耿誠(chéng) 冉東輝 婁子彥 杜露 晏冬 王喜艷 徐新建

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胰腺外科，烏魯木齊 830054

重癥急性胰腺炎(SAP)病情進(jìn)展兇險(xiǎn)，病程中胰腺與胰周易形成包裹性壞死病灶(walled-off pancreatic necrosis，WOPN)[1-2]。目前有關(guān)WOPN的治療方法尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。胰腺壞死組織清除、灌洗引流治療模式因術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率高而逐漸被慎用；內(nèi)鏡微創(chuàng)、經(jīng)皮穿刺引流和升階梯式治療模式等微創(chuàng)治療的術(shù)后并發(fā)癥有所下降，但病死率并未顯著降低[3-4]。近年來筆者根據(jù)WOPN的病理解剖特點(diǎn)，設(shè)計(jì)了一種剖腹引流術(shù)治療WOPN，取得了較好的效果。本研究比較剖腹引流術(shù)與傳統(tǒng)剖腹清創(chuàng)灌洗手術(shù)治療效果的異同，評(píng)估剖腹引流術(shù)的可行性和安全性。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2005年1月至2016年10月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胰腺外科收治的154例SAP 并發(fā)WOPN患者的病例資料。2005年1月至2012年10月收治的83例患者采用傳統(tǒng)剖腹清創(chuàng)灌洗術(shù)治療(清創(chuàng)組)，以清除壞死組織和置管灌洗為主；2012年11月至2016年10月收治的71例患者采用腹部小切口入路低位置管引流術(shù)(引流組)，以通暢引流為主，不強(qiáng)求行清創(chuàng)。排除外傷性胰腺炎、ERCP相關(guān)性胰腺炎和胰周穿刺病例。

二、治療方法

按照中國(guó)急性胰腺炎診治指南[5]制定治療方案，給予患者禁食水、胃腸減壓、液體復(fù)蘇、糾正電解質(zhì)紊亂、抑制胰腺內(nèi)外分泌、抗生素降階梯療法、多臟器保護(hù)支持、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療。病情危重者入院后立即進(jìn)入ICU，監(jiān)測(cè)呼吸、循環(huán)功能，必要時(shí)給予機(jī)械通氣及連續(xù)腎替代治療。手術(shù)指征：(1)臨床治療已渡過急性期，病情穩(wěn)定后再次惡化，高熱持續(xù)1周以上；(2)增強(qiáng)CT顯示腹腔內(nèi)或胰周病灶出現(xiàn)“氣泡征”；(3)排除肺部感染、導(dǎo)管感染、尿路感染等非胰腺引起的發(fā)熱或病情惡化。

引流組患者術(shù)前依據(jù)影像學(xué)資料(主要是增強(qiáng)CT)明確感染病灶位置、周圍毗鄰關(guān)系和病灶個(gè)數(shù)。手術(shù)取臍上正中切口，長(zhǎng)約5.0 cm。病灶若累及橫結(jié)腸脾區(qū)、降結(jié)腸、左腎區(qū)域，在橫結(jié)腸系膜左側(cè)病灶最低位置取引流口；病灶若累及升結(jié)腸、橫結(jié)腸肝區(qū)、十二指腸區(qū)域，在橫結(jié)腸系膜右側(cè)病灶最低位置取引流口。引流口長(zhǎng)度為3.0 cm。經(jīng)引流口取出部分壞死組織。必要時(shí)通過術(shù)中超聲引導(dǎo)定位，避開血管，不強(qiáng)求行清創(chuàng)。病灶內(nèi)并排置入兩根26號(hào)橡膠引流管以保持引流通暢。

清創(chuàng)組患者取上腹部正中切口或“人”字形切口，采用Beger等[6]提倡的清創(chuàng)和小網(wǎng)膜囊灌洗術(shù)，即手術(shù)清除壞死物質(zhì)，留置引流，術(shù)后持續(xù)灌洗。

三、臨床觀察指標(biāo)

