溫義權(quán)?陳啟云?蔣雨彤?陳洪尚?黃葉飛?潘云峰?古潔若

【摘要】 目的 探討廣東梅縣地區(qū)痛風(fēng)患者生活方式、臨床特征及痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作的影響因素。方法 收集188例廣東梅縣地區(qū)痛風(fēng)患者的人口學(xué)數(shù)據(jù)、生活方式、臨床資料。使用Logistic回歸分析痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)增多的因素。結(jié)果 188例痛風(fēng)患者中，男性占91%，年齡（50±16）歲，有飲酒史者占50%，喜愛食用海鮮等高嘌呤食物者占31%，每日飲水量少于1 000 ml者占79%，無運(yùn)動習(xí)慣者占72%。首次痛風(fēng)發(fā)作發(fā)生在第一跖趾關(guān)節(jié)者占30.3%，且有46.3%者出現(xiàn)于身體右側(cè)。痛風(fēng)石數(shù)目0 ～ 21個/例，其中6例出現(xiàn)在足趾關(guān)節(jié)。38%患者有超過20次痛風(fēng)發(fā)作。Logistic回歸分析顯示痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)超過20次與年齡（OR=1.052， 95%CI 1.024 ～ 1.081）、飲水量少于1 500 ml/d（OR = 4.125，95%CI 1.437 ～ 11.843）、病程 （OR = 1.001，95%CI 1.000 ～ 1.002）和血尿酸水平（OR = 1.009，95%CI 1.006 ～ 1.012）呈正相關(guān)（P均< 0.05）。結(jié)論 廣東梅縣地區(qū)痛風(fēng)患者以男性為主，存在喜愛飲酒、高嘌呤食物、飲水少等不良生活習(xí)慣。痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)與年齡、飲水量少、病程及血尿酸水平有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng);生活方式;臨床特征

Analysis of lifestyle and clinical features of patients with gout in Meixian， Guangdong Wen Yiquan， Chen Qiyun， Jiang Yutong， Chen Hongshang， Huang Yefei， Pan Yunfeng， Gu Jieruo. Department of Rheuma-tology， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Yuedong Hospital， Meizhou 514000， China

Corresponding author， Gu Jieruo， E-mail： gujieruo@ 163. com

【Abstract】 Objective To explore the lifestyle， clinical features and risk factors of recurrent gout attacks in patients with gout from Meixian， Guangdong Province. ?Methods Demographic data， lifestyle and clinical data of 188 patients with gout in Meixian， Guangdong province were collected. Logistic regression analysis was utilized to analyze the risk factors of increased gout attacks. ?Results Among 188 gout patients， 171 （91.0%） cases were male and 17 （9.0%） were female， aged （55±16） years on average. Ninety-four （50%） of them had a habit of drinking alcohol， 31% frequent intake of seafood and other high-purine food， 79% had water intake of < 1 000 ml/d and 72% failed to take exercise on a regular basis. The first gout attack occurred in the first metatarsophalangeal joint of 57 （30.3%） cases. The first gout attack occurred on the right side of 87 （46.3%） cases. The number of tophus was ranged from 0 to 21 per person. The tophus was observed in the toe joints of 6 （54.5%） cases. Sixty-four （38.1%） patients experienced more than 20 gout attacks. Logistic regression analysis revealed that the incidence of > 20 gout attacks was positively correlated with age （OR = 1.052， 95%CI 1.024-1.081）， water intake less than 1 500 ml/d （OR = 4.125， 95%CI 1.437-11.843），disease duration （OR = 1.001， 95%CI 1.000-1.002） and uric acid level （OR = 1.009， 95%CI 1.006-1.012）， all P < 0.05. ?Conclusions A majority of gout patients are male in Meixian， Guangdong Province. They have unhealthy lifestyles， such as drinking alcohol， frequent intake of hyperpurine food and lack of drinking water. The frequency of gout attack is positively correlated with age， insufficient water intake， disease duration and uric acid level.

