努爾古麗·買提哈提　史凌云　王新玲

[摘要] 目的 探討應(yīng)用互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論在加速康復(fù)外科（ERAS）人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）患者實(shí)施延續(xù)性照護(hù)的效果及評(píng)價(jià)。 方法 選取2017年12月～2018年7月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科的THA患者102例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各51例，對(duì)照組采取傳統(tǒng)出院與隨訪護(hù)理模式，實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上采用互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論進(jìn)行延續(xù)性照護(hù)。比較兩組患者出院后的髖關(guān)節(jié)功能（Harris）評(píng)分、日常生活能力（ADL）評(píng)分、疼痛評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率及滿意度。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后隨訪期間Harris評(píng)分、ADL評(píng)分及患者滿意度均高于對(duì)照組，而疼痛評(píng)分和并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義或高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。結(jié)論 在ERAS模式下的THA患者中應(yīng)用互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論實(shí)施延續(xù)性照護(hù)取得良好效果，有助于進(jìn)一步促進(jìn)患者的院外早期康復(fù)，豐富和完善ERAS與優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵，值得在臨床實(shí)踐中推廣。

[關(guān)鍵詞] 互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論;加速康復(fù)外科;人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù);延續(xù)性照護(hù)

[中圖分類號(hào)] R473.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）06（b）-0140-04

Application effect of continuous care of interactive standard theory in patients after artificial hip replacement in accelerated rehabilitation surgery

NVRGUL·Mithat1? ?SHI Lingyun2? ?WANG Xinling3

1.School of Nursing of Xinjiang Medical University， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi? ?830011， China; 2.Department of Joint Surgery， the First Affiliated Hospital， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi? ?830011， China; 3.Nursing Department， the Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi? ?830011， China

[Abstract] Objective To investigate the effect and evaluation of continuous care in patients undergoing artificial hip replacement （THA） by using Interactive standard theory in enhanced recovery after surgery （ERAS）. Methods From December 2017 to July 2018， 102 patients with THA in Joint Surgery Department of the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University were selected， patients were divided into experimental group and control group by random number table method. The control group adopted traditional discharge and follow-up nursing mode， and the experimental group adopted interactive standard theory for continuous care on this basis. The scores of hip joint function （Harris）， daily living ability （ADL）， pain， complication rate and satisfaction after discharge were compared between the two groups. Results During postoperative follow-up， Harris score， ADL score and patient satisfaction of the experimental group were higher than those of the control group， while pain score and complication rate were lower than those of the control group. The difference was statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. Conclusion In the case of THA patients in ERAS mode， the application of interactive compliance theory to implement continuity care achieved good results， which is conducive to further promoting the early out-of-hospital rehabilitation of patients and enriching and improving the connotation of ERAS and high-quality nursing service， which is worth promoting in clinical practice.

規(guī)范隨訪內(nèi)容：隨訪組護(hù)士根據(jù)每個(gè)患者的康復(fù)目標(biāo)，從健康教育、飲食情況、胃腸道情況、按時(shí)用藥、疼痛程度、切口情況、不適主訴、功能鍛煉情況、門診復(fù)查8個(gè)方面進(jìn)行隨訪并指導(dǎo)，將患者的回訪結(jié)果逐項(xiàng)記錄在出院患者記錄本上，并囑患者記錄在隨訪手冊(cè)上，以便日后查看[11]。

隨訪達(dá)標(biāo)評(píng)價(jià)與質(zhì)量控制：組長(zhǎng)與組員共同評(píng)價(jià)每位患者出院后3個(gè)月內(nèi)康復(fù)目標(biāo)的達(dá)標(biāo)情況及隨訪干預(yù)的效果。如果目標(biāo)達(dá)到，結(jié)束互動(dòng)達(dá)標(biāo)隨訪護(hù)理;如果目標(biāo)未達(dá)到，則需進(jìn)一步分析，與患者及其家屬共同尋找原因后，修改原有護(hù)理措施和計(jì)劃，并再次實(shí)施隨訪干預(yù)措施，直至達(dá)標(biāo)。同時(shí)，組長(zhǎng)定期質(zhì)量控制。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1髖關(guān)節(jié)功能

采用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分表[12]，評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能和關(guān)節(jié)置換的效果。滿分100分，>90分為優(yōu)良，80～89分為較好，70～79分為尚可，<70分為差。分別對(duì)兩組患者進(jìn)行術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月的隨訪并比較評(píng)分情況。

