張利 李想

·綜 述·

小腹主動脈瘤研究進展

張利 李想

直徑3.0～5.5 cm的腹主動脈瘤稱為小腹主動脈瘤，這部分病人目前尚未納入手術指征，但其也存在破裂可能性。小腹主動脈瘤會逐漸增大，且其直徑越大，增長越快，故需嚴密監(jiān)測。血管壁的應力、彈性及硬度、管壁鈣化程度及瘤體直徑被認為動脈瘤增長的預測因素。降低動脈瘤擴張的藥物治療可作為一種選擇，目前尚無足夠證據(jù)支持手術或腔內修復優(yōu)于隨訪觀察。

小腹主動脈瘤；破裂率；增長率；預測因素；超聲監(jiān)測；藥物治療

腹主動脈瘤是腎下主動脈的局部擴張，隨著時間的延長可以出現(xiàn)局部過度擴張而破裂?，F(xiàn)行實踐建議當最大徑超過5.5 cm時需要干預，因為超過這一直徑范圍時動脈瘤年破裂率超過手術死亡率。直徑3.0～5.5 cm的腹主動脈瘤稱為小腹主動脈瘤，雖然很少破裂或產生癥狀，但是小腹主動脈瘤病人如果沒有及時治療仍有潛在的生命威脅，筆者所在醫(yī)院曾救治1例直徑3.6 cm小腹主動脈瘤破裂病人。目前，國內對小腹主動脈瘤研究很少，本文就小腹主動脈瘤的破裂率、增長率及其預測因素、藥物治療、小腹主動脈瘤修復等做一綜述。

一、小腹主動脈瘤的破裂率

小腹主動脈瘤需定期超聲監(jiān)測隨訪，而不是手術治療，因為手術風險超過了動脈瘤破裂風險，Powell等[1]回顧了2012年前發(fā)表的文獻，詳細綜述這些研究顯示：破裂的確認、病人的隨訪、死亡的原因很少報道，破裂的診斷標準從未被報道；其中只有14個研究提供的破裂率(每百人每年)可用，這14個報道包括了1976年至2006年間的9 779例病人(89%為男性)，但是只有7個報道明確地報道了直徑3.0～5.5 cm小腹主動脈瘤的破裂率，波動于0～1.61/(百人·年)，小腹主動脈瘤破裂的概率好像比較低，但是多數(shù)研究很少報道，并且沒有明確小腹主動脈瘤破裂的確定和診斷標準。

二、小腹主動脈瘤的增長率

小腹主動脈瘤一般無癥狀，需超聲隨訪監(jiān)測直至生長到認為應該干預的直徑。Powell等[2]系統(tǒng)回顧了2010年1月前發(fā)表的文獻，篩選了61個符合條件的報道，詳細綜述了15個研究后提供了直徑3.0～5.5 cm大小的動脈瘤直徑增長率(14 mm/年，每年變化1%)。這些研究入選了1976年至2005年間的7 630例病人(主要為男性)，發(fā)現(xiàn)平均增長率為2.32 mm/年，但是不同研究間存在很高的不均勻性，增長率波動在-0.33 mm/年至3.95 mm/年之間；平均3.5 cm的動脈瘤要達到5.5 cm需要6.2年，而4.5 cm的動脈瘤達到5.5 cm僅需2～3年。Vege等[3]研究發(fā)現(xiàn)3.0～3.9 cm的動脈瘤擴張緩慢，并且在5年內需要外科修復的可能性小，很多4.0～4.9 cm的動脈瘤在隨訪的頭2年內預計達到需要外科治療的直徑。文獻中報道的小動脈瘤的增長率有相當大的差異，小腹主動脈瘤的增長率隨著動脈瘤直徑的增加而增大，Thompson等[4]回顧性分析了收集的腹主動脈瘤的監(jiān)測數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)接近50%的動脈瘤從未發(fā)展到需手術干預或破裂，校正的腹主動脈瘤年增長率大于2 mm/年，可顯著地預測腹主動脈瘤相關性事件(手術或死亡)。Sweeting等[5]篩選了18個小腹主動脈瘤的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)動脈瘤平均增長率為2.21 mm/年，與年齡、性別無關，增長率在吸煙者中以0.35 mm/年的速率增長，而在糖尿病病人中以0.51 mm/年的速率下降，平均動脈壓、降壓藥物或其他心血管藥物與動脈瘤增長率無相關性，女性病人的破裂率幾乎為男性病人的4倍，是現(xiàn)行吸煙者的2倍，并且隨著血壓的升高而升高。Mani等[6]研究發(fā)現(xiàn)適當?shù)慕錈熤委?，可增加長期生存率和降低腹主動脈瘤干預率。

