蔣嵐 許春芳

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，蘇州 215000

急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis, ABP)占急性胰腺炎(AP)的40%～70%[1]。ABP多見(jiàn)于50～60歲老年微胖女性患者，80%的患者為輕癥，病程呈自限性[2-3]。輕癥ABP初期表現(xiàn)為胰腺炎的常見(jiàn)癥狀，多采用傳統(tǒng)內(nèi)科治療，但僅能起到治療此次胰腺炎的作用，而導(dǎo)致胰腺炎的膽石癥病因不根除，胰腺炎癥易反復(fù)發(fā)作[4]。近年來(lái)隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)科基礎(chǔ)治療聯(lián)合腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy, LC)已被證實(shí)可有效減少AP及急性膽胰疾病的復(fù)發(fā)，但關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)仍然存在爭(zhēng)議。本研究回顧性分析對(duì)輕癥ABP患者不同時(shí)間行LC治療的效果及安全性，探討LC治療輕癥ABP的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2012年1月至2017年12月間蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的905例ABP患者臨床資料，所有患者均通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查及相關(guān)輔助檢查確診，隨訪時(shí)間≥6個(gè)月。905例ABP患者中，膽囊結(jié)石梗阻引起者523例(57.8%)，單純膽總管下段結(jié)石梗阻引起者165例(18.2%)，其他病因引起者217例(24.0%)。由膽囊結(jié)石引起的523例ABP患者中，213例行膽囊切除手術(shù)，將其中行LC治療的165例ABP患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲，首次發(fā)病。(2)符合2014年中國(guó)急性胰腺炎診治指南的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(符合以下3項(xiàng)中的2項(xiàng))：腹痛符合AP特征(急性持續(xù)性、嚴(yán)重的上腹部疼痛，常向背部放射)；血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少比正常上限值高3倍；腹部影像學(xué)檢查符合AP影像學(xué)改變。(3)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)基于2012年亞特蘭大胰腺炎嚴(yán)重程度的最新分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，輕癥患者僅有胰腺間質(zhì)水腫，沒(méi)有器官功能衰竭，沒(méi)有局部或全身并發(fā)癥，APACHEⅡ評(píng)分<8分可幫助判斷。(4)血清膽紅素>40 μmol/L或堿性磷酸酶>225 U/L或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶>75 U/L。(5)經(jīng)B超、CT、磁共振胰膽管成像(MRCP)證實(shí)存在膽囊結(jié)石伴或不伴有膽總管結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)由高脂血癥、酒精和其他因素引起的AP及所有CP患者；(2)中度重癥及重癥AP患者；(3)合并嚴(yán)重心肺功能障礙患者；(4)合并妊娠患者；(5)合并惡性腫瘤患者；(6)存在麻醉等手術(shù)禁忌證者；(7)住院時(shí)間超過(guò)30 d的患者；(8)首次AP前行膽囊切除術(shù)患者；(9)不配合治療、放棄治療、轉(zhuǎn)院或失訪者。根據(jù)手術(shù)時(shí)間的不同，將165例患者分為2周內(nèi)、2～4周、4～8周、8～24周手術(shù)組和24周后手術(shù)組。

二、治療方法

所有患者均采用禁食、胃腸減壓、抗生素預(yù)防感染、質(zhì)子泵抑制劑抑酸、生長(zhǎng)抑素持續(xù)靜脈泵入控制胰液分泌、早期液體復(fù)蘇、維持酸堿和水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持處理。待患者臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)，如腹部壓痛程度減輕，反跳痛消失，體溫恢復(fù)正常，肛門(mén)排氣、排便正常，血清淀粉酶、血清總膽紅素等基本正常后轉(zhuǎn)至普外科或腔鏡科行LC治療。

三、觀察指標(biāo)

記錄患者的性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分，是否合并高血壓、糖尿病、脂肪肝等一般情況。分析比較5組患者總住院時(shí)間、手術(shù)難度(膽囊壁水腫、膽囊周圍粘連情況、膽囊三角分離是否困難、術(shù)中失血、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后是否需要引流、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹情況)、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥的有無(wú)、術(shù)后傷口恢復(fù)情況及等待手術(shù)過(guò)程中AP和急性膽囊炎的復(fù)發(fā)率等。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、一般情況