【Key words】 Gout;Lifestyle;Clinical feature

痛風(fēng)是一種由于嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄障礙所導(dǎo)致的血尿酸增高的疾病，該疾病可引起反復(fù)關(guān)節(jié)疼痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、腎功能受損，可導(dǎo)致功能限制和預(yù)期壽命減少，并常合并高血壓病、糖尿病、代謝綜合征等疾病。隨著生活條件的改善，痛風(fēng)的發(fā)病率逐年提升，尤其在國內(nèi)沿海發(fā)達(dá)地區(qū)。痛風(fēng)石是痛風(fēng)的慢性特征性損害，是由于尿酸鹽反復(fù)沉積致使局部組織反復(fù)發(fā)生慢性異物樣反應(yīng)，常出現(xiàn)在關(guān)節(jié)伸處皮下，也可出現(xiàn)在耳廓、鼻軟骨處。一般而言，痛風(fēng)石發(fā)生在急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎初次發(fā)作后10年。初次痛風(fēng)發(fā)作若未經(jīng)治療，未來5年痛風(fēng)石的患病風(fēng)險(xiǎn)將明顯上升[1]。多項(xiàng)研究顯示，痛風(fēng)的管理并不理想，表現(xiàn)為患者血尿酸不達(dá)標(biāo)、痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，痛風(fēng)石的形成等[2]。廣東省梅縣地區(qū)風(fēng)濕科發(fā)展尚不完善，風(fēng)濕科專職醫(yī)師僅有十余人，普通民眾對疾病的認(rèn)識更為有限。本研究目的是探討廣東梅縣地區(qū)痛風(fēng)患者的生活習(xí)慣和臨床特征，包括用藥特點(diǎn)、痛風(fēng)累及關(guān)節(jié)部位，并分析導(dǎo)致痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作的因素。

對象與方法

一、研究對象

2016年12月至2017年12月在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院門診或住院部就診的痛風(fēng)患者，按以下標(biāo)準(zhǔn)篩選研究對象：①納入標(biāo)準(zhǔn)，符合2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會提出的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)，能理解并獨(dú)立完成問卷填寫的患者（若有視力問題或不識字，由工作人員讀出問題，并幫助患者記錄答案）;②排除標(biāo)準(zhǔn)，排除因腫瘤、鉛中毒、腎衰竭、淋巴增生性疾病、骨髓增生性疾病/慢性溶血性貧血等導(dǎo)致的繼發(fā)性痛風(fēng)[3]。本研究已得到研究對象的知情同意，并經(jīng)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

二、研究方法

采用橫斷面調(diào)查研究，在調(diào)查前對參加研究的人員統(tǒng)一培訓(xùn)，使其在進(jìn)行調(diào)查、獲得資料時(shí)采用的方法符合標(biāo)準(zhǔn)，并設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)化的調(diào)查問卷。問卷內(nèi)容包括：①個體的人口學(xué)數(shù)據(jù)及生活方式，如年齡、性別、籍貫、職業(yè)、婚姻狀態(tài)、教育水平、體質(zhì)量、BMI、吸煙狀況、飲酒狀況、飲食方式、每日飲水量、工作方式、運(yùn)動習(xí)慣、晚睡習(xí)慣。其中吸煙狀況分為從不吸煙、已戒煙或正在吸煙，并記錄煙齡（以包年計(jì)算，如1 d抽20支煙，持續(xù)1年的煙齡記為1包年）。飲食方式分為喜甜食、飲料，喜食海鮮等高嘌呤食物，喜食油炸、肥膩食物，少吃蔬菜水果等。每日飲水量分為500 ～ 999、1 000 ～ 1 499、1 500 ～ 1 999 ml及

2 000 ml或以上。工作方式分為久坐、久站、走動多等。運(yùn)動習(xí)慣分為不運(yùn)動、每日運(yùn)動至少1 h、

每周至少運(yùn)動1 h、每月至少運(yùn)動1 h。②臨床特征，如主訴、病程、首次發(fā)現(xiàn)血尿酸升高的時(shí)間及數(shù)值，首次痛風(fēng)發(fā)作的時(shí)間、誘因、當(dāng)時(shí)的血尿酸值、發(fā)作部位、疼痛評分、持續(xù)時(shí)間、緩解方式及治療藥物，患者自我報(bào)告的痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)（5次以下、5 ～ 10次、11 ～ 20次、20次以上）、部位、每次發(fā)作平均天數(shù)，有無痛風(fēng)石、痛風(fēng)石部位、是否手術(shù)治療，平時(shí)就診情況和藥物治療，有無家族史或合并癥及腎功能情況。其中疼痛評分使用視覺模擬評分（VAS），由患者評估疼痛嚴(yán)重程度畫在直線上，0代表無痛，10代表最痛。家族史包括雙親、兄弟、姐妹及子女的健康與疾病狀況，特別詢問是否有相同疾病，有無與遺傳相關(guān)的疾病。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