記錄患者的一般情況、術(shù)中情況、術(shù)后資料。一般情況包括性別、年齡、病因、各器官功能、ICU機(jī)械通氣及術(shù)前感染情況等，術(shù)中情況包括引流位置、手術(shù)時(shí)間等，術(shù)后資料包括并發(fā)癥和轉(zhuǎn)歸等。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、一般情況

清創(chuàng)組和引流組患者性別、年齡、病因、器官功能不全、ICU機(jī)械通氣情況等的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)中細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)證實(shí)引流組術(shù)前感染率為95.8%(68/71)，清創(chuàng)組術(shù)前感染率為96.4%(80/83)，兩組間差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)，兩組患者具有可比性。

表1 兩組患者術(shù)前一般情況比較

二、手術(shù)情況

清創(chuàng)組手術(shù)區(qū)域在胃結(jié)腸韌帶，采用Beger等[6]提倡的清創(chuàng)和小網(wǎng)膜囊灌洗術(shù)，手術(shù)時(shí)間為(3.0±0.2)h。引流組的手術(shù)區(qū)域在橫結(jié)腸系膜下緣，手術(shù)時(shí)間為(1.0±0.3) h。低位引流位置主要有4處：橫結(jié)腸系膜左側(cè)42例(圖1)，橫結(jié)腸系膜右側(cè)16例，左季肋處5例，右季肋處8例；其中12例橫結(jié)腸系膜左側(cè)和右側(cè)均引流。術(shù)中吸盡膿液，清除塊狀壞死組織(圖2)，但不強(qiáng)求行全部清創(chuàng)。

圖1 CT平掃示病灶位于橫結(jié)腸系膜右側(cè)及左側(cè)(↑)，并有大量氣體(1A)；CT增強(qiáng)示病灶位于橫結(jié)腸系膜左側(cè)(↑)，并有少量氣體(1B)

圖2 術(shù)中清除的塊狀壞死組織(2A、2B)

三、治療結(jié)果

清創(chuàng)組術(shù)后發(fā)生腹腔出血9例、胰瘺47例、腹腔再感染43例、切口感染20例、切口疝5例；引流組術(shù)后發(fā)生腹腔出血3例、胰瘺36例、腹腔再感染13例、切口感染5例、切口疝1例。清創(chuàng)組發(fā)生手術(shù)相關(guān)消化道瘺18例，均采用手術(shù)治療；引流組發(fā)生消化道瘺4例，其中2例結(jié)腸瘺經(jīng)手術(shù)治愈，2例十二指腸瘺經(jīng)非手術(shù)治療治愈。兩組腹腔出血、胰瘺、切口疝的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但引流組腹腔再感染、切口感染、手術(shù)相關(guān)消化道瘺的發(fā)生率顯著低于清創(chuàng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

引流組引流管拔除后病灶消失、直接治愈55例，胰瘺病例長(zhǎng)期帶管后期以小腸瘺方式愈合12例，行內(nèi)引流術(shù)2例；清創(chuàng)組直接治愈62例，胰瘺病例后期以小腸瘺方式愈合3例，行內(nèi)引流術(shù)3例。兩組直接治愈率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，引流組的后期小腸瘺治愈率顯著高于清創(chuàng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。引流組因腹腔出血死亡1例，因嚴(yán)重腹腔感染放棄治療1例，病死率為2.8%；清創(chuàng)組因腹腔出血死亡3例、結(jié)腸瘺死亡2例、腹腔感染死亡10例，病死率為18.1%，引流組病死率顯著低于清創(chuàng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥和轉(zhuǎn)歸情況比較[例(%)]

討 論

隨著診療技術(shù)的不斷發(fā)展，近年來SAP病死率已降至10%～30%，但仍然是當(dāng)前外科急腹癥中尚未解決的難點(diǎn)之一[7]。SAP感染期的自然病程目前仍不清楚，其結(jié)局具有不確定性。胰腺和胰周出現(xiàn)WOPN是SAP發(fā)病4周左右形成的典型病灶，約30%的病例會(huì)繼發(fā)壞死感染[8]。此類感染病灶位于后腹膜，囊腔內(nèi)既有液性又有塊狀壞死組織，且存在胰瘺的病理基礎(chǔ)，如何處理這些壞死感染病灶一直是外科棘手的問題[9-10]。

