王偉珅 錢浩 林捷威 翁原弛 張俊 王建承

上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院普通外科，上海 200025

胰腺手術被公認為高風險手術之一，術后胰瘺(postoperative pancreatic fistula, POPF)是胰腺手術后主要并發(fā)癥，其發(fā)生率為10%～30%[1-2]。如何預測術后胰瘺的發(fā)生并采取相應的干預措施具有重要意義。近年來，有學者提出術后第1天的胰腺周圍引流液中淀粉酶水平可用來預測POPF的發(fā)生[3-4]，de Reuver等[5]則報道胰十二指腸切除術中測定的胰腺周圍液體淀粉酶水平可以預測POPF。本研究回顧性分析26例施行胰體尾切除術及胰中段切除術患者的臨床資料，探討術中胰腺殘端的淀粉酶水平對POPF發(fā)生的臨床預測價值。

資料與方法

一、病例資料

回顧性分析上海瑞金醫(yī)院2017年6月至2018年7月26例行胰體尾切除術及胰中段切除術患者的臨床資料。統(tǒng)計并記錄患者的相關病史，所有患者術前均進行全面實驗室及影像學檢查，以排除手術禁忌證。所有手術均為剖腹手術，由同一個團隊共同完成，按照標準術式進行操作。記錄患者手術時間、術中出血量、術中輸血量以及相關手術操作。

二、POPF診斷標準

POPF診斷采用2016年國際胰瘺研究組制定的標準：術后第3天或之后，出現(xiàn)任意量的腹腔引流液，其淀粉酶含量高于正常血清淀粉酶活性上限的3倍，同時出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)[6]。

三、術中胰腺殘端淀粉酶留取方法

在切除胰腺腫瘤標本后，利用生理鹽水沖洗術區(qū)并吸盡術區(qū)和胰腺周圍間隙的液體，放置無菌干潔的紗布于胰腺殘端，待紗布被滲出液體浸潤后取出，留取紗布中液體于無菌器皿中，于手術當日送檢測定淀粉酶。

四、統(tǒng)計學處理

結 果

一、患者一般情況

26例患者中男性15例(57.69%)，女性11例(42.31%)；年齡24～88歲，平均(61.9±13.8)歲。19例施行胰體尾切除術(73.08%)，7例行胰中段切除術(26.92%)。術后病理結果顯示9例(34.62%)為惡性腫瘤，包括導管腺癌8例，腺泡細胞癌1例；17例(65.38%)為交界性腫瘤、良性腫瘤或炎癥，包括胰腺導管內乳頭狀黏液瘤8例、胰腺神經(jīng)內分泌腫瘤1例、胰腺實性假乳頭狀瘤1例、胰腺漿液性囊腺瘤4例、胰腺黏液性囊腺瘤1例、慢性炎癥2例。

二、與術后胰瘺發(fā)生率相關的危險因素分析

26例患者平均住院時間為(25.6±9.3)d。6例(23.08%)患者術后未發(fā)生胰瘺，9例(34.6%，9/26)術后發(fā)生A級胰瘺(生化漏)，11例(42.3%，11/26)術后發(fā)生B級胰瘺，無C級胰瘺。9例A級胰瘺患者中8例帶管出院，平均術后拔管時間為(12.0±20.4)d。11例B級胰瘺患者中10例帶管出院，7例引流管留置時間>3周。根據(jù)是否發(fā)生臨床相關性胰瘺(clinical relevant-postoperative pancreatic fistula, CR-POPF)將26例患者分為CR-POPF組(B級胰瘺+C級胰瘺)和非CR-POPF組(無胰瘺+A級胰瘺)，單因素分析結果顯示CR-POPF組術中胰腺殘端淀粉酶水平高于非CR-POPF組[(7 972±4 388)U/L比(1 589±1 405)U/L，P=0.001]，而兩組患者性別、年齡、體質指數(shù)、糖尿病、高血壓、心血管疾病、腹部手術史、吸煙史、酗酒史、腫瘤標志物CA19-9、術前白蛋白、術前總蛋白、術前血紅蛋白、手術時間、術中出血量、腫瘤大小、腫瘤病理、手術方式、胰腺殘端處理方式、術后白蛋白、術后總蛋白、術后血紅蛋白以及術中輸血等的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05，表1)。

