孫桂琴，陳萬(wàn)國(guó)，魏文佳，劉歡歡

（廣東省梅州市人民醫(yī)院 心電圖室，廣東 梅州 514031）

快速性心律失常是臨床嚴(yán)重心血管疾病，指心臟活動(dòng)起源或傳導(dǎo)障礙造成的心臟搏動(dòng)頻率或節(jié)律異常［1］。由于該病為突發(fā)性疾病，且發(fā)作頻率無(wú)規(guī)律可循，因此臨床診斷存在一定難度。心內(nèi)電生理是評(píng)估心臟電功能的方法，該方法主要用于心律失常診斷，其診斷準(zhǔn)確性較高，但由于該方法屬有創(chuàng)檢查，多數(shù)高齡患者不耐受［2］。食管電生理是經(jīng)食管對(duì)心室和心房調(diào)搏，通過(guò)不同電刺激方式暴露特殊電生理現(xiàn)象，誘發(fā)和終止心動(dòng)過(guò)速，并復(fù)制其模型，不僅可明確診斷，還能為臨床選擇治療方法提供參考［3-4］。為探討食管電生理在快速性心律失常中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)對(duì)202例患者進(jìn)行研究分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2018年12月梅州市人民醫(yī)院202 例因快速性心律失常行心臟射頻消融術(shù)患者為研究對(duì)象，男118 例，女84 例；年齡23～72 歲，平均（47.52±5.17） 歲；病程1～15年，平均（8.04±0.57）年。

納入標(biāo)準(zhǔn)：入組前未使用過(guò)影響檢查結(jié)果藥物；患者及家屬了解檢查的必要性及注意事項(xiàng)，簽署知情同意書(shū)，經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心功能、腎功能不全患者；存在食管灼傷、食管狹窄、食管靜脈曲張患者。

1.2 方法

食管電生理檢查：檢查前患者停用所有抗心律失常藥物＞72 h，檢查儀器為蘇州東方電子儀器廠生產(chǎn)的DF-5A 型電生理刺激儀?；颊呷⊙雠P位，使用經(jīng)嚴(yán)格消毒、密封包裝的電極導(dǎo)管，將導(dǎo)管電極自鼻孔置入，隨患者吞咽動(dòng)作插入食管，根據(jù)身高（cm）÷10+20 確定插入深度。描記導(dǎo)管各級(jí)電極心電圖，取振幅最大、QRS 波群呈QR型處的兩處相鄰電極為起搏電極，將電極導(dǎo)管固定后，將其尾部與刺激儀連接，調(diào)整輸出電壓為10～30 V，脈寬10 ms。分別采用S1S1分級(jí)遞增、S2S2和S1S2S3刺激法方式刺激誘發(fā)，通過(guò)上述刺激法未誘發(fā)心律失常者，給予阿托品0.02 mg/kg 靜脈注射，當(dāng)心率上升為110～130 次/min 再次進(jìn)行食管電生理檢查。誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速成功后，詳細(xì)記錄食管心電圖結(jié)果，最后通過(guò)食管心房搏動(dòng)術(shù)終止心動(dòng)過(guò)速。

1.3 觀察指標(biāo)

以心內(nèi)電生理檢查為準(zhǔn)，記錄房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速（atrioventricular nodal reentrant tachycardia,AVNRT）、房室折返性心動(dòng)過(guò)速（atrioventricular reentrant tachycardia,AVRT）、房性心動(dòng)過(guò)速（atrial tachycardia,AT）、心房顫動(dòng)（atrial fibrillation, Af）、分支型室速（ventricular tachycardia, VT）檢出情況，計(jì)算診斷符合率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0 軟件處理。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢查結(jié)果

以心內(nèi)電生理結(jié)果為準(zhǔn)，202 例患者中，經(jīng)食管電生理檢出快速性心律失常202 例，確診190 例，診斷準(zhǔn)確率為94.06%（190/202），與心內(nèi)電生理結(jié)果對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.12,P=0.013）。

2.2 不同檢查方法結(jié)果對(duì)比

食管電生理AVNRT、AVRT、AT、Af、VT 檢出率與心內(nèi)電生理對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 食管電生理與心內(nèi)電生理檢查結(jié)果對(duì)比 例（%）

2.3 誤診情況

誤診12 例患者中，10 例診斷為AVRT，1 例診斷為AVNRT，1 例診斷為AT。1 例被誤診為慢快型AVNRT 的AVRT 患者（經(jīng)心內(nèi)電生理證實(shí)為冠狀竇口隱匿性旁道并AVRT），R-P'=55 ms，R-P'＜P'-R。1 例被誤診為AVRT 的AT 患者（經(jīng)心內(nèi)電生理證實(shí)為冠狀竇口起源持續(xù)性AT），R-P'=140 ms，R-P'＜P'-R。被診斷為AVRT 的患者，房室結(jié)雙徑路并房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速9 例，分別為R-P'=105 ms 2 例、R-P'=95 ms 和R-P'=115 ms 各3例，R-P'=145 ms 1 例，R-P'均＜P'-R。被誤診為AT 的患者1 例（經(jīng)心內(nèi)電生理證實(shí)為房室結(jié)雙徑路并AVRT），R-P'=148 ms，R-P'＞P'-R。以上大部分為不典型折反性心動(dòng)過(guò)速或復(fù)雜類(lèi)型的折返性心動(dòng)過(guò)速。