高血壓病參照2010年修訂版《中國高血壓防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，或有高血壓病史、現(xiàn)正服用降壓藥[4]。高脂血癥參照2016年《中國成人血脂異常防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，或有高脂血癥病史、現(xiàn)正服用調(diào)脂藥[5]。糖尿病指既往診斷為糖尿病，或正在服用降糖藥物。肥胖參考WHO頒布的BMI標(biāo)準(zhǔn)[6]。高尿酸血癥定義為男性血尿酸≥420 μmol/L，女性血尿酸≥360 μmol/L。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)管理和分析。使用描述性統(tǒng)計(jì)評估患者一般情況、疾病相關(guān)的參數(shù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（上、下四分位數(shù)）表示，計(jì)數(shù)資料以率或者構(gòu)成比表示。以性別、年齡（數(shù)值）、病程（數(shù)值）、BMI（數(shù)值）、血尿酸值（數(shù)值）、每日飲水量（按是否超過1 500 ml/d分為飲水少和飲水多2組）、高尿酸和痛風(fēng)家族史、正在吸煙、正在飲酒、飲食情況、是否運(yùn)動、有無晚睡、有無痛風(fēng)石、是否使用降尿酸藥物為自變量，以痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)（按痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)是否超過20次分為2類）為因變量，建立Logistic回歸模型，使用向后條件法分析痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)多（超過20次）的影響因素。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、入組痛風(fēng)患者的人口學(xué)及生活方式特征

共有188例痛風(fēng)患者完成了本研究的所有問卷調(diào)查，其中男171例（91%）、女17例（9%），年齡（50±16）歲，梅縣籍168例（89%）。職業(yè)為國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企事業(yè)單位負(fù)責(zé)人9例（5%），農(nóng)林牧漁等生產(chǎn)工作人員49例（26%），商業(yè)、服務(wù)人員35例（19%），專業(yè)技術(shù)、藝術(shù)、寫作、辦事員28例（15%），其他（學(xué)生、自由職業(yè)者、退休等）67例（36%）。教育水平小學(xué)或以下28例（15%）、初中69例（37%）、高中58例（31%）、大學(xué)或以上33例（18%）。根據(jù)BMI，正常90例（48%）、偏胖79例（42%）、肥胖18例（10%）、重度肥胖及極重度肥胖各1例（1%）。正在吸煙38例（20%），飲酒94例（50%）。飲食方式中，喜甜食、飲料2例（1%），喜食海鮮等高嘌呤食物58例（31%），喜食油炸、肥膩食物8例（4%），少吃蔬菜水果5例（3%），無特殊117例（62%）。每日飲水量500 ～ 999 ml 149例（79%），1 000 ～ 1 499 ml 21例（11%），1 500 ～ 1 999 ml 15例（8%），2 000 ml或以上3例（2%）。工作方式久坐71例（38%），走動多75例（40%），久站28例（15%），無特殊14例（7%）。不運(yùn)動136例（72%），每日運(yùn)動至少1 h 39例（21%），每周至少運(yùn)動1 h 10例（5%），每月至少運(yùn)動1 h 3例（2%）。有晚睡習(xí)慣43例（23%）。

二、入組患者的臨床特征

1. 首次尿酸升高及首次痛風(fēng)發(fā)生情況分析

188例患者中，首次痛風(fēng)發(fā)作距離首次發(fā)現(xiàn)尿酸升高的間隔為0（0，10）年。首次痛風(fēng)發(fā)作無誘因74例（39%），誘因?yàn)轱嬀?7例（51%）、其他高嘌呤飲食26例（15%）、劇烈運(yùn)動1例（1%）。首次痛風(fēng)發(fā)作位于第一跖趾關(guān)節(jié)81例（43%），其次為踝關(guān)節(jié)40例（21%），膝關(guān)節(jié)、足背各23例（12%），其他足趾關(guān)節(jié)16例（9%），腕關(guān)節(jié)3例（2%），手、肘關(guān)節(jié)各1例（1%）。首次痛風(fēng)發(fā)作出現(xiàn)于身體右側(cè)87例（46%）、左側(cè)69例（37%），僅有32例（17%）呈對稱性。首次痛風(fēng)發(fā)作多于1個關(guān)節(jié)25例（13%）。僅67例在首次痛風(fēng)發(fā)作時(shí)進(jìn)行血尿酸檢測，結(jié)果為（533±141）μmol/L，其中血尿酸升高60例（90%）。首次痛風(fēng)發(fā)作的VAS（8.2±2.0）分，自行緩解44例（23%）、藥物治療144例（77%）。

