溫童　王圳　周茹　張欣洲

摘要：目的? 采用Meta分析探討西那卡塞與甲狀旁腺切除術(shù)治療腎性甲旁亢的療效，為臨床上治療腎性甲旁亢的方案選擇提供參考。方法? 檢索PubMed、EMBASE、Cochrane、Webof Science電子數(shù)據(jù)庫(kù)，篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，使用Cochrane中心推薦的方法進(jìn)行文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。提取最終納入文獻(xiàn)的相關(guān)效應(yīng)量，使用RevMan5.2軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)合并及分析，評(píng)價(jià)兩種治療方案的療效。結(jié)果? 共檢出文獻(xiàn)1289篇，納入符合要求文獻(xiàn)共5篇，其中1篇RCT，4篇隊(duì)列研究，共計(jì)腎性甲旁亢患者370例。Meta分析結(jié)果示，西那卡塞組與甲狀旁腺切除術(shù)組血甲狀旁腺素（MD=135.48，95% CI：-123.85～394.80，P=0.31）、血鈣（MD=-0.08，95% CI：-0.27～0.10，P=0.37）、血磷（MD=-0.02，95% CI：-0.16～0.12，P=0.78）、血堿性磷酸酶（MD=56.66，95% CI：-75.42～188.75，P=0.40）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 西那卡塞與甲狀旁腺切除術(shù)治療腎性甲旁亢相比，在控制血甲狀旁腺素、血鈣、血磷、血堿性磷酸酶的效果上無(wú)差異，療效相當(dāng)。

關(guān)鍵詞：西那卡塞;腎性甲旁亢;甲狀旁腺切除術(shù);Meta分析

中圖分類(lèi)號(hào)：R69? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.14.025

文章編號(hào)：1006-1959（2019）14-0078-05

Abstract：Objective? To investigate the efficacy of cinacalcet and parathyroidectomy in the treatment of renal hyperparathyroidism with meta-analysis， and to provide a reference for the clinical options for the treatment of renal hyperparathyroidism. Methods? PubMed， EMBASE， Cochrane， and Webof Science electronic databases were searched， and the literatures that met the inclusion criteria were screened and the risk of literature bias was assessed using the method recommended by the Cochrane Center. The relevant effect sizes were finally extracted into the literature， and data were combined and analyzed using RevMan 5.2 software to evaluate the efficacy of the two treatment regimens. Results? A total of 1289 articles were detected and 5 articles were included in the literature. Among them， 1 RCT， 4 cohort studies， and 370 patients with renal hyperparathyroidism. Meta-analysis showed that the parathyroid hormone （MD=135.48， 95% CI： -123.85-394.80， P=0.31）， Blood calcium （MD=-0.08， 95% CI： -0.27～0.10， P=0.37）， blood phosphorus （MD=-0.02， 95% CI： -0.16～0.12， P=0.78）， blood alkaline phosphatase （ MD=56.66， 95% CI： -75.42～188.75， P=0.40）， the difference was not statistically significant （P<0.05）. Conclusion Cinacalcet has no difference in the control of blood parathyroid hormone， serum calcium， blood phosphorus and blood alkaline phosphatase compared with parathyroidectomy for renal hyperparathyroidism.

Key words：Cinacalcet;Renal parathyroidism;Parathyroidectomy;Meta-analysis

腎性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（uremic hyperparathyroidism），簡(jiǎn)稱(chēng)腎性甲旁亢，是慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]，包括繼發(fā)性甲旁亢（secondaryhyperparathyroidism，SHPT）和三發(fā)性甲旁亢。CKD患者由于鈣磷代謝紊亂、活性維生素D缺乏等，刺激甲狀旁腺增生、肥大，過(guò)多分泌甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）而引起SHPT[2];若未得到控制，甲狀旁腺持續(xù)受到刺激，部分組織增生形成腺瘤，自主分泌過(guò)多的PTH，即三發(fā)性甲旁亢[3]。腎性甲旁亢會(huì)引起轉(zhuǎn)移性骨化、增加骨折風(fēng)險(xiǎn)[4]、血管鈣化、增加心血管事件發(fā)生率和病死率等，嚴(yán)重影響患者的健康和生活質(zhì)量[3，4]。因此，對(duì)于CKD患者，需嚴(yán)格控制CKD-MBD的相關(guān)指標(biāo)，如血PTH、血鈣、血磷、血堿性磷酸酶等。

