王寧博

（河南省南陽市中心醫(yī)院 核磁共振室，河南 南陽 473000）

心室造影、超聲心動圖等是目前臨床評估心功能的主要方法［1］，但心室造影有射線輻射、超聲心動圖精確度有待提高等問題。心肌纖維化、細胞肥大等均參與心力衰竭（心衰）的心肌病理性重構(gòu)過程［2］，在心臟磁共振影像中表現(xiàn)為釓延遲強化（late gadolinium enhancement, LGE）。已有研究［3］顯示，LGE 可用于心肌活性、心室重構(gòu)情況評估，而且具有無輻射、高空間分辨率等優(yōu)點。但LGE 強化程度與慢性心衰患者心臟不良事件及預(yù)后關(guān)系目前尚不明確。本文將對慢性心衰患者心臟磁共振LGE 與患者心臟不良事件的關(guān)系進行研究，旨在為臨床評估慢性心衰預(yù)后結(jié)局及干預(yù)計劃的制定提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

連續(xù)選取2016年7月至2017年3月南陽市中心醫(yī)院收治的慢性心力衰竭并進行心臟磁共振檢查的90 例患者為研究對象。納入標準：①超聲心動圖結(jié)果顯示左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fractions, LVEF）＜50%，左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter,LVEDD）＞60 mm；②年齡＞18 歲，能夠配合檢查研究；③簽署知情同意書并完成隨訪。排除標準：①先天性心臟病、瓣膜性心臟病及甲狀腺功能亢進性心臟病等；②心功能分級IV 級；③合并嚴重感染、肝腎功能障礙及嚴重免疫系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；④1 個月內(nèi)有急性心肌梗死史者。本研究經(jīng)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 研究方法

所有研究對象均進行心臟磁共振檢查，采用Siemens Magnetom Verio 3.0T 磁共振設(shè)備，心臟專用相控線圈及無線矢量門控技術(shù)，橫軸位掃描定位采用單次激發(fā)快速回旋系列，在左室兩腔及四腔定位后，從心尖到心底部分8 節(jié)段心臟短軸連續(xù)無間隔脈沖序列（true fast imaging with steady procession,TrueFISP）成像，通過多次屏氣獲得短軸位的電影圖像。靜脈注射釓噴替酸葡甲胺0.2 mmol/kg，使用快速小角度激發(fā)梯度回波序列進行兩腔心、四腔心作為圖像定位，獲得心肌灌注圖像，10～15 min 后采用節(jié)段填充快速擾相梯度回波相位對比反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（phase sensitive inversion recovery,PSIR）和穩(wěn)態(tài)毀損梯度回返采集序列（spoiled gradient recalled acquisition in steadystate,SPGR）掃描，垂直室間隔短軸成像8 層，層厚8 mm，無間隔，包括左室短軸切面、左室兩腔長軸及左室四腔長軸。采用Siemens Argus 軟件對所有檢查影像進行分析，同一影像分別由兩名高年資經(jīng)驗豐富的影像學專家和一名心內(nèi)科醫(yī)生獨立評判，以確定影像是否存在LGE，若出現(xiàn)不同意見，需經(jīng)共同討論確定最終結(jié)果。根據(jù)評價結(jié)果是否存在LGE，將研究對象分為LGE（+）組和LGE（-）組，做進一步研究處理。

1.3 評價指標

①通過查閱患者病例資料，統(tǒng)計并比較兩組患者年齡、性別、血壓、心率、超聲心動圖LVEF和LVEDD 水平、氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP）水平、尿素氮水平和用藥情況等基線資料。②患者出院后每3 個月電話隨訪一次，每半年到院門診隨訪一次，隨訪連續(xù)不中斷2年，統(tǒng)計兩組患者2年內(nèi)心源性死亡和心源性復(fù)發(fā)住院等心臟不良事件發(fā)生情況。③采用Cox 風險回歸分析，觀察釓延遲強化與慢性心力衰竭患者心臟不良事件之間的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計量資料進行正態(tài)性檢驗，非正態(tài)分布計量資料進行對數(shù)轉(zhuǎn)換后行正態(tài)性檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗；采用Cox 比例風險模型進行多變量危險因素分析，評價LGE 對患者心臟不良事件發(fā)生率的影響，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 慢性心力衰竭患者LGE 發(fā)生率及研究對象一般臨床資料情況

本研究最終納入90 例慢性心力衰竭患者，46 例存在LGE（+），占心衰患者51.11%，為LGE（+）組，44 例無LGE，為LGE（-）組，LGE 發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.175,P=0.182）。經(jīng)統(tǒng)計，LGE（+） 組NT-proBNP 水平明顯高于LGE（-）組，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.738,P=0.031），其他基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 LGE（+）組與LGE（-）組一般資料比較

2.2 隨訪結(jié)果比較

隨訪2年內(nèi)LGE（+）組心臟不良事件發(fā)生率明顯高于LGE（-）組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.592,P=0.008），見表2。

