支春平 秦紅軍 胡仁健 胡紅強 程剛 唐榮

武警四川總隊醫(yī)院肝膽外科，樂山 614000

【提要】 選取武警四川總隊醫(yī)院肝膽外科收治的85例胰腺假性囊腫患者，隨機分為B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流組(經(jīng)皮組，43例)及內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭引流組(內(nèi)鏡組，42例)。兩組患者引流后血尿淀粉酶下降程度、囊腫縮小程度、癥狀緩解率及長期影像好轉(zhuǎn)率、總并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、術(shù)后囊腫復(fù)發(fā)率、再次治療率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明兩種引流方法均使癥狀長期緩解，減少復(fù)發(fā)，安全可靠。但內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭引流對胰腺假性囊腫短期癥狀緩解率低，經(jīng)皮穿刺置管引流可在短期內(nèi)緩解臨床癥狀但住院時間較長，因此經(jīng)皮穿刺置管引流可作為內(nèi)鏡引流失敗的補救措施。

胰腺假性囊腫是血液、胰液外滲及胰腺自身消化引起組織壞死物聚集于胰腺內(nèi)不能吸收形成的胰腺囊性病變，多繼發(fā)于急慢性胰腺炎、胰腺損傷、手術(shù)和腫瘤[1]，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，部分患者可出現(xiàn)發(fā)熱、上腹腫塊、壓痛、胃腸道功能紊亂等癥狀。隨著囊腫體積進行性增大，癥狀明顯，并可出現(xiàn)并發(fā)癥，此時需要治療。經(jīng)皮穿刺置管引流、內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭引流是治療胰腺假性囊腫的常用微創(chuàng)方法[2-3]，本研究比較兩種方法的療效和安全性。

一、資料與方法

1．研究對象：選取2015年1月至2018年2月武警四川總隊醫(yī)院肝膽外科收治的85例胰腺假性囊腫患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷符合2012年亞特蘭大的分類標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)囊腫發(fā)生時間>4周，術(shù)前行腹部CT或MRI檢查囊腫最大徑≥6 cm或呈進行性增大；(3)腹痛、腹脹等癥狀明顯或出現(xiàn)胃腸道梗阻、膽管梗阻、門靜脈高壓等并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)胰腺膿腫、包裹性壞死、胰腺腫瘤等；(2)隨訪失聯(lián)；(3)缺乏復(fù)查資料和數(shù)據(jù)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

2．方法：采用隨機數(shù)字表法將患者分為經(jīng)皮組和內(nèi)鏡組。經(jīng)皮組采用經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)治療。先行腹部超聲確定囊腫位置和大小，選擇最接近腹壁、避開重要器官部位為穿刺點，并進行標(biāo)記。在標(biāo)記處作一長約5～7 mm切口，超聲引導(dǎo)下進行穿刺，當(dāng)穿刺針到達囊腫部位置入導(dǎo)絲，退出穿刺針擴皮，沿導(dǎo)絲放置引流管(7～10 F)后退導(dǎo)絲，將引流管縫于皮膚，連接引流袋。

內(nèi)鏡組采用內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭引流術(shù)治療。術(shù)前均行ERCP明確胰管狹窄部位和程度。內(nèi)鏡插入到十二指腸降段，選擇胰管插管，將導(dǎo)絲置入囊腔內(nèi)，沿導(dǎo)絲放置合適胰管內(nèi)支架引流，若胰管狹窄或胰瘺時行鼻胰管引流管，遠(yuǎn)端置于假性囊腫處，見大量囊液流出為置管成功。

術(shù)后監(jiān)測生命體征，預(yù)防性應(yīng)用抗生素、奧美拉唑、奧曲肽。記錄每日引流量、顏色和性質(zhì)。引流的囊液若渾濁，需經(jīng)引流管灌洗。術(shù)后3 d復(fù)查腹部B超，囊腫最大徑縮小>2 cm，臨床癥狀明顯緩解或消失、無并發(fā)癥準(zhǔn)以出院。出院后隨訪，定期復(fù)查B超觀察囊腫體積。當(dāng)引流量<10 ml/d時夾閉引流管，1周行影像學(xué)檢查囊腫消失給予拔管。內(nèi)鏡組在囊腫消失后于內(nèi)鏡下取出支架或拔除鼻胰管。

3．觀察指標(biāo)：(1)記錄所有患者的基本情況；(2)引流后癥狀緩解情況；(3)短期(引流后1個月)及長期(引流后6個月)影像學(xué)好轉(zhuǎn)情況(囊腫消失或囊腫最大徑縮小至<2 cm且無復(fù)發(fā))[5]；(4)囊腫復(fù)發(fā)和再治療情況；(5)引流前(T0)及引流后3 d(T1)、1周(T2)、2周(T3)至拔管(T4)時血、尿淀粉酶水平；(6)超聲測量的囊腫最大直徑；(7)引流后是否出現(xiàn)感染、堵塞、移位等并發(fā)癥。