3 討論

快速性心律失常是心內(nèi)科常見(jiàn)病，可單獨(dú)發(fā)病，也可與其他心血管疾病伴發(fā)?？焖傩孕穆墒СＭǔＳ行募?、心絞痛、頭暈、暈厥等臨床表現(xiàn)，病情嚴(yán)重者，甚至可出現(xiàn)心力衰竭或休克。研究指出［5］，快速性心律失常發(fā)作時(shí)的癥狀與心動(dòng)過(guò)速時(shí)的心率快慢、持續(xù)時(shí)間、基礎(chǔ)心臟病有關(guān)，若發(fā)作時(shí)心率過(guò)快，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，則會(huì)影響患者血流動(dòng)力學(xué)，加重基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致心力衰竭或暈厥。盡快明確心律失常類(lèi)型，對(duì)手術(shù)方法及導(dǎo)管選擇具有指導(dǎo)意義。

食管電生理屬無(wú)創(chuàng)電生理診斷技術(shù)，包括經(jīng)食管心房調(diào)搏和經(jīng)食管心室調(diào)搏。食管電生理是利用食管和心臟解剖關(guān)系，通過(guò)放置的食管電極間接刺激左心房及左心室，分析同步記錄的體表心電圖，從而對(duì)心臟電生理特征及心律失常機(jī)制做出分析和判斷［6-7］。食管和心臟均位于縱膈內(nèi)，且食管前壁與左心房后壁緊靠在一起，食管電生理則是利用這一解剖關(guān)系進(jìn)行檢查［8］。由于食管導(dǎo)聯(lián)與V1導(dǎo)聯(lián)與心臟距離較短，且具有抗振幅及抗頻率干擾能力，因此能夠獲取較清晰的P 波［9］。食管導(dǎo)聯(lián)位于心臟左后方，V1導(dǎo)聯(lián)位于心臟右前方，以上兩種導(dǎo)聯(lián)獲取的P 波能客觀反映患者左、右心房電活動(dòng)。采用食管電生理誘發(fā)心律失常時(shí)，詳細(xì)記錄食管導(dǎo)聯(lián)及V1導(dǎo)聯(lián)的心電圖結(jié)果，并與竇性心率心電圖結(jié)果進(jìn)行比較，觀察QRS 波的起始及末尾，前后是否存在P-，根據(jù)V1導(dǎo)聯(lián)P-及食管導(dǎo)聯(lián)P-出現(xiàn)時(shí)的時(shí)間及時(shí)相差，對(duì)心律失常進(jìn)行診斷和分型。本研究以心內(nèi)電生理結(jié)果為準(zhǔn)，結(jié)果提示，食管電生理診斷準(zhǔn)確率為94.06%，且食管電生理AVNRT、AVRT、AT、Af、VT 檢出率與心內(nèi)電生理對(duì)比無(wú)明顯差異，提示食管電生理檢查在快速性心律失常的診斷及分型中準(zhǔn)確率較高，其研究結(jié)果與陳航燕［10］相符。

本研究中，共出現(xiàn)12 例誤診。12 例誤診患者中，10 例被診斷為AVRT（實(shí)為9 例房室結(jié)雙徑路并AVRT，1 例AT），1 例被誤診為慢快型AVNRT 的AVRT（實(shí)為冠狀竇口隱匿性旁道并AVRT），1 例被誤診為AT 的AVRT（實(shí)為房室結(jié)雙徑路并AVRT）。分析誤診原因：順向型AVRT是旁路逆?zhèn)髋c房室結(jié)順傳構(gòu)成的大折返環(huán)，RPE高于70 ms，且并未出現(xiàn)S2R2跳躍現(xiàn)象，因此臨床可通過(guò)S2R2延長(zhǎng)不超過(guò)60 ms，RPE 高于70 ms 診斷AVRT［11］。但事實(shí)上，由于右前間隔部旁路緊靠房室交接區(qū)，所引起的順向型折返環(huán)小，有時(shí)RPE 可能低于70 ms，因此易誤診為AVNRT。文獻(xiàn)表明，AVNRT 根據(jù)心律失常發(fā)作時(shí)的折返路徑和發(fā)生機(jī)制可分為慢-快型、快-慢型、慢-慢型，其中以慢-快型最常見(jiàn)［12］。心內(nèi)電生理監(jiān)測(cè)時(shí)，快速心律失常發(fā)作是可見(jiàn)跳躍式延長(zhǎng)S2R2高于60 ms及RPE 低于70 ms 特征，但在快-慢型和慢-慢型心律失常中并不出現(xiàn)S2R2跳躍式延長(zhǎng)，且RPE 通常低于70 ms，因此通過(guò)食管電生理檢查難以鑒別，易被誤診為AVRT。此外快速性心律失常的患者中，部分存在多徑路或多旁路的復(fù)雜現(xiàn)象，由多徑路參與的房室折返性心動(dòng)過(guò)速，或多旁路共同參與的房室折返性心動(dòng)過(guò)速都屬于復(fù)雜的心動(dòng)過(guò)速類(lèi)型，食管電生理診斷這一類(lèi)型的心動(dòng)過(guò)速仍有一定的難度。

綜上所述，食管電生理是診斷快速性心律失常的無(wú)創(chuàng)性檢查方法，還能明確心律失常類(lèi)型，且具備無(wú)創(chuàng)特點(diǎn)，患者易接受，值得推廣。