1.4.2 日常生活能力

采用日常生活能力評(píng)分量表（Barthel指數(shù)法）[13]比較兩組患者隨訪期間日常生活能力（ADL），總分100分，≥60分者為良，生活基本自理;59～40分為中度功能障礙，生活需要幫助;39～20分為重度功能障礙，生活依賴明顯;<20分為完全殘疾，生活完全依賴。

1.4.3 疼痛狀況

采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[14]將患者隨訪期疼痛程度分為四個(gè)等級(jí)，優(yōu)：0～2分，良：3～5分，可：6～8分，差：>8分。

1.4.4并發(fā)癥

統(tǒng)計(jì)兩組患者隨訪期下肢DVT、假體脫位、泌尿系感染、肺部感染等并發(fā)癥[15]的發(fā)生率。

1.4.5 滿意度

通過患者滿意度問卷，了解患者對(duì)出院指導(dǎo)、隨訪護(hù)理及干預(yù)效果的滿意情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)數(shù)據(jù)雙遍錄入，采用SPSS 17.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，重復(fù)測(cè)量資料采用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組髖關(guān)節(jié)功能、自理能力、疼痛評(píng)分比較

實(shí)驗(yàn)組患者在術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月隨訪期間Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、ADL評(píng)分均高于對(duì)照組（P < 0.05或P < 0.01），疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，且重復(fù)測(cè)量資料的方差分析結(jié)果顯示，時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)及交互效應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F = 10.632～21.080，P < 0.05;F = 11.416～30.045，P < 0.05;F = 13.391～33.078， P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組隨訪期并發(fā)癥比較

實(shí)驗(yàn)組患者隨訪期術(shù)后下肢DVT、假體脫位、泌尿系感染、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表2。

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較

實(shí)驗(yàn)組患者隨訪護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表3。

3 討論

3.1 延續(xù)性照護(hù)有助于豐富ERAS理念的內(nèi)涵

ERAS是外科領(lǐng)域中集入院、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后、出院、隨訪等一系列措施為一體的理念，并且將以出院指導(dǎo)及出院后隨訪管理為主的延續(xù)性照護(hù)作為ERAS工作的一部分[16-17]。延續(xù)性照護(hù)是指將住院護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)或家庭的一種護(hù)理模式，以切實(shí)提高患者生活質(zhì)量作為最終目標(biāo)，可使患者享受到全程、專業(yè)的護(hù)理服務(wù)，實(shí)現(xiàn)護(hù)理服務(wù)的全面性、協(xié)調(diào)性、延續(xù)性和協(xié)作性[18]。近年來，ERAS理念備受重視，在外科領(lǐng)域的應(yīng)用越發(fā)成熟、規(guī)范，尤其在THA圍術(shù)期治療和護(hù)理中，ERAS發(fā)揮了重大作用[19]。然而，患者出院后的延續(xù)護(hù)理并未引起足夠的重視，護(hù)士只是簡(jiǎn)單的提醒患者來院隨訪的次數(shù)和時(shí)間，沒有形成統(tǒng)一、規(guī)范化、個(gè)性化的延續(xù)照護(hù)。因此，本研究中實(shí)施規(guī)范化延續(xù)性照護(hù)的實(shí)驗(yàn)組患者在髖關(guān)節(jié)功能、疼痛、并發(fā)癥發(fā)生率、生活自理能力等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)ERAS模式下的出院指導(dǎo)和隨訪護(hù)理，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），豐富了ERAS理念院外康復(fù)管理的內(nèi)涵。

3.2 互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論有助于豐富優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵

有研究[20-21]指出，護(hù)理人員與教育對(duì)象的感知一致與否是護(hù)理評(píng)估成敗的關(guān)鍵因素，護(hù)患雙方感知一致可促進(jìn)共同目標(biāo)的建立?；?dòng)達(dá)標(biāo)理論重視護(hù)士在評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施及效果的評(píng)價(jià)程序中與患者的感知一致，不再?gòu)?qiáng)調(diào)護(hù)士占主導(dǎo)地位的傳統(tǒng)觀點(diǎn)，而要使患者充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，就要使患者自身最大限度地參與到護(hù)理活動(dòng)中，感受醫(yī)院人文關(guān)懷，吸取對(duì)自身快速康復(fù)有利的專業(yè)知識(shí)。本研究中主治醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行耐心的出院指導(dǎo)，隨訪護(hù)士通過各種形式與患者及其家屬建立友好關(guān)系，為同一個(gè)康復(fù)目標(biāo)，共同尋找、分析和解決患者自身康復(fù)過程中遇到的健康問題，共同制訂康復(fù)計(jì)劃并幫助患者實(shí)施計(jì)劃，從而達(dá)到預(yù)定的康復(fù)目標(biāo)，讓患者樹立信心，掌握決策權(quán)，主動(dòng)尋求幫助并參與到健康管理活動(dòng)中，同時(shí)也增進(jìn)了對(duì)護(hù)理人員的信任感和滿意度，豐富了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵。

