焦睿?陳尚杰?余淑芳

【摘要】 痙攣是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后常見(jiàn)的癥狀，如果不能及時(shí)有效治療會(huì)嚴(yán)重影響患者的日常生活能力及預(yù)后。目前臨床上對(duì)痙攣的治療方法較多，效果不一。經(jīng)顱直流電是新興的腦刺激技術(shù)的一種，其對(duì)痙攣是否有治療作用目前仍爭(zhēng)論不一，該文綜述了近幾年的相關(guān)文獻(xiàn)，為臨床治療提供指引。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)顱直流電;痙攣;臨床

Research progress on the clinical efficacy of transcranial direct current stimulation on spasm Jiao Rui， Chen Shangjie， Yu Shufang. Department of Rehabilitation Medicine， the Affiliated Baoan Hospital of Southern Medical University， Shenzhen 518101， China

Corresponding author， Jiao Rui， E-mail： jr126@ 163. com

【Abstract】 Spasm is a common symptom after central nervous system damage. It will severely affect the ability of daily life and clinical prognosis of patients if not treated timely and effectively. At present， multiple methods have been applied to treat spasm with different therapeutic effects. Transcranial direct current stimulation （tDCS） is an emerging brain stimulation technology. Whether it is effective in the treatment of spasm remains controversial. In this paper， relevant literatures published in recent years were reviewed， aiming to provide evidence and reference for the application of tDCS in treating spasm.

【Key words】 Transcranial direct current stimulation;Spasm; Clinic

經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）是腦刺激技術(shù)的一種，其通過(guò)恒定的電流（1 ～ 2 mA）作用于相關(guān)腦區(qū)、調(diào)節(jié)相應(yīng)神經(jīng)元活動(dòng)、改善腦組織興奮性而達(dá)到治療作用。tDCS最早被用于心理學(xué)研究[1]。1998年P(guān)riori等[2]發(fā)現(xiàn)tDCS還具有雙向、極性依賴調(diào)節(jié)皮層興奮的作用。2年后Nitsche等[3]通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)了上述作用，從而開(kāi)啟了tDCS治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的旅程。目前的研究顯示tDCS對(duì)多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病及其相關(guān)癥狀有治療作用，比如運(yùn)動(dòng)障礙、記憶障礙、抑郁、兒童精神心理疾病、失語(yǔ)癥、認(rèn)知障礙、吞咽障礙、單側(cè)忽略、疼痛等[4-15]。痙攣是中樞神經(jīng)損傷后常見(jiàn)并發(fā)癥[16]。tDCS具有較廣闊的應(yīng)用前景，但tDCS對(duì)痙攣的治療效果目前仍無(wú)定論，本文綜述了相關(guān)研究以供大家參考。

