張明明，陳仁波，莊曾淵△，楊 偉

(1. 中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，北京 100040； 2. 中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700)

瞼板腺功能障礙(meibomain gland dysfunction,MGD)這一疾病在1982年才首次提出，近幾年因其高發(fā)病率逐漸被關(guān)注。國際干眼研討會(huì)指出，60%的干眼患者有MGD。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，亞洲人種患病率較高，國內(nèi)干眼患者中瞼板腺異常人群比例高達(dá)87.6%[1]。瞼板腺功能障礙(MGD)與后部瞼緣炎關(guān)系密切，是蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼的最常見原因。

目前MGD研究仍處于初起階段，還未形成統(tǒng)一的中醫(yī)辨證治療方案，尚需通過大量病例進(jìn)行總結(jié)。課題組首次將隱結(jié)構(gòu)法應(yīng)用于瞼板腺功能障礙中醫(yī)辨證的研究，運(yùn)用臨床獲取的未經(jīng)分析的癥狀數(shù)據(jù)，使用計(jì)算機(jī)按照統(tǒng)計(jì)學(xué)原則對(duì)所得中醫(yī)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并構(gòu)造隱結(jié)構(gòu)模型指導(dǎo)辨證，以期建立符合臨床客觀實(shí)際的MGD診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015年1月至2016年5月在中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院門診就診的MGD患者315例，年齡均在45歲以上，男149例(47.3%)，女166例(52.7%)，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中45～50歲7例，50～60歲163例，70歲以上145例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合MGD診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡45歲以上；自愿接受問卷及中醫(yī)四診調(diào)查者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

瞬目異常、眼瞼位置異常等；先天性無淚癥、無淚腺、神經(jīng)障礙(如顱神經(jīng)病變、神經(jīng)麻痹性角膜炎等)；大面積眼表損害導(dǎo)致的淚腺管阻塞，如熱或化學(xué)性眼燒傷、瞼缺損、瘢痕性眼類天皰瘡、其他活動(dòng)性眼病，未控制的系統(tǒng)性疾??；佩戴接觸鏡，近期有眼部手術(shù)或外傷史等；用藥期間應(yīng)用全身性抗組胺、抗膽堿藥物或其他干擾療效的眼科藥物；認(rèn)知障礙或精神障礙。

2 方法

2.1 調(diào)查表設(shè)計(jì)

檢索近5年來中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫中所有與瞼板腺功能障礙相關(guān)的文獻(xiàn)，搜集所有本病涉及的癥狀，結(jié)合3位專家經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)中癥狀出現(xiàn)的頻率，將出現(xiàn)頻率低于15%的癥狀條目進(jìn)行排除，最后選擇局部及全身癥狀變量共44個(gè)錄入數(shù)據(jù)庫，每個(gè)癥狀變量都有4個(gè)可能取值，分別表示癥狀發(fā)生的4種嚴(yán)重程度，即“無/從未有”“輕/偶爾”“中/經(jīng)?！薄爸?總是”。調(diào)查前告知參與人員并征得同意。

2.2 數(shù)據(jù)收集

對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行現(xiàn)場問卷調(diào)查，每個(gè)癥狀按輕重程度進(jìn)行記錄，舌苔脈象由2名中醫(yī)專家共同做出診斷，將數(shù)據(jù)錄入Excel表并建立數(shù)據(jù)庫。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

圖1顯示，箭頭表示直接的概率依賴性。隱樹結(jié)構(gòu)是一種含有多個(gè)隱變量及隱結(jié)構(gòu)的樹狀貝葉斯網(wǎng)。其中所有葉節(jié)點(diǎn)是可觀測的顯變量，所有的內(nèi)節(jié)點(diǎn)是隱變量。

圖1 一個(gè)HLC模型：X1,X2,X3是隱變量，Y1,Y2,…,Y7是顯變量

3 結(jié)果

運(yùn)用R3.2.2軟件，數(shù)據(jù)中包括等級(jí)資料和計(jì)量資料，根據(jù)其分布特征選用恰當(dāng)?shù)臋z驗(yàn)方法。運(yùn)用Lantern3.4軟件進(jìn)行隱結(jié)構(gòu)模型分析，將隱變量所影響的癥狀進(jìn)行綜合詮釋，通過模型中相關(guān)顯變量的類概率分布，了解癥狀對(duì)于相應(yīng)證候要素的貢獻(xiàn)度。并根據(jù)張氏[2]提出的如何從給定數(shù)據(jù)中挑選出最匹配數(shù)據(jù)HLC模型的方法。利用孔明燈隱結(jié)構(gòu)分析軟件對(duì)采集的癥狀數(shù)據(jù)進(jìn)行多維聚類分析，建立隱結(jié)構(gòu)模型，同時(shí)獲取顯變量和隱變量的兩兩互信息曲線、累計(jì)互信息曲線及類概率直方圖表[3]。