剖腹胰腺壞死組織清創(chuàng)術(shù)治療SAP已有30多年的歷史，它可一次性解決壞死組織，清創(chuàng)徹底，但因?yàn)閯?chuàng)傷大、出血多、胰腺周圍臟器易損傷，術(shù)后仍然存在反復(fù)發(fā)熱、反復(fù)感染[11]，并可出現(xiàn)胰瘺，后期仍需多次手術(shù)。本研究結(jié)果顯示清創(chuàng)組83例患者中60例患者得到直接治愈，但術(shù)后腹腔出血發(fā)生率為10.8%，消化道瘺發(fā)生率為21.7%，腹腔再感染率為51.8%，切口感染率為24.1%，病死率為18.1%，說明清創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥率以及病死率高，應(yīng)慎重選用。

近年來內(nèi)鏡微創(chuàng)、經(jīng)皮穿刺引流和升階梯式治療模式等微創(chuàng)治療在臨床得到應(yīng)用[12-13]，但目前并沒有證據(jù)顯示這些方法能降低死亡率，其病死率仍為15%～20%[14]。本研究開展的剖腹引流術(shù)主要針對(duì)胰周感染的患者，以保證通暢引流為目的，對(duì)胰周壞死組織不強(qiáng)求清創(chuàng)，不破壞機(jī)體已形成的自保環(huán)境，創(chuàng)傷小，能夠減少對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷，且胰周感染引流后腸道免疫功能及時(shí)恢復(fù)，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥如腹腔再感染發(fā)生率、切口感染率、病死率均顯著低于清創(chuàng)組，提示剖腹引流術(shù)更有利于病情恢復(fù)。

由于WOPN感染灶內(nèi)容物既有液性(膿液)又有塊狀(壞死組織)，經(jīng)皮穿刺引流和升階梯式治療模式處理壞死組織病灶不徹底，塊狀壞死組織的引流受到局限[15]；此外，WOPN感染灶術(shù)后存在胰瘺的可能，經(jīng)皮穿刺引流和升階梯式治療模式對(duì)胰瘺的處理并沒有優(yōu)勢(shì)。

本研究所采用的剖腹引流術(shù)治療WOPN具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)采用腹部小切口入路，術(shù)中不強(qiáng)求清除胰腺及其周圍壞死感染組織，不破壞機(jī)體形成的保護(hù)機(jī)制，也不會(huì)損傷壞死區(qū)走行的重要血管，整體手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷??；(2)引流置管位置選取的橫結(jié)腸系膜右側(cè)和左側(cè)均處于胰腺壞死病灶低位，空間大，無重要血管和臟器相鄰，安全性高，易滿足低位通暢引流策略；(3)病灶內(nèi)并排置入兩根26號(hào)引流管，不易發(fā)生引流管堵塞，塊狀壞死組織可從引流管或引流管之間的間隙排出；(4)引流管周圍為小腸包裹，胰瘺病例長(zhǎng)期帶管可發(fā)生小腸瘺，有利于胰瘺病例的轉(zhuǎn)歸[16]。本組有12例胰瘺長(zhǎng)期帶管患者通過小腸瘺轉(zhuǎn)化為內(nèi)引流的方式治愈，有2例行再手術(shù)內(nèi)引流術(shù)治愈，這可能是病死率低的主要原因之一。

綜上所述，剖腹引流術(shù)治療WOPN引流更通暢，與廣泛清創(chuàng)引流術(shù)相比能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率以及病死率，且病死率也低于升階梯式治療模式[14-15]，提示該治療方式對(duì)WOPN的解剖特點(diǎn)更具針對(duì)性，是治療WOPN的較好方法。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突