一、tDCS作用機(jī)制

tDCS設(shè)備最主要的組成為刺激裝置和調(diào)節(jié)刺激方式的電腦。一般來(lái)說(shuō)tDCS刺激類型包括陽(yáng)極刺激、陰極刺激和偽刺激。偽刺激一般用來(lái)做研究，通過(guò)給大腦皮膚一定的電流刺激使被試者產(chǎn)生和tDCS治療一樣的主觀感覺(jué)來(lái)達(dá)到對(duì)照刺激的效果。tDCS主要的機(jī)制包括改變皮層興奮性、促使突觸重塑、改善腦部功能連接等。tDCS是通過(guò)調(diào)節(jié)大腦皮層神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的活性而發(fā)揮作用，而不是通過(guò)閾上刺激引起神經(jīng)元放電起作用[17]。進(jìn)行陽(yáng)極刺激時(shí)，電流引起靜息膜電位的去極化，去極化增加了神經(jīng)元細(xì)胞的興奮性并允許神經(jīng)元細(xì)胞進(jìn)行更多的自發(fā)放電;進(jìn)行陰極刺激時(shí)，電流引起靜息膜電位的超極化，對(duì)神經(jīng)元細(xì)胞的活動(dòng)起到抑制作用，從而分別在不同部位增加或降低目標(biāo)腦區(qū)的興奮性。這種興奮性的改變不僅有暫時(shí)的效果，還有刺激后效應(yīng)。Nitsche等[18]的研究表明皮質(zhì)興奮性的改變可持續(xù)達(dá)單次治療刺激結(jié)束后1 h，并且陽(yáng)極刺激促進(jìn)皮質(zhì)興奮達(dá)90 min、陰極刺激能抑制皮質(zhì)興奮60 min也被運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位證實(shí)。Stagg等[19]的研究表明tDCS可以引起突觸重塑，tDCS通過(guò)改變細(xì)胞內(nèi)的環(huán)腺苷酸和鈣離子水平而參與了突觸傳遞功能的改變，主要是調(diào)節(jié)了N-甲基-D-天門(mén)冬氨酸受體的表達(dá)和γ-氨基丁酸的濃度從而產(chǎn)生長(zhǎng)時(shí)程突觸抑制或者增強(qiáng)。突觸增強(qiáng)可以增加神經(jīng)傳遞效率，突觸抑制則會(huì)減低神經(jīng)傳遞效率，醫(yī)師進(jìn)行治療時(shí)根據(jù)目的選擇陽(yáng)極刺激或者陰極刺激。同時(shí)，tDCS可以調(diào)節(jié)腦功能連接，已有研究者通過(guò)功能磁共振成像證實(shí)，認(rèn)知障礙或運(yùn)動(dòng)障礙使大腦出現(xiàn)新的環(huán)路，根據(jù)損傷部位不同，腦功能連接的方式有所不同[20-21]。tDCS還可以引起腦血流改變，陰極刺激時(shí)誘導(dǎo)較小的血流增加 （5.6%），停止刺激后血流量與基線比較顯著降低 （降低6.5%），持續(xù)到刺激后期，陽(yáng)極刺激誘導(dǎo)區(qū)域性腦血流增加17.1%，當(dāng)刺激停止時(shí)血流量恢復(fù)到基線水平。另外，tDCS可能還有其他作用機(jī)制，比如經(jīng)胼胝體抑制對(duì)側(cè)半球、影響遠(yuǎn)隔皮層區(qū)的興奮性變化、改變電極下蛋白質(zhì)通道的密度和其他神經(jīng)化學(xué)性改變等[22-24]。

二、tDCS治療痙攣的研究現(xiàn)狀

1. 不支持tDCS改善腦卒中后痙攣的相關(guān)研究

目前tDCS對(duì)痙攣的治療效果說(shuō)法不一，部分研究者持支持意見(jiàn)，但評(píng)估手段有限，部分研究者持否定意見(jiàn)，也有部分研究者建議作進(jìn)一步研究。Elsner等[25]系統(tǒng)綜述了2016年1月6日之前的tDCS對(duì)腦卒中后痙攣的研究，發(fā)現(xiàn)有中低質(zhì)量的證據(jù)表明tDCS在干預(yù)期結(jié)束時(shí)對(duì)改善痙攣無(wú)效，未見(jiàn)tDCS改善痙攣能力的長(zhǎng)期隨訪研究，這項(xiàng)系統(tǒng)綜述包括5項(xiàng)試驗(yàn)，納入研究對(duì)象315例，但Elsner等納入研究的評(píng)估手段多數(shù)為改良Ashworth量表等受主觀影響較大的評(píng)估手段。部分研究者認(rèn)為tDCS可能有短期效果，長(zhǎng)期效果不明確。Koh 等[26]進(jìn)行了雙盲、隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)探討了tDCS加感覺(jué)調(diào)節(jié)對(duì)腦卒中運(yùn)動(dòng)康復(fù)的影響，其將25例慢性腦卒中患者分為2組，14例被分為tDCS加感覺(jué)調(diào)節(jié)組（tDCS-SM組），另外11例被分為對(duì)照組，進(jìn)行了8周的干預(yù)后，tDCS-SM組給予雙側(cè)tDCS，并給予被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，對(duì)照組采用相同的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，但采用假性tDCS和假性感覺(jué)調(diào)節(jié)，結(jié)果顯示tDCS-SM組曾出現(xiàn)小趨勢(shì)痙攣減輕狀態(tài)，但無(wú)長(zhǎng)期效果，他們認(rèn)為tDCS-SM與傳統(tǒng)康復(fù)相結(jié)合，對(duì)上肢痙攣緩解和功能恢復(fù)的影響可能有限。Viana等[27]進(jìn)行的隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，tDCS結(jié)合虛擬現(xiàn)實(shí)治療可以更好地改善腦卒中后上肢痙攣患者的改良Ashworth量表評(píng)分，該療法進(jìn)行了15個(gè)療程，每療程包括13 min的真或假tDCS和1 h的虛擬現(xiàn)實(shí)治療，但他們認(rèn)為tDCS結(jié)合虛擬現(xiàn)實(shí)治療的效果仍需要作進(jìn)一步研究和闡明，因?yàn)檠芯拷M與對(duì)照組的Fugl-Meyer量表、Wolf運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試、握力和中風(fēng)特異性生活質(zhì)量量表評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.支持tDCS改善腦卒中后痙攣的相關(guān)研究