2. 痛風(fēng)發(fā)生情況分析

188例患者中，痛風(fēng)發(fā)作的次數(shù)5次以下85例（45%），5 ～ 10次25例（13%），11 ～ 20次14例（7%），20次以上64例（34%）。痛風(fēng)經(jīng)常發(fā)作的部位為第一跖趾關(guān)節(jié)58例（31%），其他足趾關(guān)節(jié)18例（10%），足跟9例（5%），足背26例（14%），膝關(guān)節(jié)40例（21 %），踝關(guān)節(jié)30例（16%），肘關(guān)節(jié)3例（2%），腕關(guān)節(jié)1例（1%），手關(guān)節(jié)3例（2%）。每次痛風(fēng)發(fā)作4（1，6）d。認(rèn)為痛風(fēng)發(fā)作對正常的工作或生活無影響5例（3%），很少影響14例（7%），每次均影響169例（90%）。非痛風(fēng)發(fā)作期每月就診1次1例（1%），每1 ～ 3個月就診1次24例（13%），每6 ～ 12個月就診1次24例（13%），不規(guī)律就診70例（37%），從不就診70例（37%）。

3. 痛風(fēng)石發(fā)生情況分析

共11例有痛風(fēng)石，其中男10例、女1例。第1個痛風(fēng)石出現(xiàn)在病程5（2，8）年，有痛風(fēng)石的患者痛風(fēng)石數(shù)量6（1，21）個。其中1例曾接受痛風(fēng)石手術(shù)治療。痛風(fēng)石發(fā)生在足趾關(guān)節(jié)6例，其次為足背2例和踝關(guān)節(jié)2例，發(fā)生在肘關(guān)節(jié)1例。

4. 血尿酸值、合并癥與家族史分析

188例患者的血尿酸為（487±100）μmol/L，其中男性血尿酸為（493±100）μmol/L、女性為（425±86）μmol/L。37例（20%）患者合并有其他疾病，其中合并高血壓病22例（12%）、糖尿病9例（5%）、心腦血管疾病6例（3%）。近親有高尿酸血癥或痛風(fēng)家族史14例（7%）。11例有痛風(fēng)石的患者中，有2例的近親有高尿酸血癥或痛風(fēng)家族史。

5. 治療藥物分析

188例患者中，治療藥物含別嘌醇49例（26%），非布司他17例（9%），苯溴馬隆6例（3%），秋水仙堿59例（31%），碳酸氫鈉21例（11%），抗炎鎮(zhèn)痛藥16例（9%），未使用藥物治療65例（35%）。

三、痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)的影響因素分析

痛風(fēng)的發(fā)作次數(shù)多于20次與年齡（OR = 1.052，95%CI 1.024 ～ 1.081）、飲水量少于1 500 ml/d（OR = 4.125，95%CI 1.437 ～ 11.843）、病程 （OR = 1.001，95%CI 1.000 ～ 1.002）和血尿酸水平（OR=1.009，95%CI 1.006 ～ 1.012）呈正相關(guān)，見表1。與性別、 BMI、高尿酸和痛風(fēng)家族史、正在吸煙、目前飲酒、飲食偏好、是否運(yùn)動、有無晚睡、有無痛風(fēng)石、是否使用降尿酸藥物無關(guān)（P均> 0.05）。

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)患者以男性居多，有10%的患者存在肥胖。半數(shù)患者目前保持飲酒習(xí)慣，且接近1/3患者喜愛食用海鮮等高嘌呤食物。高達(dá)79%的患者每日飲水量少于1 000 ml，且絕大多數(shù)患者（72%）無運(yùn)動習(xí)慣。這些不良生活方式都是引起高尿酸血癥和痛風(fēng)發(fā)作的重要因素。為了降低痛風(fēng)復(fù)發(fā)的可能性，患者應(yīng)該限制食用某些富含嘌呤的食物（如內(nèi)臟、貝類），避免飲用含酒精的飲料（尤其是啤酒）和富含果糖、玉米糖漿的飲料，并且應(yīng)鼓勵食用蔬菜、低脂或脫脂乳制品[7]。