3.1 隱樹模型分析結(jié)果

選用最合適的貝葉斯信息準(zhǔn)則(Bayes information critedon，BIC)[4]進(jìn)行模型學(xué)習(xí)。隱結(jié)構(gòu)模型的BIC評(píng)分為

圖2顯示，本研究推薦最優(yōu)隱樹模型的BIC評(píng)分為-4416.8。

圖2 考慮癥狀(癥狀1～44)的模型結(jié)構(gòu)圖

3.2 結(jié)果分析

結(jié)合數(shù)據(jù)結(jié)果及專業(yè)知識(shí)，根據(jù)推薦模型結(jié)構(gòu)圖進(jìn)行證型分析并詮釋如下。

(1)隱變量Y4除直接影響精神抑郁、急躁易怒、心煩的出現(xiàn)及其輕重程度外，還通過隱變量Y5影響手足心熱或心胸部煩熱，夜間或午后低熱的出現(xiàn)及其輕重程度。隱變量Y4可以詮釋為肝腎陰虛；(2)隱變量Y3直接影響夜間盜汗、口干咽燥、肛門灼熱、牙齦腫痛、口臭、大便黏滯不爽、大便時(shí)干時(shí)稀、健忘、口黏膩、耳鳴、失眠多夢的出現(xiàn)及其輕重程度，隱變量Y3可以詮釋為陰虛濕熱；(3)隱變量Y1除直接影響眼異物感、倦怠無力、惡心、咳嗽有痰、手足冰冷、腰膝酸軟、食欲不佳的出現(xiàn)及其輕重程度外，還通過隱變量Y2影響胃脘部脹滿、腹脹、腹痛按壓加重的出現(xiàn)及其輕重程度，隱變量Y1可以詮釋為脾陽虛。

根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果并結(jié)合臨床，初步得出中老年瞼板腺功能障礙的臨床常見證型為肝腎陰虛、陰虛濕熱、脾陽虛型。

4 討論

本課題首次將隱結(jié)構(gòu)分析法應(yīng)用于瞼板腺功能障礙的研究，從可觀測的數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)并挖掘出各個(gè)臨床癥狀變量之間隱藏的因果結(jié)構(gòu)或局部依賴關(guān)系，并利用概率方法很好地解釋變量之間的因果關(guān)系或相互關(guān)系，將原來的單維辨證轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗑S定量辨證。辨證論治是中醫(yī)的精髓。然而中醫(yī)辨證缺乏客觀、定量的診斷標(biāo)準(zhǔn)，難以建立統(tǒng)一的辨證標(biāo)準(zhǔn)。本課題組通過臨床收集的癥狀、體征進(jìn)行分析，通過對(duì)瞼板腺功能障礙人群進(jìn)行多維聚類，得到的每一個(gè)隱類都是一個(gè)隱聚類指標(biāo)，對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)的一種聚類方式，進(jìn)一步明確癥狀與證候之間的辨證關(guān)系，并觀察治療前后辨證分型的變化，以期建立瞼板腺功能障礙客觀統(tǒng)一的辨病與辨證治療標(biāo)準(zhǔn)。

3種證型經(jīng)臨床進(jìn)一步驗(yàn)證均為常見證型，其中更以肝腎陰虛及陰虛濕熱兩型病人多見。本課題觀察對(duì)象為45歲以上中老年人，其中更年期女性為高發(fā)群體，該人群以肝腎陰虛證為主，陰虛火旺、氣血運(yùn)行不暢而發(fā)病，治療多以知柏地黃湯加減。瞼板腺障礙屬于胞瞼疾病五輪學(xué)說中“肉輪”。《醫(yī)學(xué)入門》細(xì)分為上胞屬脾，下胞屬胃。因此，瞼板腺功能障礙所致干眼患者常常伴有脾胃等臟腑功能失調(diào)。飲食失調(diào)損傷脾胃，致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，或脾虛氣弱，精氣不能上輸；而脾腎陽虛可以致水濕不化，濕濁阻滯于胞瞼，久可致氣滯、氣虛、氣陰兩虛兼痰瘀，以上均可引起或加重與MGD直接相關(guān)或合并MGD的干眼癥[5]。對(duì)于脾胃濕熱者多以清胃散合三仁湯加減，脾胃氣虛、清陽不升者以益氣聰明湯加減。臨床應(yīng)根據(jù)病變特點(diǎn)，結(jié)合局部辨證，中藥口服聯(lián)合熏蒸治療，療效顯著。