Del Felice等（2016年）通過(guò)對(duì)10例上肢痙攣患者的交叉、雙盲、對(duì)照研究顯示，在降低慢性卒中后受試者遠(yuǎn)端上肢痙攣方面，陰極對(duì)側(cè)tDCS（陰極對(duì)側(cè)M1）較雙tDCS（陰極對(duì)側(cè)M1、陽(yáng)極同側(cè)M1）更有效。Vandermeeren等（2013年）的研究顯示雙側(cè)tDCS刺激可以改善腦卒中后痙攣，采用的刺激方法為陰極對(duì)側(cè)M1、陽(yáng)極同側(cè)M1，通過(guò)腦電圖和經(jīng)顱磁刺激確定M1位置，刺激強(qiáng)度為1 mA。Wu等（2013年）將90例腦卒中患者隨機(jī)分為tDCS組或?qū)φ战M，tDCS組給予受影響側(cè)初級(jí)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮層tDCS陰極刺激，20 min/d，

每周5 d，共干預(yù)4周，同時(shí)配合常規(guī)物理治療;對(duì)照組采用假刺激（與tDCS組刺激面積相同）和常規(guī)物理治療，采用改良Ashworth量表評(píng)估療效，結(jié)果顯示使用陰極tDCS可以降低腦卒中后上肢肌張力，tDCS聯(lián)合常規(guī)物理治療可改善運(yùn)動(dòng)功能，他們認(rèn)為在同側(cè)初級(jí)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮層之上的陰極tDCS可能抑制初級(jí)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮層的過(guò)度激活，從而導(dǎo)致肌肉張力的顯著降低。陳創(chuàng)等（2017年）對(duì)15例慢性腦卒中患者進(jìn)行了4周tDCS結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練，他們的研究采用陽(yáng)極刺激患側(cè)M1、陰極刺激對(duì)側(cè)M1、電流2 mA、每次20 min的刺激方案，干預(yù)4周后患者的改良Ashworth量表評(píng)分較治療前降低，左側(cè)顳下回和右側(cè)小腦前葉的ReHo值增高，他們認(rèn)為左側(cè)顳下回ReHo值前后變化的差值與改良Ashworth量表呈負(fù)相關(guān)。