腎性甲旁亢傳統(tǒng)的有效治療方法主要為外科手術(shù)治療[5]。西那卡塞被應(yīng)用治療于腎性甲旁亢，其可活化甲狀旁腺表面的鈣敏感受體（CaSR），增加其對(duì)鈣離子的敏感性，在有效抑制PTH分泌的同時(shí)，可以降低血鈣、血磷、血堿性磷酸酶等[6]，縮小甲狀旁腺的體積[7]，延緩心血管鈣化[8， 9]等，在治療腎性甲旁亢中有廣泛的應(yīng)用前景。目前西那卡塞與經(jīng)典外科手術(shù)在治療腎性甲旁亢中的優(yōu)劣尚無(wú)定論[10]，本研究通過(guò)Meta分析比較兩者在治療后各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的差異，客觀評(píng)估兩者療效，以期為臨床上腎性甲旁亢治療方案的選擇提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索? 通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMBASE、Cochrane、Webof Science數(shù)據(jù)庫(kù);文獻(xiàn)檢索時(shí)間為建庫(kù)至2019年4月。檢索關(guān)鍵詞包括“Hyperparathyroidism”“Cinacalcet”“parathyroidectomy”等。對(duì)各個(gè)關(guān)鍵詞都進(jìn)行PubMed檢索得到Mesh等位詞，各等位詞之間用“OR”連接，得到3組關(guān)鍵詞，3組間用“AND”連接。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)? 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類(lèi)型：截止2019年4月國(guó)外已發(fā)表的關(guān)于西那卡塞與甲狀旁腺切除術(shù)治療繼發(fā)性甲旁亢患者的療效的RCT及隊(duì)列研究，納入英文文獻(xiàn);②研究對(duì)象：慢性腎功能不全引起甲旁亢的患者;③干預(yù)措施：藥物組為西那卡塞，手術(shù)組為甲狀旁腺切除術(shù);④治療后隨訪(fǎng)有血PTH、血鈣、血磷、血堿性磷酸酶的具體數(shù)值，隨訪(fǎng)時(shí)間≥6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①屬于橫斷面研究的文獻(xiàn)、綜述、信件等其他非一次文獻(xiàn)資料;②信息不完整、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、只有摘要和缺乏全文的文獻(xiàn)資料，重復(fù)研究;③非腎病相關(guān)的甲旁亢文獻(xiàn)研究;④無(wú)對(duì)照組的文獻(xiàn)研究。

1.3文獻(xiàn)篩選? 經(jīng)過(guò)剔除重復(fù)文獻(xiàn)，針對(duì)標(biāo)題和或摘要進(jìn)行閱讀，得到可能納入的文獻(xiàn)。對(duì)可能納入的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，按納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，得到最終納入的研究。以上篩選工作由兩位研究者獨(dú)立進(jìn)行，交叉核對(duì)納入研究的結(jié)果，若有分歧難以決定該文獻(xiàn)納入與否時(shí)，通過(guò)討論達(dá)成共識(shí)或者由第3位研究者決定其是否納入。

1.4文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及數(shù)據(jù)提取? 評(píng)價(jià)RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具”[11]，評(píng)估項(xiàng)目包括：隨機(jī)分配方法、分配方案隱藏、是否盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚來(lái)源（每項(xiàng)均有3個(gè)等級(jí)：低偏倚風(fēng)險(xiǎn)、高偏倚風(fēng)險(xiǎn)、偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定）。評(píng)價(jià)隊(duì)列研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)采用NOS量表評(píng)分，評(píng)分項(xiàng)目（共9分）包括：研究對(duì)象的選擇（4分）、組間可比性分析（2分）、結(jié)果測(cè)量（3分）。由2位研究者獨(dú)立評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量，對(duì)有分歧的研究通過(guò)討論達(dá)成共識(shí)或者由第3位研究者協(xié)助決定。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.2軟件對(duì)納入的研究進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用Q檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)：若P<0.1和（或）I2>50%，則認(rèn)為研究間存在較大的異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型（randomeffectmodel，REM）進(jìn)行分析;反之，使用固定效應(yīng)模型（fixedeffectmodel，F(xiàn)EM）。結(jié)局指標(biāo)為連續(xù)型變量的采用平均差（meandifference，MD）表示及其95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）進(jìn)行分析。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果? 根據(jù)各數(shù)據(jù)庫(kù)檢索策略共檢索到1289篇文獻(xiàn)，其中PubMed 360篇，EMBASE 586篇，Cochrane 45篇，Webof Science 298篇。經(jīng)過(guò)剔除重復(fù)、瀏覽標(biāo)題和摘要、全文閱讀后，按照納入標(biāo)準(zhǔn)最終納入5篇文獻(xiàn)[12-16]，見(jiàn)圖1。