165例行LC治療的輕癥ABP患者年齡25～86歲，平均(56±15)歲；男性89例，女性76例；在發(fā)病后的1～6 d內(nèi)入院，平均(2.0±1.2)d；APACHEⅡ評(píng)分均<8分，平均(3±2)分；合并脂肪肝22例，糖尿病13例，高血壓49例。共有29例患者經(jīng)B超、MRCP、EUS等影像學(xué)檢查確診合并有膽總管結(jié)石，依據(jù)病情于LC前或LC中行ERCP或膽總管切開(kāi)取石。所有患者均順利完成手術(shù)，無(wú)1例死亡。5組患者在年齡、性別、平均入院時(shí)間、合并膽總管結(jié)石情況、APACHEⅡ評(píng)分、并發(fā)癥等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05，表1)。

二、手術(shù)難度比較

5組患者的膽囊壁水腫情況、膽囊周圍粘連輕重情況、膽囊三角分離難度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后是否有引流、是否轉(zhuǎn)為剖腹手術(shù)方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)，手術(shù)難度基本相同。

三、術(shù)后住院時(shí)間、傷口恢復(fù)情況及術(shù)后并發(fā)癥比較

術(shù)后平均住院時(shí)間為(2.3±2.4)d，5組患者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。4～8周手術(shù)組中1例患者因術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸粘連嚴(yán)重，行部分小腸切除術(shù)，術(shù)后考慮腸瘺，再次剖腹探查，術(shù)后出現(xiàn)切口感染，經(jīng)抗感染等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。其余患者術(shù)后傷口均恢復(fù)良好，5組術(shù)后傷口感染發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2周內(nèi)、2～4周手術(shù)組術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，其余3組患者術(shù)后出現(xiàn)腸瘺1例，發(fā)熱和腹痛3例，腹腔感染1例，膽瘺1例，復(fù)發(fā)AP 1例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

四、總住院時(shí)間比較

患者平均住院時(shí)間為(18.3±7.9)d。2周內(nèi)及2～4周組總住院時(shí)間短于4～8周、8～24周和24周后組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)；4～8周組總住院時(shí)間短于24周后組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其他各組間兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05，表3)?；谝陨辖Y(jié)果，可以看出入院后4周內(nèi)行LC可以顯著縮短總住院時(shí)間。

五、等待LC期間急性膽胰疾病發(fā)生情況

2周內(nèi)手術(shù)組AP癥狀緩解后即轉(zhuǎn)至普外科或腔鏡科行LC，無(wú)1例復(fù)發(fā)AP或急性膽囊炎。8～24周組復(fù)發(fā)1次、2次、3次及以上的例數(shù)分別為15、2、7，24周后組分別為6、1、10。由此可見(jiàn)，隨著等待時(shí)間的延長(zhǎng)，復(fù)發(fā)例數(shù)逐漸增多，復(fù)發(fā)次數(shù)也隨之增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05，表4)。

表1 不同手術(shù)時(shí)間的5組患者一般資料比較

表2 不同手術(shù)時(shí)間的5組患者手術(shù)難度比較

表3 不同手術(shù)時(shí)間的5組患者術(shù)后恢復(fù)情況及總住院時(shí)間比較

注：與4～8周、8～24周、24周后手術(shù)組比較 ，aP<0.05，bP<0.05

表4不同手術(shù)時(shí)間的5組患者等待LC期間復(fù)發(fā)膽胰疾病情況[例(%)]

組別例數(shù)無(wú)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)1次復(fù)發(fā)2次復(fù)發(fā)3次及以上2周內(nèi)組3232(100)a0(0)0(0)0(0)2～4周組3331(93.9)2(6.1)0(0)0(0)4～8周組3924(61.5)11(28.2)2(5.1)2(5.1)8～24周組3915(38.5)15(38.5)2(5.1)7(17.9)24周后組225(22.7)6(27.3)1(4.5)10(45.5)

注：與2～4周、4～8周、8～24周、24周后手術(shù)組比較，aP<0.05

討 論

膽石癥是我國(guó)AP最常見(jiàn)的病因，大部分患者經(jīng)非手術(shù)治療后癥狀可緩解，但若不及時(shí)處理結(jié)石，AP易復(fù)發(fā)，增加患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[5-7]30 d內(nèi)AP的復(fù)發(fā)率可達(dá)23.3%～40.0%，對(duì)比膽囊切除術(shù)患者0～1%的再發(fā)AP概率，沒(méi)有行膽囊切除術(shù)的患者有15%～61%的再發(fā)AP住院可能。秦仁義等[8]認(rèn)為，AP在首次發(fā)病后第3、第6、第8周的復(fù)發(fā)率分別為13.6%、40.9%、45.5%，并呈遞增趨勢(shì)。喬華和何世舉[9]報(bào)道，首次發(fā)病后6～8周內(nèi)AP復(fù)發(fā)率最高，復(fù)發(fā)次數(shù)越多，發(fā)展為SAP的機(jī)會(huì)也越大。本研究中同樣可見(jiàn)隨著等待手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，急性膽胰疾病復(fù)發(fā)率增高，2、4、8、24及24周后復(fù)發(fā)率分別為0、6.1%、38.5%、61.5%、77.3%，且等待時(shí)間越長(zhǎng)，復(fù)發(fā)次數(shù)越多，等待半年后手術(shù)的患者45.5%出現(xiàn)3次及以上復(fù)發(fā)。因此，對(duì)于ABP僅內(nèi)科治療是不夠的。Uhl等[5]建議膽囊切除術(shù)應(yīng)作為膽源性胰腺炎的常規(guī)治療手段，以消除胰腺炎病因，減少?gòu)?fù)發(fā)。