二、結(jié)果

1．患者一般情況比較：經(jīng)皮組共43例，內(nèi)鏡組共42例。兩組患者的一般情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 兩組患者一般情況比較

2．兩組患者血、尿淀粉酶及囊腫最大徑比較：兩組患者血、尿淀粉酶及囊腫最大徑在引流后均較引流前顯著下降(P值均<0.05)，但兩組各時間點間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

3．兩組患者病情好轉(zhuǎn)情況比較：經(jīng)皮組癥狀緩解率、短期及長期影像好轉(zhuǎn)率分別為86.0%(37/43)、81.4%(35/43)及74.4%(32/43)；內(nèi)鏡組分別為78.6%(33/43)、35.7%(15/43)及66.7%(28/43)。經(jīng)皮組短期影像好轉(zhuǎn)率顯著高于內(nèi)鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=18.35，P=0.000)，而兩組癥狀緩解率及長期影像好轉(zhuǎn)率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組各時間點血、尿淀粉酶比較

注：與T0比較，aP<0.05

4．兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較：經(jīng)皮組發(fā)生感染、發(fā)熱、出血、引流管移位分別為1、2、2、3例，總并發(fā)癥發(fā)生率為18.6%；內(nèi)鏡組分別為2、2、2、2例，總并發(fā)癥發(fā)生率為19.1%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

5．兩組患者住院時間、病死率、術(shù)后復(fù)發(fā)率、再次治療率比較：經(jīng)皮組住院時間、病死率、復(fù)發(fā)率、再次治療率分別為(15.3±3.7)d、2.3%、7.0%、9.3%；內(nèi)鏡組分別為(8.2±2.5)d、0、4.8%、4.8%。內(nèi)鏡組的住院天數(shù)顯著短于經(jīng)皮組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=10.416，P=0.000)，而兩組的病死率、術(shù)后復(fù)發(fā)率、再次治療率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

討論胰腺假性囊腫發(fā)生率為15%～25%[3]，占胰腺囊性病變75%[6]。40%～50%胰腺假性囊腫可在6周內(nèi)自行吸收，6周以上的胰腺假性囊腫約8%可自行消退[7]。但仍有25%患者因伴有明顯臨床癥狀或繼發(fā)感染等需進行干預(yù)治療[8]。胰腺假性囊腫治療的絕對指征有[7,9]：(1)感染、出血；(2)胰瘺；(3)出現(xiàn)明顯的囊腫壓迫癥狀，如壓迫大血管、胃腸道、膽管造成缺血性疼痛，腸道蠕動受阻、膽汁淤積。相對適應(yīng)證有：(1)囊腫最大直徑>6 cm，發(fā)生時間>4周；(2)影像學(xué)顯示囊腫進行性增大，或囊腫體積較小但出現(xiàn)難以忍受的腹部癥狀[10]。

外科手術(shù)引流是治療胰腺假性囊腫的有效手段。傳統(tǒng)外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率分別達26%、6%[6]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷提高，微創(chuàng)治療胰腺假性囊腫成為主要手術(shù)方法。B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流在B超全方位、多角度探測下可實現(xiàn)靈活定位，準(zhǔn)確置管，置管成功率高，對患者創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。劉同喜和魯超敏[11]指出B超引導(dǎo)下經(jīng)皮置管引流術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡單，可有效替代傳統(tǒng)剖腹引流術(shù)。和澤源等[12]應(yīng)用彩超引導(dǎo)下引流術(shù)治療胰腺假性囊腫，治愈率達89%，有效率100%。內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭引流是通過在主胰管內(nèi)置入支架恢復(fù)胰管連續(xù)性，或放置鼻胰管達到引流囊液目的，治療成功率為80%～100%[13]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮組和內(nèi)鏡組患者引流后的血、尿淀粉酶下降程度、囊腫縮小程度、癥狀緩解率及長期影像好轉(zhuǎn)率、總并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、術(shù)后囊腫復(fù)發(fā)率、再次治療率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但經(jīng)皮組的短期影像好轉(zhuǎn)率顯著高于內(nèi)鏡組，而住院時間顯著長于內(nèi)鏡組，說明經(jīng)皮穿刺置管引流和內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭引流治療胰腺假性囊腫均可顯著降低血、尿淀粉酶水平，縮小囊腫體積，使患者獲益，減少復(fù)發(fā)，安全可靠。但內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭引流對胰腺假性囊腫短期癥狀緩解率低，經(jīng)皮穿刺置管引流可在短期內(nèi)緩解臨床癥狀但住院時間較長，因此經(jīng)皮穿刺置管引流可作為內(nèi)鏡引流失敗的補救措施。臨床醫(yī)師可參考不同醫(yī)院自身條件和內(nèi)鏡醫(yī)師的技術(shù)水平選擇治療方案。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突