2.3 心臟磁共振LGE 與慢性心力衰竭患者心臟不良事件發(fā)生率的相關(guān)性

將性別、年齡、LVEF、LVEDD、NT-proBNP、釓延遲強化（LGE）及利尿劑使用作為自變量加入風險回歸模型，以心源性死亡和心源性復(fù)發(fā)住院等心臟不良事件為因變量，回歸分析顯示，釓延遲強化是慢性心力衰竭患者心臟不良事件的獨立預(yù)測因子（OR=0.638,95%CI：2.013～2.573,P＜0.05），見表3。

表2 兩組隨訪2年內(nèi)心臟不良事件發(fā)生情況比較例（%）

表3 隨訪期間發(fā)生心臟不良事件影響因素Cox 回歸分析

3 討論

有報道［4］顯示，心力衰竭患者占總心血管疾病住院患者25%，占心血管疾病死亡人數(shù)的40%，已成為全球關(guān)注的健康問題。心肌纖維化是心力衰竭重要的生理病理機制，是導(dǎo)致心臟重構(gòu)的重要原因，心肌細胞外基質(zhì)降解增加，收縮力下降，心室擴大，與患者心功能和預(yù)后關(guān)系密切，同時還與惡性心律失常、心源性猝死有直接關(guān)系［5］。心肌纖維化的出現(xiàn)往往提示心臟預(yù)后不良［6］，采用合適的方式和指標進行臨床觀察，評估預(yù)后是治療方案設(shè)計和干預(yù)措施實施的依據(jù)，對心衰治療和預(yù)防具有重要意義。在心臟磁共振影像中，心肌纖維化呈現(xiàn)出不同強度的LGE、壞死和代謝沉積，可作為心衰患者心功能受損程度的評價工具，被廣泛應(yīng)用于臨床；但心臟磁共振LGE 與慢性心力衰竭患者不良心臟事件發(fā)生之間是否存在一定關(guān)系，目前此方面相關(guān)報道較少，本研究將為慢性心衰患者預(yù)后評估提供一定借鑒。

本研究結(jié)果顯示，慢性心衰患者心臟磁共振影像 LGE 發(fā)生率 45.65%， 存在 LGE 患者NT-proBNP 水平明顯高于LGE（-） 患者，NT-proBNP 作為心室細胞分泌的神經(jīng)激素，是臨床診斷和評估慢性心衰的重要診斷標準［7］，由此提示LGE（+）患者存在較嚴重的心功能損傷，心肌纖維化出現(xiàn)明顯，經(jīng)隨訪調(diào)查結(jié)果分析，LGE（+）慢性心衰患者心臟不良事件發(fā)生率明顯高于LGE（-）患者，說明心臟磁共振LGE 與慢性心衰患者心功能受損程度關(guān)系密切，可作為慢性心衰預(yù)后評估指標，與郭乃才等［8］研究結(jié)論一致，但該研究并沒有進一步研究心臟磁共振LGE與慢性心衰患者心臟不良事件發(fā)生率間的關(guān)系。本研究進一步對慢性心衰心臟不良事件發(fā)生危險因素與心功能指標、影像學特征及用藥情況等進行回歸分析，結(jié)合隨訪結(jié)果，回歸分析結(jié)果顯示，心臟磁共振LGE 是慢性心力衰竭患者心臟不良事件的獨立預(yù)測因子，可作為評估慢性心衰患者預(yù)后的重要指標。

心臟磁共振相對于超聲心動圖及心臟造影能夠?qū)π氖医Y(jié)構(gòu)、心肌損傷、壞死及纖維化等心肌組織學特征直觀顯示，對心功能評估、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、心肌梗死及心衰等心血管疾病診斷具有重要臨床價值。心臟磁共振LGE 可準確反應(yīng)心肌缺血和心肌纖維化范圍與程度，NEILAN 等［9］曾將纖維化心肌組織進行活檢，其強化范圍與心臟磁共振LGE 范圍高度一致；于海奕等［10］通過觀察心臟磁共振LGE 評估慢性心衰患者心室重構(gòu)情況，發(fā)現(xiàn)無釓延遲強化患者可出現(xiàn)心室逆轉(zhuǎn)重構(gòu)，為慢性心衰預(yù)后評估提供借鑒。本研究隨訪結(jié)果顯示，無釓延遲強化的LGE（-）組患者隨訪2年內(nèi)心臟意外事件發(fā)生率明顯低于出現(xiàn)無釓延遲強化的LGE（+）組患者，與上述研究結(jié)論一致。雖然本研究結(jié)果顯示，心臟磁共振LGE 可作為評估慢性心衰患者心臟不良事件的預(yù)測因子，但LGE 并不能區(qū)別心肌纖維化是代償性還是反應(yīng)性，也不能判斷是哪一種類型的心肌纖維化與心臟不良事件有關(guān)，需要進一步深入研究，為進一步研究指明方向。