柏巍松，趙立志，申力，應(yīng)可明，王志偉，申志成，王守立

陜西省漢中市中心醫(yī)院1消化外科，2腫瘤外科，陜西 漢中723000

目前，直腸全系膜切除術(shù)和腹腔鏡手術(shù)在直腸癌行保肛手術(shù)中已廣泛開展，越來越多的中低位直腸癌患者接受保肛手術(shù)治療[1-3]，而吻合口瘺是直腸癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。隨著直腸全系膜切除術(shù)的應(yīng)用，低位的結(jié)腸與直腸或結(jié)腸與肛管間的吻合更容易發(fā)生吻合口瘺，發(fā)生率為5.4%～12.5%，甚至已接近15%[4-6]。目前，預(yù)防性回腸末端襻式造瘺轉(zhuǎn)流糞便是防止吻合口瘺的有效手段。本研究探討預(yù)防性回腸末端造瘺在預(yù)防吻合口瘺發(fā)生中的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2016年12月陜西省漢中市中心醫(yī)院收治的直腸癌腹腔鏡手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①已接受腸鏡檢查，鏡下已測(cè)量腫瘤下緣距肛門口距離；②病理檢查確診為直腸腺癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入242例直腸癌腹腔鏡手術(shù)患者，根據(jù)是否接受預(yù)防性回腸末端造瘺分為觀察組（n=110）和對(duì)照組（n=132）。觀察組患者接受腹腔鏡直腸低位前切除術(shù)+預(yù)防性回腸末端造瘺，對(duì)照組患者僅接受腹腔鏡直腸低位前切除術(shù)。兩組患者性別、年齡、血液學(xué)檢查指標(biāo)等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的基本臨床特征

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均由副主任醫(yī)師以上的高年資醫(yī)師主刀，兩組患者均接受腹腔鏡直腸低位前切除術(shù)，術(shù)前均給予常規(guī)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備：甲硝唑0.4 g，口服，每天3次，連用3天；手術(shù)前1天18：00起，口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散，共4盒；手術(shù)當(dāng)天早晨清潔灌腸1次。兩組患者直腸癌切除方法均為腹腔鏡下直腸癌低位前切除術(shù)：腫瘤遠(yuǎn)端腸管均使用一次性弧形切割閉合器關(guān)閉并切斷腸管，切斷部位為腫瘤下緣3～5 cm，必要時(shí)加做冰凍病理檢查，以保證切緣陰性，采用29～31 mm一次性管形吻合器經(jīng)肛門口行結(jié)腸直腸（肛管）端端吻合進(jìn)行消化道重建。手術(shù)前及手術(shù)中對(duì)所有患者是否需回腸末端雙管造瘺進(jìn)行了評(píng)估，造瘺依據(jù)[7-8]：①結(jié)腸肛管或低位結(jié)腸直腸吻合術(shù)（距肛門緣＜5 cm）；②嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良（體重指數(shù)＜18 kg/m2）；③嚴(yán)重的免疫抑制（使用潑尼松＞40 mg/d或使用了抗腫瘤壞死因子藥物）；④血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑤術(shù)中大量失血（＞500 ml）；⑥化膿性腹膜炎；⑦盆腔膿毒癥；⑧吻合后即行經(jīng)肛門口注氣實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示陽性。對(duì)照組患者一般存在其中1種情況，經(jīng)綜合考慮未給予造瘺手術(shù)。觀察患者均符合其中2～3種情況，綜合考慮后給予了回腸末端雙管造瘺：腹壁造穴，縫合造瘺處腸管漿膜面與腹壁前后鞘，并使用26～29 mm一次性管形吻合器與腹壁造口皮膚形成吻合。術(shù)中給予經(jīng)骶前間隙常規(guī)留置引流管1根，經(jīng)肛門留置肛管引流管1根。