3.治療方式對(duì)tDCS效果的影響

有研究表明tDCS對(duì)不同腦半球病變效果不同。Ochi等[28]進(jìn)行的隨機(jī)、雙盲、交叉研究顯示，18例患有中至重度手臂麻痹的腦卒中患者接受2種不同的治療：陽(yáng)極tDCS+ 機(jī)器人上肢訓(xùn)練（AT），陰極tDCS + AT，每次干預(yù)持續(xù)5 d。對(duì)于陽(yáng)極刺激，陽(yáng)極電極放置在受影響的腦半球M1、陰極電極放置在對(duì)側(cè)眶上區(qū)域。對(duì)于陰極刺激，陰極電極放置在未受影響腦半球的M1、陽(yáng)極電極放置在對(duì)側(cè)眶上區(qū)域。評(píng)定指標(biāo)為上肢Fugl-Meyer量表、改良Ashworth量表和運(yùn)動(dòng)活動(dòng)日志。結(jié)果顯示，治療右腦半球病變，陰極tDCS + AT改善遠(yuǎn)端痙攣的效果較陽(yáng)極tDCS + AT好;而2種方法治療左腦半球病變效果無(wú)差異。Bradnam等[29]對(duì)12例皮質(zhì)下腦卒中后上肢不同程度損傷的患者進(jìn)行的研究表明tDCS（陰極）改善了輕度受損患者上肢選擇性近端控制，但加重了中至重度受損患者上肢選擇性近端控制，治療效果和病變大小等均有關(guān)。

綜上所述，目前由于tDCS治療痙攣的方式方法不一，治療過(guò)程中結(jié)合的方法不同，評(píng)估手段不一，且評(píng)估手段有限，大多為量表等受主觀影響較大的評(píng)估方法，且缺乏對(duì)其機(jī)制的研究，目前并無(wú)tDCS對(duì)痙攣是否有效的一致觀點(diǎn)。

三、tDCS治療痙攣的安全性

目前來(lái)看tDCS較經(jīng)顱磁刺激更安全，tDCS 的安全性與刺激時(shí)間、電極片的大小和電流的強(qiáng)度等有關(guān)。一般來(lái)說(shuō)刺激電流小于2 mA，刺激時(shí)間20 min是安全的。當(dāng)前對(duì)刺激時(shí)間無(wú)嚴(yán)格的限定，通常認(rèn)為20 min是理想的數(shù)值。刺激時(shí)間越長(zhǎng)，刺激結(jié)束后的效果持續(xù)時(shí)間則越長(zhǎng)，一次10 min的刺激可以產(chǎn)生超過(guò)最多1 h的持續(xù)效果。通常認(rèn)為每次刺激間隔時(shí)間為48 h ～ 7 d，同時(shí)我們建議告知被刺激者可能會(huì)產(chǎn)生的后效應(yīng)。最常見(jiàn)的不良反應(yīng)一般存留時(shí)間較短，主要表現(xiàn)為輕微的麻感與癢感，目前僅Kim等（2010年）的臨床研究顯示與tDCS相關(guān)的不良反應(yīng)——治療后患者出現(xiàn)了頭痛與頭暈，但持續(xù)時(shí)間較短，研究表明tDCS治療結(jié)束后，頭痛等的發(fā)生率甚低。正常人麻感與癢感的強(qiáng)度較明顯，而刺激后患者頭痛發(fā)生率較正常人高。有研究者使用MRI對(duì)tDCS治療后患者的大腦組織進(jìn)行了分析，表明大腦并無(wú)出現(xiàn)組織水腫、出血等現(xiàn)象。雖然tDCS相對(duì)安全，但我們?nèi)孕枳⒁庖韵虑闆r：蹭電布一定要充分濕潤(rùn)，必要時(shí)使用耦合劑，蹭電布厚的一面與皮膚接觸，正確測(cè)量、放置正負(fù)極，注意儀器的提示，注意患者的處方，注意患者的主觀感受，選擇合適的電極面積。另外，tDCS的禁忌證包括顱內(nèi)有金屬植入物、顱內(nèi)壓增高、癲癇病史等。

四、tDCS治療痙攣的展望

雖然目前tDCS對(duì)痙攣治療效果的研究結(jié)果不一，特別是缺乏動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究和tDCS對(duì)痙攣?zhàn)饔玫臋C(jī)制研究，但其直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，且安全性高，更為重要的是收費(fèi)低，易被患者接受，故tDCS仍是一種值得期待的治療痙攣方法，其治療效果有待更多研究的驗(yàn)證。

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（收稿日期：2019-04-03）

（本文編輯：洪悅民）