2.2納入研究的基本特征? 最終納入1篇RCT及4篇隊(duì)列研究，其中3篇[12， 13， 15]來(lái)自美國(guó)研究，1篇[14]來(lái)自埃及研究，1篇[16]來(lái)自荷蘭，共計(jì)腎性甲旁亢370例，其中西那卡塞組258例，甲狀旁腺切除術(shù)組112例，納入文獻(xiàn)的特征匯總見(jiàn)表1。

2.3納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估? 納入的1篇RCT[13]采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具”[11]進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，隨機(jī)分配方法及分配方案隱藏不詳，盲法為低風(fēng)險(xiǎn)，有完整的數(shù)據(jù)，無(wú)選擇性報(bào)告情況，未發(fā)現(xiàn)其他偏倚來(lái)源。其余4篇隊(duì)列研究的偏倚評(píng)價(jià)采用NOS量表評(píng)分，見(jiàn)表2。

2.4兩組血PTH比較? 5篇文獻(xiàn)均報(bào)道了治療后1年的血PTH水平，經(jīng)過(guò)單位轉(zhuǎn)換統(tǒng)一為pg/ml。因P<0.1，I2=99%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，治療后1年，西那卡塞組與甲狀旁腺切除術(shù)組血PTH比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=135.48，95%CI：-123.85～394.80，P=0.31），見(jiàn)圖2。

2.5兩組血鈣比較? 共4篇研究[12，13，15，16]提及血鈣水平比較，Soliman AR等[14]研究提供1年后血清游離鈣水平，未提供血清總鈣水平或兩者之間的轉(zhuǎn)換關(guān)系，無(wú)法獲取原始數(shù)據(jù)進(jìn)行轉(zhuǎn)換，故不納入。納入數(shù)據(jù)單位統(tǒng)一轉(zhuǎn)換成mmol/L。因P<0.1，I2=96%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：治療后1年，西那卡塞組與甲狀旁腺切除術(shù)組血鈣比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-0.08，95%CI：-0.27～0.10，P=0.37），見(jiàn)圖3。

2.6兩組血磷比較? 僅有3篇文獻(xiàn)[12-14]報(bào)道了血磷水平。因P<0.1，I2=81%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：治療后1年，西那卡塞組與甲狀旁腺切除術(shù)組血磷比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-0.02，95%CI：-0.16～0.12，P=0.78），見(jiàn)圖4。

2.7兩組血堿性磷酸酶比較? 僅有2篇文獻(xiàn)[12，13]報(bào)道了治療后1年的血堿性磷酸酶，將各數(shù)據(jù)單位統(tǒng)一轉(zhuǎn)換為U/L。因P<0.1，I2=98%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，治療1年后，西那卡塞組與甲狀旁腺切除術(shù)組血堿性磷酸酶比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=56.66，95%CI：-75.42～188.75，P=0.40），見(jiàn)圖5。

3討論

CKD引起甲旁亢的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，與高磷血癥、高鈣血癥、高PTH等生化指標(biāo)異常相關(guān)，隨著CKD的進(jìn)展，各生化指標(biāo)平衡破壞，引起腎性甲旁亢。傳統(tǒng)的內(nèi)科治療方法主要有透析并限磷飲食，口服活性維生素D及磷結(jié)合劑等藥物，但傳統(tǒng)內(nèi)科治療不能有效控制PTH的持續(xù)升高，故外科手術(shù)還是治愈的唯一方法。有研究表明，外科治療較傳統(tǒng)內(nèi)科治療方法更能降低心血管事件及總死亡率[17]。但是腎性甲旁亢患者常合并多個(gè)系統(tǒng)疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，且術(shù)后易發(fā)生低鈣血癥、喉返神經(jīng)損傷、出血等并發(fā)癥。自2004年，西那卡塞成為第一個(gè)被美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市的鈣敏感受體（CaSR）激動(dòng)劑后，其開(kāi)始廣泛應(yīng)用于治療腎性甲旁亢，目前被認(rèn)為是“藥物性甲狀旁腺切除”，且在2017年KDIGO指南中與骨化三醇、維生素D類(lèi)似物同等被列為降PTH的一線(xiàn)藥物[18]。西那卡塞具有與甲狀旁腺切除術(shù)類(lèi)似的效果，在降PTH的同時(shí)，能降血鈣、血磷、血堿性磷酸酶等生化指標(biāo)，降低甲狀旁腺手術(shù)率。相比起手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，患者更容易接受口服藥物治療。但西那卡塞會(huì)引起胃腸道反應(yīng)及低鈣血癥[19]，且費(fèi)用昂貴，需要聯(lián)用其余多種口服藥物，如骨化三醇、碳酸鈣等，影響患者依從性。兩者在臨床治療上各有其優(yōu)劣之處，目前尚存在爭(zhēng)議。2017年KDIGO指南認(rèn)為，在CKD-MBD患者中，對(duì)PTH、血鈣、血磷的控制同等重要[18]。