本研究中，僅67例患者在首次痛風(fēng)發(fā)作時(shí)進(jìn)行了血尿酸檢查，其中絕大多數(shù)（90%）患者出現(xiàn)血尿酸升高。首次痛風(fēng)發(fā)作更容易出現(xiàn)在第一跖趾關(guān)節(jié)，其次為踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和足背，出現(xiàn)在上肢的比例十分少。本研究還發(fā)現(xiàn)，首次痛風(fēng)發(fā)作疼痛劇烈，且多出現(xiàn)于身體右側(cè)，僅有17%的患者發(fā)作呈對稱性，少部分（13%）患者首次痛風(fēng)發(fā)作累及2個及以上關(guān)節(jié)。盡管我們對痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制已有深入的了解，但實(shí)際上多項(xiàng)研究顯示，目前對痛風(fēng)的管理仍然不盡人意，其中一項(xiàng)原因?yàn)樵\斷不準(zhǔn)確[2]。根據(jù)本研究結(jié)果可以推斷，對于首次出現(xiàn)不明原因關(guān)節(jié)炎，如果患者出現(xiàn)單側(cè)下肢關(guān)節(jié)急性關(guān)節(jié)炎，且疼痛劇烈，嚴(yán)重影響工作和生活，并持續(xù)2 ～ 4 d，伴有血尿酸升高，可能為痛風(fēng)發(fā)作。

本研究中，痛風(fēng)最常發(fā)生于第一跖趾關(guān)節(jié)，其次為踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。非痛風(fēng)發(fā)作期間，超過80%的患者不就診或不規(guī)律就診，超過1/3患者痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)達(dá)20次以上。一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧研究發(fā)現(xiàn)，血尿酸升高與痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作相關(guān)[8]。另一項(xiàng)美國的大型研究經(jīng)過2年的隨訪發(fā)現(xiàn)，血尿酸值升高與痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)呈正相關(guān)[9]。本研究再次證實(shí)了痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)與血尿酸值呈正相關(guān)。因此降尿酸是減少痛風(fēng)發(fā)作的重要手段之一。痛風(fēng)教育的缺乏及患者的依從性不夠理想均可導(dǎo)致痛風(fēng)管理不佳[2]。患者的依從性差也會導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)增多[10]。臨床醫(yī)師需要向患者詳細(xì)解釋痛風(fēng)的治療目標(biāo)和隨訪的重要性。

本研究中，第1個痛風(fēng)石出現(xiàn)在病程的中位時(shí)間為5年，比其他報(bào)道出現(xiàn)更早，且痛風(fēng)石更容易出現(xiàn)在下肢，而上肢較少，與此前研究結(jié)果類似[11]。既往研究指出，痛風(fēng)石可能為一部分患者尤其是老年女性患者的首要臨床表現(xiàn)[9]。本研究顯示，廣東梅縣地區(qū)痛風(fēng)患者出現(xiàn)痛風(fēng)石的時(shí)間可能比預(yù)想中更早。

本課題組此前驗(yàn)證血尿酸值越高，痛風(fēng)石數(shù)目越多[11]。臺灣一項(xiàng)研究同樣顯示，高血尿酸鹽濃度是痛風(fēng)石發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素[12]。本研究11例有痛風(fēng)石的患者中，2例有痛風(fēng)和高尿酸血癥家族史。血尿酸值升高同樣與痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作有關(guān)，因此需要更加注意對血尿酸值的監(jiān)測及控制。在治療方面，本研究納入的痛風(fēng)患者中僅有26%使用過別嘌醇這一經(jīng)典降尿酸藥物，使用率低于國外的數(shù)據(jù)（約40%）[13]。目前國內(nèi)有數(shù)種藥物可用于降尿酸，國外有更多藥物尚在臨床實(shí)驗(yàn)中[14]。相信在不久的將來，人們對高尿酸血癥和痛風(fēng)的管理將更上一層樓。

綜上所述，廣東梅縣地區(qū)痛風(fēng)患者在飲食方面更喜歡使用高嘌呤食物及飲酒，每日飲水量較少，且較少運(yùn)動，首次痛風(fēng)發(fā)作更傾向累及單側(cè)下肢，更多出現(xiàn)第一跖趾關(guān)節(jié)，該地區(qū)痛風(fēng)患者的痛風(fēng)石出現(xiàn)較早，極少規(guī)律隨訪和用藥。因此應(yīng)針對地區(qū)特點(diǎn)，對痛風(fēng)患者進(jìn)行培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣及規(guī)律就醫(yī)的宣教，以改善其預(yù)后。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2018-10-03）

（本文編輯：林燕薇）