1.3 吻合口瘺的觀察與判定

吻合口瘺的判定標(biāo)準(zhǔn)[7-8]：①盆腔引流管內(nèi)有膿液或糞便排出；②出現(xiàn)直腸陰道瘺；③肛門指診于腸管內(nèi)可觸及瘺口；④出現(xiàn)腹膜炎體征、發(fā)燒或白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；⑤計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和彩超提示吻合口周圍液性暗區(qū)，且當(dāng)出現(xiàn)腸麻痹或腹部脹氣等時(shí)可有助于檢查，腹部X線膈下游離氣體，結(jié)腸造影是確診吻合口瘺最直接方法，且可發(fā)現(xiàn)無臨床征象的亞臨床瘺，但有可能加重瘺的程度。采用門診及電話方式對(duì)所有患者進(jìn)行了隨訪，隨訪時(shí)間截止2017年6月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

本研究242例患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，共發(fā)生吻合口瘺16例，發(fā)生率為6.6%，其中觀察組患者吻合口瘺發(fā)生率為3.6%（4/110），與對(duì)照組患者的9.1%（12/132）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.891，P＞0.05）。

2.2 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

兩組患者手術(shù)切緣均為陰性，且兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。此外，觀察組出現(xiàn)吻合口瘺患者的住院時(shí)間為（44.25±2.50）天，明顯短于對(duì)照組出現(xiàn)吻合口瘺患者的（71.25±10.33）天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.349，P＜0.01）；觀察組出現(xiàn)吻合口瘺患者的住院費(fèi)用為（50 827.94±2483.73）元，明顯低于對(duì)照組出現(xiàn)吻合口瘺患者的（77 945.53±7320.15）元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.064，P＜0.01）。

表2 兩組患者的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)（±s）

表2 兩組患者的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)（±s）

手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）住院時(shí)間（天）住院費(fèi)用（元）淋巴結(jié)清掃數(shù)目172.91±47.19 145.23±54.97 25.69±6.07 40 721.67±3309.11 11.73±2.14 185.14±56.40 153.98±37.99 28.11±14.71 42 481.24±11 731.01 11.54±2.28指標(biāo)觀察組（n=110） 對(duì)照組（n=132）

2.3 永久性造瘺情況的比較

242例患者均獲得為期6～12個(gè)月的隨訪。觀察組4例患者出現(xiàn)吻合口瘺，經(jīng)對(duì)癥治療，瘺口均自行愈合，且未出現(xiàn)吻合口狹窄，均于術(shù)后6月內(nèi)成功完成Ⅱ期還納手術(shù)。對(duì)照組12例患者出現(xiàn)吻合口瘺，經(jīng)對(duì)癥治療，僅2例患者瘺口自行愈合，其余10例患者均行永久性結(jié)腸造瘺。觀察組患者永久性造瘺發(fā)生率為0，明顯低于對(duì)照組患者的7.6%（10/132），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.885，P＜0.01）。

3 討論

直腸癌是中國(guó)常見的惡性腫瘤之一，其中近75%發(fā)生于中下段直腸，即低位直腸癌[9]。目前認(rèn)為，積極手術(shù)治療是直腸惡性腫瘤的首選治療方法，也是唯一的治愈性治療手段。直腸全系膜切除術(shù)可將腫瘤遠(yuǎn)端切緣陽性率從25%降至7%[8]，使直腸癌手術(shù)患者術(shù)后5年的復(fù)發(fā)率降低至10%以下[10-11]，已成為目前低位直腸癌的主要治愈性手術(shù)方式。

吻合口瘺的發(fā)生是直腸癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。雖然直腸全系膜切除術(shù)可以降低腫瘤的局部復(fù)發(fā)率，但由于其潛在地影響了殘端直腸肛管的血液供應(yīng)，吻合口瘺的發(fā)生率升高[4,12]。研究發(fā)現(xiàn)，吻合口瘺發(fā)生率為5.4%～12.5%，甚至接近15%[4-6]。除圍手術(shù)期死亡和永久性造口的短期風(fēng)險(xiǎn)外，有研究表明，吻合口瘺也是腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[13-16]。本研究結(jié)果顯示，吻合口瘺總發(fā)生率為6.6%，這與術(shù)者操作技術(shù)嫻熟及在手術(shù)過程中注意對(duì)直腸殘端血供的保護(hù)有關(guān)。