以往大部分學(xué)者認(rèn)為AP初期全身應(yīng)激反應(yīng)明顯，各種炎癥遞質(zhì)釋放，過(guò)早手術(shù)干預(yù)可能導(dǎo)致炎癥反應(yīng)加重，不利于患者預(yù)后。并且認(rèn)為AP早期在胰腺炎及膽管疾病的相互影響下，器官水腫、粘連可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)中解剖困難及增加術(shù)中中轉(zhuǎn)剖腹可能。但隨著對(duì)該疾病的病理生理學(xué)以及發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步了解，越來(lái)越多的臨床實(shí)踐顯示，早期LC治療輕癥ABP的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)難度并不會(huì)增加。Sinha[10]的研究發(fā)現(xiàn)，與早期(發(fā)病后1～7 d)行LC相比，擇期手術(shù)的患者膽囊三角的解剖困難程度明顯更高。李叔強(qiáng)等[11]認(rèn)為，發(fā)病早期腹腔內(nèi)廣泛粘連，膽囊三角區(qū)解剖困難，但對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師來(lái)說(shuō)，這種絕大多數(shù)為比較容易分離的粘連。反復(fù)發(fā)作的膽囊炎癥導(dǎo)致膽囊三角區(qū)和腹腔內(nèi)的慢性纖維化粘連則真正增加了手術(shù)難度，導(dǎo)致中轉(zhuǎn)剖腹率升高。朱宏毅等[12]研究表明，中轉(zhuǎn)剖腹率的65%是由于膽囊反復(fù)的炎癥導(dǎo)致膽囊三角及腹腔內(nèi)的嚴(yán)重粘連，半年內(nèi)反復(fù)發(fā)作次數(shù)>2次，轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)的機(jī)會(huì)增加。本研究結(jié)果表明，5組不同時(shí)間手術(shù)患者的手術(shù)難度、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)情況差別并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見(jiàn)輕癥ABP發(fā)生早期(2周內(nèi))行LC并沒(méi)有較擇期手術(shù)增加難度及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)[13]推薦在首次住院時(shí)即完成膽囊切除，而不是在出院后進(jìn)行。國(guó)際胰腺病協(xié)會(huì)[5]建議當(dāng)胰腺炎病情好轉(zhuǎn)后，應(yīng)即刻行膽囊切除術(shù)，最好在同一次住院期間進(jìn)行。美國(guó)胃腸病學(xué)院亦建議應(yīng)在本次住院結(jié)束前進(jìn)行膽囊切除術(shù)[14]。英國(guó)胃腸病學(xué)學(xué)會(huì)建議膽囊切除術(shù)應(yīng)在AP發(fā)病住院期間進(jìn)行，最晚在住院結(jié)束后2周內(nèi)進(jìn)行[15]。目前大多數(shù)國(guó)外研究認(rèn)為在輕癥ABP首次住院期間行膽囊切除術(shù)安全有效，最遲不超過(guò)2周，它可顯著減少急性膽胰疾病的復(fù)發(fā)，縮短住院時(shí)間，降低總費(fèi)用[2,16-17]；膽囊切除后，膽管疾病引起的胰腺炎甚至可降低為零[18]。本研究結(jié)果表明，4周內(nèi)手術(shù)患者總住院時(shí)間明顯低于其他手術(shù)組患者，2周內(nèi)手術(shù)患者無(wú)急性膽胰性疾病復(fù)發(fā)，且等待手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，復(fù)發(fā)急性膽胰疾病越多，發(fā)生重癥胰腺炎的可能性就越大。因此輕癥ABP在住院2周內(nèi)行LC是安全可行的，可顯著縮短住院時(shí)間，并減少等待手術(shù)過(guò)程中急性膽胰疾病的復(fù)發(fā)率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突