劉穎華，王 昕Δ，孫 晶，閆 穎，石 玲

(1. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽 110032； 2. 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193； 3. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，沈陽 110034)

原發(fā)性痛經(jīng)(primary dysmenorrhea, PD)是婦科常見的內(nèi)分泌疾病，多發(fā)生于青春期和年輕女性，以周期性小腹疼痛為主要臨床表現(xiàn)，發(fā)病率為48%～89%[1-2]，常導(dǎo)致患者曠工、曠課，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康[3]。目前原發(fā)性痛經(jīng)的治療多采用非甾體類抗炎藥、避孕藥，但約20%～25%的PD患者非甾體抗炎藥抵抗，并易發(fā)生胃腸道、內(nèi)分泌代謝異常和水鈉潴留等不良反應(yīng)[4-5]。因此，尋求一種有效的療法是必要的。研究表明，隔藥灸可減輕寒凝血瘀證PD患者的痛經(jīng)癥狀及證候表現(xiàn)，但仍無足夠的臨床證據(jù)顯示其停藥后的遠(yuǎn)期療效[6-7]。因此，基于本團(tuán)隊隔藥灸治療原發(fā)性痛經(jīng)(寒凝血瘀證)隨機(jī)對照試驗，評價隔藥灸治療PD患者痛經(jīng)癥狀及中醫(yī)證候的臨床療效，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

受試者均來自2015年7月至2016年10月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬二院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院3個分中心共637例，其中隔藥灸組318例，對照組319例。2組在年齡、民族、職業(yè)、身高、體質(zhì)量、婚否、生命體征、病程、中醫(yī)證候評分、CMSS評分、VAS疼痛評分、疼痛持續(xù)時間、是否使用止痛藥、止痛藥使用次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

原發(fā)性痛經(jīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照原發(fā)性痛經(jīng)共識指南[8]： 行經(jīng)前后或月經(jīng)期間出現(xiàn)下腹部疼痛、墜脹，伴有腰酸或其他不適，癥狀嚴(yán)重影響生活質(zhì)量者； 婦科檢查無陽性體征；青春期多見，常在初潮后發(fā)病。寒凝血證判定標(biāo)準(zhǔn)參照馬寶璋主編的《中醫(yī)婦科學(xué)》(修訂版)：主癥：經(jīng)前或經(jīng)期，小腹冷痛拒按，得熱痛減；兼癥：經(jīng)血量少，色黯有塊，畏寒肢冷，面色青白，舌暗苔白，脈沉緊。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合原發(fā)性痛經(jīng)和寒凝血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲，≤35 歲； 月經(jīng)周期規(guī)律[(28±7)d]；簽署知情同意書；VAS評分≥3分； CMSS 總分>10 分。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷屬繼發(fā)性痛經(jīng)，經(jīng)檢查證實由盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、卵巢病變等所致繼發(fā)性痛經(jīng)者；合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病以及精神病患者，不適宜于艾灸的其他疾病患者；哺乳期婦女及妊娠或近期準(zhǔn)備妊娠的婦女；過敏體質(zhì)者，或已知對本藥成分過敏者；治療前1個月內(nèi)服止痛藥、鎮(zhèn)靜藥及激素類藥物者。

1.5 干預(yù)措施

1.5.1 隔藥灸組 痛經(jīng)散藥物組成：肉桂、干姜、細(xì)辛、香附、元胡、蒲黃、全蝎等。操作方法：囑患者仰臥位，充分暴露臍部及下腹部，75%乙醇在臍局部及關(guān)元穴處常規(guī)消毒后，將藥餅分別置于神闕穴及關(guān)元穴處，八卦灸灸架分別置于2枚藥餅之上，將艾條燒旺，插入灸架之頂孔中，對準(zhǔn)選定孔穴，用松緊帶固定底袢、器身與皮膚垂直。治療時間：于月經(jīng)來潮前5 d開始施灸，每穴施灸20 min，每日1次，每個月經(jīng)周期連續(xù)施灸7 d，連續(xù)3個月經(jīng)周期，停藥后隨訪3個月經(jīng)周期。

1.5.2 對照組 對照藥餅選擇痛經(jīng)散模擬劑(安慰劑)，其組成為淀粉、5%試驗組中藥及焦糖糖漿，其在外觀、包裝、顏色、劑型、用法方面均與試驗組藥物保持一致。操作方法、治療時間同隔藥灸組。

1.6 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括痛經(jīng)中醫(yī)證候評分(小腹冷痛、經(jīng)量少、經(jīng)色黯而有瘀塊、畏寒肢冷、面色青白)及痛經(jīng)COX癥狀評分(發(fā)作時間、平均嚴(yán)重程度評分)。中醫(yī)證候評分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及參考文獻(xiàn)[9]計分方法。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組中醫(yī)證候評分比較

