石燕清，烏蘭，王紅春，李柔萱

北京老年醫(yī)院超聲科，北京100095

乳腺癌是影響女性健康的重要疾病，患者常因乳頭溢液、觸及乳腺結(jié)節(jié)等原因就診，早期診斷并采取積極的干預(yù)措施是乳腺癌患者獲得良好預(yù)后的基礎(chǔ)。微小乳腺癌是指腫瘤直徑小于10 mm的乳腺癌[1]，由于其體積小，缺乏典型的臨床表現(xiàn)，與乳腺良性結(jié)節(jié)的臨床、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)特征具有一定的重疊性，因此，誤診率和漏診率均較高。高頻彩色多普勒超聲除了具有常規(guī)超聲的優(yōu)點(diǎn)（如軟組織分辨率高、可重復(fù)性強(qiáng)、操作簡(jiǎn)便、可多方位多角度觀察等）外，還能夠通過高頻探頭更加清晰和準(zhǔn)確地顯示病變細(xì)節(jié)和微小病灶，提高對(duì)微小病灶的檢出率[2-3]。超聲彈性成像不但可以通過不同的顏色直觀地觀察病變組織的軟硬度，還可以通過測(cè)量客觀地顯示病變的特點(diǎn)[4]。本研究探討了高頻彩色多普勒超聲與超聲彈性成像檢查在微小乳腺癌和乳腺良性結(jié)節(jié)鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2018年6月北京老年醫(yī)院收治的經(jīng)手術(shù)切除后病理檢查確診的女性乳腺疾病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①女性；②年齡＜65歲；③術(shù)前經(jīng)臨床檢查發(fā)現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)，并接受了高頻彩色多普勒超聲和彈性成像檢查，并于術(shù)后明確組織學(xué)類型；④單發(fā)可測(cè)量病灶，病灶直徑＜1 cm；⑤既往未接受過手術(shù)、放化療和生物治療等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急性感染性疾?。虎谌橄俣喟l(fā)結(jié)節(jié)或腫塊；③胸部先天畸形；④合并其他部位原發(fā)性或繼發(fā)性腫瘤；⑤合并血液系統(tǒng)疾?。虎藓喜⒔Y(jié)締組織病和代謝性疾?。虎呷焉锲诨虿溉槠趮D女；⑧合并嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入281例女性乳腺疾病患者。根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果的不同將患者分為微小乳腺癌患者79例和乳腺良性結(jié)節(jié)患者202例。微小乳腺癌患者的年齡為28～64歲，平均年齡為（51.7±7.5）歲；病理分型：乳腺浸潤性導(dǎo)管癌60例，乳腺原位癌12例，乳腺小葉癌5例，乳腺髓樣癌2例。乳腺良性結(jié)節(jié)患者的年齡為30～63歲，平均年齡為（50.2±7.5）歲；病理分型：乳腺腺病102例，乳腺纖維腺瘤68例，乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤32例。

1.2 影像檢查方法

全部患者均于手術(shù)或穿刺檢查前3天內(nèi)進(jìn)行超聲檢查。超聲檢查的設(shè)備選擇美國GELOGIQ E9型彩色多普勒超聲診斷儀，L12-5高頻線陣探頭，探頭頻率為7.5～12.5 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露乳腺及腋窩，超聲檢查醫(yī)師于患者右側(cè)進(jìn)行檢查，以乳頭為中心，按照自外上象限至內(nèi)上象限的順序進(jìn)行掃查，全面觀察乳腺組織，并對(duì)腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行掃查。重點(diǎn)觀察乳腺結(jié)節(jié)，記錄病灶的部位、大小、形態(tài)、回聲、邊界、鈣化、血流特征，多方位觀察乳腺結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)特征及其與鄰近組織的關(guān)系。然后切換至彈性模式，采用雙幅顯示模式進(jìn)行觀察，應(yīng)用超聲探頭壓迫乳腺病灶，不斷調(diào)整探頭的壓迫力度和方向，觀察病灶的成像特征，采用彈性取樣框選擇病灶組織為感興趣區(qū)，其內(nèi)紅、藍(lán)、綠分別代表軟、較硬、硬。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