本研究最終納入了5篇文獻(xiàn)，其中1篇為偏倚風(fēng)險(xiǎn)較低的RCT，4篇為質(zhì)量較高的隊(duì)列研究。Meta分析結(jié)果示，西那卡塞組與甲狀旁腺切除術(shù)組血甲狀旁腺素（MD=135.48，95%CI：-123.85～394.80，P=0.31）、血鈣（MD=-0.08，95%CI：-0.27～0.10，P=0.37）、血磷（MD=-0.02，95%CI：-0.16～0.12，P=0.78）、血堿性磷酸酶（MD=56.66，95%CI：-75.42～188.75，P=0.40）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這與Soliman AR等[14]的研究結(jié)果基本相符合，認(rèn)為在隨訪(fǎng)1年后，甲狀旁腺手術(shù)與西那卡塞相比較，在所研究的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)上無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但該研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)在短期內(nèi)手術(shù)治療優(yōu)于西那卡塞治療。目前國(guó)內(nèi)外暫未發(fā)現(xiàn)西那卡塞與甲狀旁腺切除術(shù)在治療腎性甲旁亢的療效的Meta分析。研究結(jié)果顯示[2]，甲狀旁腺切除術(shù)可以提高終末期腎臟病相關(guān)甲旁亢患者的生活質(zhì)量（QoL），而西那卡塞并不能提高生活質(zhì)量，且兩者無(wú)直接比較其臨床療效。Dulfer RR等[20]研究報(bào)道，在三發(fā)性甲旁亢的治療中，甲狀旁腺切除術(shù)比西那卡塞有更高的治愈率，副作用均較小。Schneider R等[21]在關(guān)于外科治療與內(nèi)科治療的經(jīng)濟(jì)成本對(duì)比的研究中統(tǒng)計(jì)得出，使用9個(gè)月以上的西那卡塞的費(fèi)用超過(guò)外科手術(shù)（包括術(shù)后動(dòng)態(tài)治療）的費(fèi)用。

綜上所述，在西那卡塞或甲狀旁腺手術(shù)治療腎性甲旁亢患者中，兩組在控制血PTH、血鈣、血磷、血堿性磷酸酶的療效中無(wú)明顯差異。但本研究仍存在不足之處：①納入的文獻(xiàn)均為國(guó)外研究，國(guó)內(nèi)暫無(wú)此研究相關(guān)數(shù)據(jù)發(fā)表;②納入的文獻(xiàn)和各研究的樣本量較少，存在一定的偏倚，且不足以進(jìn)行亞組分析，需要多中心、大樣本量的RCT研究支持;③納入的RCT研究少，且該RCT隨機(jī)分配方法、研究分配隱藏未體現(xiàn)，存在一定的選擇偏倚;④納入的文獻(xiàn)存在較大的異質(zhì)性，除了因納入研究少外，可能與人群基本特征、干預(yù)措施、生化指標(biāo)檢測(cè)方法等不一致相關(guān);⑤僅對(duì)比兩組的生化指標(biāo)，并未有足夠數(shù)據(jù)對(duì)腎功能、癥狀改善率、安全性、不良反應(yīng)發(fā)生率、患者生存率、血管鈣化評(píng)分、經(jīng)濟(jì)成本等進(jìn)行對(duì)比。今后需更多更全面的研究提供豐富的臨床資料，更全面地比較兩者的優(yōu)劣，為臨床上治療腎性甲旁亢的方案選擇提供更高質(zhì)量的證據(jù)。

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收稿日期：2019-3-29;修回日期：2019-4-8

編輯/杜帆