表1顯示，治療及隨訪期間隔藥灸組小腹冷痛、經(jīng)量少、經(jīng)色黯而有瘀塊、畏寒肢冷、面色青白評分均顯著低于基線及對照組(P<0.05)；治療期間隔藥灸組中醫(yī)各項證候評分隨著治療時間顯著降低(P<0.05)；隨訪期間隔藥灸組小腹冷痛、經(jīng)量少評分隨著隨訪時間逐漸降低；與治療3個月后比較，隔藥灸組隨訪3個月后小腹冷痛評分顯著降低(P<0.05)，其他指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組COX痛經(jīng)癥狀評分比較

表1顯示，治療及隨訪期間隔藥灸組疼痛總發(fā)作時間、平均嚴(yán)重程度評分顯著低于治療前及對照組(P<0.05)；治療期間隔藥灸組總發(fā)作時間及平均嚴(yán)重程度評分隨著療程逐漸降低(P<0.05)；與治療3個月后比較，隔藥灸組隨訪期3個月后總發(fā)作時間、平均嚴(yán)重程度評分顯著降低(P<0.05)。

3 討論

痛經(jīng)病位在沖任、胞宮， 其發(fā)病機(jī)制為沖任二脈氣血運(yùn)行不暢、經(jīng)血滯于胞中所致，寒和瘀是常見的致病因素[10]。臨床中寒凝血瘀證是原發(fā)性痛經(jīng)最常見的證型，因此艾灸、隔藥灸常用于原發(fā)性痛經(jīng)的治療。

隔藥灸是以中醫(yī)基本理論為指導(dǎo)，結(jié)合灸法、中藥而形成的一種激發(fā)經(jīng)絡(luò)、穴位治療作用的療法。研究顯示，隔藥灸治療寒凝血瘀證PD的作用機(jī)制主要有以下幾個方面：一是艾灸的作用。艾灸具有溫通效應(yīng)、溫?zé)岽碳ぜせ顪囟雀惺芷鳌崦舾忻庖呒?xì)胞、熱休克蛋白，刺激子宮及全身經(jīng)絡(luò)起到溫經(jīng)散寒、 化瘀止痛之效[11]；二是藥物經(jīng)穴吸收后的作用。本研究中藥復(fù)方由少腹逐瘀湯加減而成，既往研究顯示少腹逐瘀湯的止痛療效顯著優(yōu)于布洛芬緩釋膠囊、消炎痛片和吲哚美辛[12]，中藥復(fù)方經(jīng)神闕、關(guān)元穴吸收后調(diào)節(jié)MAPK信號通路、孕激素/雌激素比值、鞘脂類及甘油磷脂代謝途徑，抑制炎性因子PGF2α的生成，改善生殖內(nèi)分泌，降低子宮平滑肌收縮[13-15]；三是穴位的作用。神闕屬任脈，具有溫補(bǔ)脾腎、溫經(jīng)散寒、調(diào)理沖任的作用，是臍部的中心，具有皮薄、毛細(xì)血管豐富、滲透性強(qiáng)、吸收快的特點，并為關(guān)元、足三陰、任脈之會，近女子蓄血之處。與子宮的傳入投射在腰3至骶5之間的脊神經(jīng)節(jié)內(nèi)有匯聚與重疊，是聯(lián)系子宮的基礎(chǔ)[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，隔藥灸顯著降低寒凝血瘀證原發(fā)性痛經(jīng)患者的小腹冷痛、經(jīng)量少、經(jīng)色黯而有瘀塊、畏寒肢冷、面色蒼白，痛經(jīng)總發(fā)作時間、痛經(jīng)平均嚴(yán)重程度評分顯著優(yōu)于對照組，表明隔藥灸改善原發(fā)性痛經(jīng)患者的中醫(yī)證候、痛經(jīng)癥狀療效持久。

表1 2組中醫(yī)證候及COX痛經(jīng)癥狀評分比較

注：與0個月比較：aP<0.05；與第1個月比較：bP<0.05；與第2個月比較：cP<0.05；與第3個月比較：dP<0.05；與第4個月比較：eP<0.05；與5個月比較：fP<0.05；與對照組比較：*P<0.05，**P<0.01

本項研究結(jié)果證明，隔藥灸顯著改善原發(fā)性痛經(jīng)患者寒凝血瘀證證候及痛經(jīng)癥狀，為隔藥灸治療原發(fā)性痛經(jīng)的臨床療效提供了可靠的依據(jù)。隔藥灸結(jié)合艾灸的溫?zé)嵝?yīng)、穴位的刺激及藥物的治療作用，達(dá)到治療痛經(jīng)的效果，值得進(jìn)一步臨床推廣應(yīng)用。