比較微小乳腺癌與乳腺良性結(jié)節(jié)的鈣化類型、乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging-reporting and data system，BI-RADS）分級(jí)情況及彈性應(yīng)變率（strain rate，SR）比值。①鈣化類型：根據(jù)高頻彩色多普勒超聲顯示的鈣化灶回聲特點(diǎn)對(duì)鈣化類型進(jìn)行綜合評(píng)估[5]：I型，鈣化灶直徑≤2 mm的微鈣化，超聲聲像圖特征表現(xiàn)為簇狀、針尖樣或點(diǎn)狀強(qiáng)回聲；Ⅱ型，結(jié)節(jié)內(nèi)部粗大型鈣化，超聲聲像圖特征表現(xiàn)為結(jié)節(jié)內(nèi)團(tuán)塊狀或斑片狀強(qiáng)回聲；Ⅲ型，結(jié)節(jié)周邊粗大鈣化，超聲聲像圖特征表現(xiàn)為結(jié)節(jié)邊緣弧形或環(huán)狀強(qiáng)回聲。②BI-RADS分級(jí)：腫瘤性質(zhì)參照美國放射學(xué)會(huì)的BI-RADS系統(tǒng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]：0級(jí)，評(píng)估不完全；1級(jí)，正常；2級(jí)，良性病灶；3級(jí)，可疑良性病灶；4級(jí)，可疑惡性病灶；5級(jí)，高度可疑惡性病灶；6級(jí)，確診為惡性病灶。本研究中，4～5級(jí)均歸為惡性。③彈性SR比值：在動(dòng)態(tài)成像的過程中測(cè)定并計(jì)算感興趣區(qū)的平均彈性SR比值。彈性SR比值=乳腺結(jié)節(jié)應(yīng)變率/同側(cè)胸大肌應(yīng)變率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鈣化情況的比較

微小乳腺癌鈣化的發(fā)生率為62.03%（49/79），與乳腺良性結(jié)節(jié)的65.35%（132/202）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。微小乳腺癌與乳腺良性結(jié)節(jié)的鈣化類型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=5.508，P＜0.01）；微小乳腺癌的鈣化類型以I型多見，乳腺良性結(jié)節(jié)的鈣化類型以Ⅲ型多見。（表1）

表1 微小乳腺癌與乳腺良性結(jié)節(jié)的鈣化類型分布情況[n（%）]

2.2 BI-RADS分級(jí)情況的比較

高頻彩色多普勒超聲檢查結(jié)果顯示，微小乳腺癌與乳腺良性結(jié)節(jié)的BI-RADS分級(jí)情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=8.968，P＜0.01）。微小乳腺癌的BI-RADS分級(jí)以4～5級(jí)為主，乳腺良性結(jié)節(jié)的BI-RADS分級(jí)以2～3級(jí)為主；79例微小乳腺癌患者與202例乳腺良性結(jié)節(jié)患者中均無BI-RADS分級(jí)為1級(jí)的病例。（表2）

表2 微小乳腺癌與乳腺良性結(jié)節(jié)的BI-RADS分級(jí)情況[n（%）]

2.3 彈性SR比值的比較

微小乳腺癌的彈性SR比值為（2.08±0.86），乳腺良性結(jié)節(jié)的彈性SR比值為（1.19±0.47），微小乳腺癌的彈性SR比值高于乳腺良性結(jié)節(jié)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.087，P＜0.05）。

