舒張壓下降值（OR = 1.078，95%CI 1.023 ～ 1.135，P = 0.005）為社交質(zhì)量的影響因素，CRP （OR = 1.107，95%CI 1.046 ～ 1.171，P < 0.001）、收縮壓下降值（OR = 0.952，95%CI 0.925 ～ 0.980，P = 0.001）為社會功能的影響因素，見表3。

五、MHD患者社會功能的影響因素中低值組與高值組的KDQOL-SFTM得分比較

透析齡、舒張壓下降值、CRP的低值組與高值組間的社交質(zhì)量或社交功能得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。同型半胱氨酸、收縮壓下降值的低值組與高值組間的工作狀況或社交功能得分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），見表4。

討 論

本研究顯示，透析齡與患者社交質(zhì)量有關(guān)，這與既往研究結(jié)果類似。透析時(shí)間增加會妨礙患者進(jìn)行日?；顒?，因此影響他們的生活質(zhì)量。另一方面，透析齡增加也意味著患者需要花更多的時(shí)間獨(dú)自呆在醫(yī)院，導(dǎo)致其與親人和朋友失去接觸和聯(lián)系[8]。有研究表明，大多MHD患者有抑郁傾向，他們心境低落、興趣減少，這都會導(dǎo)致患者逐漸與周圍人疏遠(yuǎn)[3]。然而，隨著透析后認(rèn)知功能的提高，如記憶、注意力和信息處理能力，患者的生活質(zhì)量可能會因此改善[9]。盡管在以上研究中，有關(guān)透析齡和生活質(zhì)量的結(jié)果是相反的，但有研究表明這可能與不同地區(qū)的透析頻率及每次透析時(shí)間相關(guān)[10]?？偠灾?，這些研究提示透析齡和生活質(zhì)量相關(guān)，但具體關(guān)系需要未來更多設(shè)計(jì)良好的大樣本長隨訪的研究驗(yàn)證。

本研究還顯示，CRP是社交質(zhì)量或社交功能的影響因素。有研究顯示，CRP與生活質(zhì)量相關(guān)[11]。CRP是作為監(jiān)測急性感染性疾病的一個(gè)常用指標(biāo)，其值增加提示患者處于不良的健康狀態(tài)，同時(shí)越來越多研究表明MHD患者的病死率與CRP呈正相關(guān)，其可能通過影響患者的血壓及營養(yǎng)狀態(tài)起作用[12]。這些因素都將影響患者的人際交往和日常社會生活。本研究提示，透析后血壓下降對社會功能的維持是有益的。有學(xué)者指出，MHD患者因其容量負(fù)荷增加、交感神經(jīng)系統(tǒng)活化及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活等原因，高血壓病的發(fā)生率會升高。高血壓病不僅引起頭暈、頭痛、心悸、耳鳴等癥狀，還是MHD患者病死率增高的影響因素[13-14]。同時(shí)，有研究表明理想狀態(tài)下的血壓是ESRD的保護(hù)因素[15]。因此，降血壓可以從多方面改善MHD患者的健康狀況，進(jìn)而改善患者的社會功能。

同型半胱氨酸通過損傷血管、引起機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，最終加速血栓的形成，該值的升高與患者生活質(zhì)量的下降是相關(guān)的。本研究的Logistic回歸分析中，同型半胱氨酸是工作狀況的影響因素，但其高低值與社會功能分值無關(guān)。因此，本研究結(jié)果的差異可能與未設(shè)置健康對照組、相關(guān)問題的漏填率過高相關(guān)，還需更完善的研究進(jìn)一步研究兩者的關(guān)系。

在既往類似的研究中，與生活質(zhì)量相關(guān)的因素大部分為患者的一般情況，如年齡、性別、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、教育水平等。本研究則更著重生活質(zhì)量與臨床數(shù)據(jù)的相關(guān)性，重點(diǎn)關(guān)注患者的社會功能，研究集中在簡表的幾項(xiàng)相關(guān)問題，因此，統(tǒng)計(jì)結(jié)果與類似研究產(chǎn)生差異。除此以外，研究結(jié)果的差異可能與研究對象群體的生活習(xí)慣相關(guān)，本研究的受訪者多數(shù)不愿意暴露自己的隱私，以致在問卷中與一般情況相關(guān)的幾項(xiàng)問題大多沒有填寫，數(shù)據(jù)收集不全，導(dǎo)致問卷有效應(yīng)答率低。本研究還分析了患者的心臟彩超數(shù)據(jù)，但結(jié)果卻無臨床意義，這可能與研究的局限性有關(guān)。

綜上所述，透析齡、CRP及透析后舒張壓下降值與患者社會功能相關(guān)，提示臨床可通過檢測和干預(yù)這些指標(biāo)提高M(jìn)HD患者的社會功能，改善其生活質(zhì)量。雖然透析齡是一項(xiàng)不可逆的因素，但對于透析齡長的患者，醫(yī)務(wù)人員可以給予更多的關(guān)注和心理指導(dǎo)，提前開展預(yù)防措施，以降低其社會功能下降的發(fā)生率。CRP及血壓是可以通過干預(yù)來改善的。因此，在ESRD患者進(jìn)行透析的過程中，密切監(jiān)測這些指標(biāo)并及時(shí)予以對癥治療，對患者的預(yù)后及一定社會功能的維持是有幫助的。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2018-12-25）

（本文編輯：林燕薇）