三、術中胰腺殘端淀粉酶水平與術后胰瘺分級的關系

26例患者術中胰腺殘端淀粉酶為(3 612±4 289)U/L。6例未發(fā)生胰瘺患者的術中淀粉酶為(687±470)U/L，9例A級胰瘺患者術中淀粉酶為(2 161±1 538)U/L，11例B級胰瘺患者術中淀粉酶為(7 972±4 388)U/L。統(tǒng)計分析顯示B級胰瘺患者術中淀粉酶高于A級胰瘺患者，差異有統(tǒng)計學意義(t=4.095，P=0.001)。

表1 26例患者術后胰瘺的單因素分析

四、術中淀粉酶水平對術后胰瘺發(fā)生的預測價值

術中淀粉酶預測POPF的曲線下面積(area under the curve，AUC)為0.921(95%CI0.807～1.000，P<0.05)，最佳截斷值為3 622 U/L，敏感度和特異度分別為90.9%和86.7%(圖1)。

圖1 術中淀粉酶水平預測術后胰瘺的ROC曲線

五、術中淀粉酶水平與胰腺殘端處理方式的關系

26例患者中使用切割關閉器處理胰腺殘端23例，手工縫合3例。手工縫合組術中淀粉酶為(6 430±6 831)U/L，切割關閉器組為(3 732±4 044)U/L，兩種胰腺殘端的處理方式對術中淀粉酶水平?jīng)]有影響(t=0.993，P=0.332)。

討 論

POPF是胰腺切除術后主要的并發(fā)癥之一，目前尚無較好的指標來預測其發(fā)生。本研究中單因素分析結果表明術中胰腺殘端淀粉酶是POPF發(fā)生的高危因素，術中較高的淀粉酶水平提示POPF發(fā)生的可能性高，并且術中淀粉酶水平的高低與術后胰瘺的分級密切相關。因此，術中胰腺殘端高淀粉酶水平不但提示POPF的發(fā)生，而且也預示著更加嚴重胰瘺的出現(xiàn)。

有學者指出術后第1天引流液淀粉酶高于5 000 U/L可以預測術后胰瘺的發(fā)生，并根據(jù)這項指標制定了拔管策略，取得了不錯的臨床結果[3]。本研究結果顯示術中胰腺殘端淀粉酶水平預測POPF的AUC高達0.921，敏感度和特異度分別為90.9%和86.7%，說明其對POPF的發(fā)生具有較好的臨床預測價值，與文獻結果一致[5,7]。值得注意的是，本研究結果中一部分患者因引流管留置時間>3周而被列為B級胰瘺，如果采取快速康復或者早期拔管策略以減少B級胰瘺，可能影響整體研究結果，這有待后續(xù)進一步研究。

為了避免POPF的發(fā)生，近些年許多學者將研究重點放在了胰體尾切除術中胰腺殘端的處理方式上。有學者指出胰體尾切除術中不同的胰腺殘端的處理方式與術后胰瘺相關[8-9]。但2017年一項多中心大樣本研究對胰體尾切除術POPF相關危險因素進行了回顧性分析，結果發(fā)現(xiàn)胰腺殘端采取不同處理方式不會對POPF的發(fā)生產(chǎn)生影響[10]。本研究結果顯示手工縫合關閉與切割關閉器處理胰腺殘端POPF的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，且與術中淀粉酶水平無關。目前還沒有一種胰腺殘端的處理方式在POPF的預防中具有優(yōu)勢。但本研究胰腺殘端如何處理不具有隨機性及前瞻性，選擇何種方式處理胰腺殘端取決于手術醫(yī)師在術中的判斷，手工縫合往往運用于術中情況復雜或者胰腺組織不適合用切割器的患者，而對于術中胰腺周圍解剖結構清晰的患者往往采用切割關閉器來處理胰腺，所以研究結果具有一定偏倚。

術中淀粉酶是一個較好的預測POPF發(fā)生的臨床指標，但僅僅依靠術中淀粉酶是遠遠不夠的，有研究指出年齡、肥胖、術前低蛋白血癥、胰管直徑細小、胰腺質地柔軟等都是胰腺手術POPF的獨立危險因素[10-12]。構建一個胰瘺風險預測系統(tǒng)勢在必行。中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組制定的POPF危險評分能較好地預測胰十二指腸切除術POPF的危險度[11]，但是對于胰體尾切除術或胰中段切除術目前尚缺乏較好的POPF預測指標。同樣目前本研究僅探討了胰體尾切除術及胰中段切除術中胰腺殘端淀粉酶水平與POPF的關系，對于胰體尾切除術及胰中段切除術等術式中胰腸、胰胃吻合口周圍引流液淀粉酶與POPF的關系有待進一步研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突