3.3 基于互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的延續(xù)性照護(hù)使醫(yī)生、護(hù)士、患者及其家屬均獲益

本研究表明，護(hù)士將互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論應(yīng)用于延續(xù)性照護(hù)中，一方面可以使其學(xué)到更多新理念、新方法，強(qiáng)化ERAS專業(yè)知識(shí)，又能提高他們的工作能力、辯證思維能力、與患者的溝通能力，充分發(fā)揮自主性、提升成就感和職業(yè)認(rèn)同感?；颊呒捌浼覍僖苍谂c醫(yī)生護(hù)士互動(dòng)交流中既能建立疾病康復(fù)信心，減少焦慮抑郁情緒，也能掌握有助于自身康復(fù)有關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，從而改變不良的衛(wèi)生習(xí)慣，預(yù)防和減少各種并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量，重新回歸正常的社會(huì)工作活動(dòng)中，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 梁廷波.加速康復(fù)外科理論與實(shí)踐[M].2018版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2018：7-8.

[2]? 劉曼，盧麗.延伸護(hù)理在老年髖部骨折患者術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2014，11（2）：48-49.

[3]? 高巧霞.延伸護(hù)理服務(wù)在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015（45）：211-211.

[4]? 李曉慧，孫思.系統(tǒng)性出院指導(dǎo)對(duì)老年高血壓患者服藥依從性的影響[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2014（s1）：199-199.

[5]? 周宗科，翁習(xí)生，曲鐵兵，等.中國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)-圍術(shù)期管理策略專家共識(shí)[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2016，9（1）：1-9.

[6]? 姜安麗.護(hù)理理論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：143-157.

[7]? 嵇秀明，夏珊敏.達(dá)標(biāo)理論在臨床護(hù)理健康教育中的應(yīng)用研究[J].當(dāng)代護(hù)士：上旬刊，2018（3）：4-5.

[8]? 溫寅林，王玲.達(dá)標(biāo)理論在糖尿病出院患者延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用效果[J].全科護(hù)理，2016，14（8）：810-812.

[9]? 趙莉，李東.德國(guó)醫(yī)院出院管理模式及對(duì)我國(guó)的啟示[J].護(hù)理研究，2014（23）：2936-2937.

[10]? 沈彬，翁習(xí)生，廖刃，等.中國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)-圍術(shù)期疼痛與睡眠管理專家共識(shí)[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2016，9（2）：91-97.

[11]? Krohn DA. Discharge Instructions in the Outpatient Setting：Nursing Considerations [J]. J Radiology Nursing，2008， 27（1）：29-33.

[12]? 孟慶峰.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)股骨頸骨折老年患者的治療作用研究[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2018，13（4）：16-17.

[13]? 李苗苗，代永靜.Barthel指數(shù)評(píng)分量表在康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2018，33（6）：508-510.

[14]? 陳希聰，周觀明，劉少華，等.多模式鎮(zhèn)痛在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2017，24（6）：44-46.

[15]? 張少云，謝錦偉，裴福興.髖、膝關(guān)節(jié)置換患者出院后非計(jì)劃再入院危險(xiǎn)因素及原因[J].中國(guó)矯形外科雜志，2017，25（23）：2156-2159.

[16]? Bernard H. Patients experience of enhanced recovery after surgery（ERAS） [J]. Br J Nurs，2014，23：100-106.

[17]? 葉佐武，裘維焰，張耀鋒，等.基于J2EE技術(shù)的出院后健康管理服務(wù)體系的設(shè)計(jì)與實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)院，2014（6）：68-70.

[18]? 黃溢，王月萍，陸浩惠，等.“四位一體”指導(dǎo)下延續(xù)性照護(hù)在2型糖尿病患者護(hù)理中的效果研究[J].當(dāng)代護(hù)士：上旬刊，2018（6）：51-53.

[19]? 江志偉，李寧，黎介壽.加速康復(fù)外科的概念及臨床意義[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007，27（2）：131-133.

[20]? 王亞婷，蔡婷婷，曹梅娟，等.金的達(dá)標(biāo)理論在護(hù)理健康教育中的應(yīng)用與展望[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2016，22（19）：2806-2809.

[21]? 孫鴻燕，李帆，陶春花，等.金的達(dá)標(biāo)理論在我國(guó)臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31（9）：1029-1031.