直腸癌手術(shù)后，是否應(yīng)行預(yù)防性回腸末端造瘺手術(shù)，目前仍存在較大爭(zhēng)議。常規(guī)給予預(yù)防性造瘺手術(shù)有過度治療的可能，具有一定的盲目性且其必要性缺乏嚴(yán)格的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)防性造瘺手術(shù)本身也會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)多種并發(fā)癥并造成巨大的精神壓力，后期還需進(jìn)行還納手術(shù)，增加患者二次手術(shù)的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者吻合口瘺發(fā)生率為3.6%，與對(duì)照組患者的9.1%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明行腹腔鏡直腸癌低位前切除手術(shù)的患者，行預(yù)防性回腸末端造瘺手術(shù)并不能明顯降低吻合口瘺發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。這可能是因?yàn)楸狙芯考{入的接受預(yù)防性回腸末端造瘺患者均具有高危因素，該部分患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的可能性本身就高于其他患者。此外，兩組患者的手術(shù)切緣均為陰性，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明若患者術(shù)后恢復(fù)良好，接受預(yù)防性造瘺手術(shù)并不會(huì)對(duì)患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)產(chǎn)生明顯影響。

本研究結(jié)果顯示，觀察組出現(xiàn)吻合口瘺患者的住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組出現(xiàn)吻合口瘺的患者，住院費(fèi)用也明顯低于對(duì)照組出現(xiàn)吻合口瘺的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。表明患者一旦發(fā)生吻合口瘺，行預(yù)防性造瘺患者在出現(xiàn)吻合口瘺時(shí)的住院花費(fèi)遠(yuǎn)低于未行預(yù)防性造瘺患者，且術(shù)后恢復(fù)也明顯優(yōu)于未行預(yù)防性造瘺患者。臨床實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，患者及家屬很難接受這種被動(dòng)的補(bǔ)救性造瘺手術(shù)，而對(duì)于預(yù)防性造瘺的接受程度明顯較高。

Ross等[17]研究結(jié)果顯示，與未進(jìn)行腸造瘺手術(shù)的患者相比，接受腸造瘺手術(shù)的患者，術(shù)后抑郁情況更加明顯，群體居住能力更差，體象障礙更強(qiáng)，空虛問題更大且性生活問題更明顯；此外，若患者接受的不是I期手術(shù)，而是在后期為解決吻合口瘺等問題而進(jìn)行補(bǔ)救性腸造瘺手術(shù)，患者的整體生活質(zhì)量將會(huì)更差。一旦發(fā)生吻合口瘺，糞便經(jīng)瘺口流出至盆底疏松結(jié)構(gòu)，后期愈合時(shí)可出現(xiàn)吻合口狹窄、盆腔纖維化等癥狀，使Ⅱ期吻合口修復(fù)手術(shù)也變得十分困難，在這種情況下，行永久性結(jié)腸造瘺手術(shù)將成為唯一的選擇。即使患者的經(jīng)濟(jì)條件支付的起這種永久性結(jié)腸造瘺手術(shù)及后期護(hù)理相關(guān)的高額費(fèi)用，但該術(shù)式仍被多數(shù)患者認(rèn)為是手術(shù)的失敗。而本研究結(jié)果顯示，這種預(yù)防性造瘺Ⅱ期還納手術(shù)的成功率為100%。

綜上所述，并不提倡所有患者常規(guī)給予預(yù)防性回腸末端造瘺，而應(yīng)術(shù)前充分評(píng)估患者的情況，并結(jié)合術(shù)中具體情況判斷是否應(yīng)給予預(yù)防性造瘺手術(shù)。高危患者接受預(yù)防性造瘺手術(shù)可以明顯縮短患者的住院時(shí)間，降低永久性造瘺的發(fā)生率，減少住院費(fèi)用，改善生活質(zhì)量。