3 討論

微小乳腺癌的體積小，手術(shù)可以使早期微小乳腺癌患者獲得良好的預(yù)后，提高患者的生存率，改善患者的生活質(zhì)量[7-8]。乳腺浸潤性導(dǎo)管癌和原位癌是最常見的微小乳腺癌，早期均無特異性臨床表現(xiàn)，因此，影像學(xué)檢查在二者的鑒別診斷方面具有重要意義。與常規(guī)超聲相比，高頻彩色多普勒超聲具有以下優(yōu)勢(shì)：①對(duì)軟組織的分辨率更高，圖像更清晰，能夠提高對(duì)病變組織的檢出率；②具有對(duì)空間復(fù)合圖像采集和處理的能力，可清晰地顯示病變的邊界以及病變鄰近組織的情況；③能夠更清晰地顯示腫瘤內(nèi)的血流特征，有效鑒別血流類型。既往研究顯示，高頻彩色多普勒超聲能夠顯示亞毫米級(jí)別的乳腺癌[9-10]。有研究顯示，乳腺髓樣癌的高頻彩色多普勒超聲的形態(tài)學(xué)特征主要表現(xiàn)為縱橫比大、存在微鈣化等，與乳腺良性病變存在明顯的差異[11]。本研究比較了微小乳腺癌和乳腺良性結(jié)節(jié)的鈣化情況，結(jié)果顯示，微小乳腺癌的鈣化類型以I型多見，乳腺良性結(jié)節(jié)的鈣化類型以Ⅲ型多見，二者的鈣化類型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。乳腺高頻彩色多普勒超聲能夠顯示常規(guī)超聲無法顯示的微小鈣化灶，從而提供有價(jià)值的鑒別診斷信息。良惡性乳腺腫瘤生長過程中均可以發(fā)生鈣化，但微小乳腺癌的鈣化為營養(yǎng)不良性鈣化，其病理基礎(chǔ)為砂粒體的形成，鈣質(zhì)呈層狀沉積，多表現(xiàn)為I型鈣化；而乳腺良性結(jié)節(jié)的鈣化多表現(xiàn)為草酸鈣鹽沉積，為Ⅲ型鈣化。有研究顯示，微小鈣化的數(shù)量越多，密集程度越高，則病變性質(zhì)為惡性的可能性越大[12]。

部分微小乳腺癌與乳腺良性結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)特征存在明顯的重疊，僅通過常規(guī)高頻彩色多普勒超聲聲像圖特征及其內(nèi)血流頻譜診斷具有較高的主觀性，誤診率高，因此，科學(xué)、準(zhǔn)確的鑒別診斷存在一定的難度。BI-RADS分級(jí)法是根據(jù)乳腺結(jié)節(jié)的超聲聲像圖特征及血流特征對(duì)乳腺疾病的性質(zhì)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)的，分級(jí)越高，表示乳腺腫塊為惡性的可能性越大[13]。BI-RADS分級(jí)的應(yīng)用能夠克服超聲診斷的主觀性，提高對(duì)乳腺癌的檢出率和診斷的準(zhǔn)確性。本研究結(jié)果顯示，微小乳腺癌與乳腺良性結(jié)節(jié)的BI-RADS分級(jí)情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中，微小乳腺癌的BI-RADS分級(jí)以4～5級(jí)為主，乳腺良性結(jié)節(jié)的BI-RADS分級(jí)以2～3級(jí)為主，與以往的研究結(jié)果相似[14]。超聲彈性成像屬于超聲功能性成像，其成像基礎(chǔ)為不同組織間彈性系數(shù)的差異，它應(yīng)用超聲探頭以一定的壓力壓迫病變組織，觀察病變組織受壓迫前后回聲信號(hào)的變化程度，不但可以通過偽彩圖直觀觀察病變組織的特征，還可以為腫瘤性質(zhì)的鑒別診斷提供客觀、量化的數(shù)據(jù)，尤其是在甲狀腺等淺表軟組織病變的診斷中，超聲彈性成像具有一定的優(yōu)勢(shì)。微小乳腺癌細(xì)胞體積小，細(xì)胞排列緊密，細(xì)胞間隙少，組織硬度大，且分化差；乳腺良性結(jié)節(jié)細(xì)胞分化好，組織間隙大，組織硬度小[15]。因此，兩者在偽彩圖中呈現(xiàn)不同的特征。彈性SR比值測(cè)量技術(shù)是超聲彈性成像技術(shù)中常用的估算病變組織軟硬度的技術(shù)，彈性SR比值越高，病變組織的硬度越大。彈性SR比值在乳腺疾病的診斷中得到初步應(yīng)用，能夠定量地反映乳腺結(jié)節(jié)的軟硬度。本研究中，微小乳腺癌的彈性SR比值明顯高于乳腺良性結(jié)節(jié)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示彈性SR比值能夠?qū)烧哌M(jìn)行鑒別。

綜上所述，微小乳腺癌鈣化類型以I型多見，BI-RADS分級(jí)以4～5級(jí)為主，彈性SR比值更高，與乳腺良性結(jié)節(jié)有明顯的差異。通過對(duì)高頻彩色多普勒超聲顯像所提供的形態(tài)學(xué)特征、血流特征以及彈性成像特征進(jìn)行分析，能夠?qū)ξ⑿∪橄侔┖腿橄倭夹越Y(jié)節(jié)進(jìn)行有效的鑒別診斷，從而指導(dǎo)臨床診療。