三、小腹主動脈瘤增長率的預測因素

小腹主動脈瘤，雖然很少破裂或產生癥狀，但是大量小腹主動脈瘤的隨機對照試驗證實了小腹主動脈瘤增長方式及破裂可能的不均勻性。升高的壁應力值與動脈瘤破裂和快速擴張相關聯(lián)，但是Georgakarakos等[7]研究發(fā)現(xiàn)最高壁應力不能單獨作為小腹主動脈瘤擴張的預測工具，看來小腹主動脈瘤擴張是一個多因素進程，不能通過單純最高壁應力描述，而是綜合了力學、血流動力學和生物因素。Lindholt[8]通過超聲測量動脈瘤壁鈣化是否超過動脈瘤周徑50%，發(fā)現(xiàn)鈣化超過50%的男性小腹主動脈瘤病人的年增長率明顯低于小于50%的病人。Hoegh等[9]測量了61例男性小腹主動脈瘤病人的動脈壁彈性和硬度，發(fā)現(xiàn)彈性和動脈瘤年擴張率、動脈瘤最大直徑中度相關，年擴張率與最大直徑存在高度相關性，ROC曲線分析顯示動脈壁彈性、硬度、動脈瘤最大直徑可作為動脈瘤是否需要修復的預測因素。

四、小腹主動脈瘤的監(jiān)測

小腹主動脈瘤的監(jiān)測主要是超聲監(jiān)測，Badger等[10]通過串行掃描和回歸分析計算小腹主動脈瘤的增長率，辨別危險因素和決定合適的篩查間歇，發(fā)現(xiàn)動脈瘤直徑小于3.5 cm，5年內不需要重復掃描，然而直徑3.5～3.9 cm和4.0～4.4 cm的動脈瘤在17個月和11個月后需要重復掃描。RESCAN、Bown等[11]回顧性分析了18個研究中重復超聲測量動脈瘤直徑的15 471例小腹主動脈瘤病人，發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤增長和破裂概率在不同的研究間差異很大。腹主動脈瘤直徑增長0.5 cm，增長率平均每年為0.59 mm。例如，控制超過5.5 cm的男性腹主動脈瘤增長率降低10%，對一個3.0 cm的腹主動脈瘤監(jiān)測7.4年，8個月間隔的隨訪對直徑5.0 cm的腹主動脈瘤是必要的。對男性降低腹主動脈瘤破裂風險降低1%，相關評估監(jiān)測是8.5年和17個月。與現(xiàn)行腹主動脈瘤監(jiān)測間隔不同，對大多數(shù)小腹主動脈瘤病人的監(jiān)測間隔數(shù)年可能被臨床接受。實施小腹主動脈瘤臨床路徑管理與高的病人依從性、低的破裂率和極低的累積動脈瘤死亡率相關，動脈瘤監(jiān)測可以有效地保障病人安全和伴隨的長期資源利用及成本收益[12]。

五、小腹主動脈瘤的藥物治療

腹主動脈瘤篩查試驗表明發(fā)現(xiàn)的腹主動脈瘤超過90%為小腹主動脈瘤，盡管這些動脈瘤的年破裂風險低，但是小腹主動脈瘤的病人如果沒有及時治療仍有潛在的生命威脅。因此，降低動脈瘤擴張藥物的出現(xiàn)作為可供選擇的治療策略。強力霉素、羅紅霉素、心得安等治療小腹主動脈瘤的隨機試驗已發(fā)表，強力霉素和羅紅霉素試驗的結果提出這兩種藥物可以降低動脈瘤擴張，特別是治療的第1年，心得安不降低動脈瘤擴張，并且由于嚴重的不良反應試驗被終止[13]。在其他的研究[14-15]，他汀類藥物和消炎痛也顯示限制動脈瘤的擴張，然而這些研究只觀測了少量的病人。因此大規(guī)模隨機對照試驗和長期隨訪需要客觀評估藥物治療的有效性，顯示限制腹主動脈瘤擴張的潛在可能性。另外，在動物模型上關于腹主動脈瘤退化的最新證據(jù)可能改變我們對腹主動脈瘤分子發(fā)病機制的認識，并且可能使小腹主動脈瘤的藥物治療成為可能。

六、小腹主動脈的修復

開放手術和腔內治療腹主動脈瘤的指征是腹主動脈瘤直徑超過5.5 cm，這個治療策略是基于對小于5.5 cm的小腹主動脈瘤開放修復和超聲監(jiān)測的隨機對照試驗的結果。與開放手術結果相比，小腹主動脈瘤的血管腔內修復(EVAR)具有低的圍手術期死亡率。LeCroy等[16]認為，部分病人血管腔內治療的動脈瘤直徑可降低至4.0 cm；Lall等[17]多中心研究發(fā)現(xiàn)對4.0～5.0 cm小腹主動脈瘤的修復，開放手術及腔內修復均不優(yōu)于觀察；De Rango等[18]對360例直徑4.1～5.4 cm的小腹主動脈瘤病人隨機行EVAR與觀察，發(fā)現(xiàn)在6個月內生活質量EVAR組更占優(yōu)勢，而隨訪31.8月后兩者相似；Filardo等[19]比較了對直徑4.0～5.5 cm的小腹主動脈瘤病人行即刻修復與常規(guī)超聲監(jiān)測并長期存活的3 314例病人，發(fā)現(xiàn)對直徑4.0～5.5 cm的小腹主動脈瘤早期修復(通過開放或腔內手術)與觀察相比沒有優(yōu)勢，因此，開放手術和腔內修復小腹主動脈瘤目前仍然沒有被有力的偱證醫(yī)學證據(jù)支持。

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635000 四川達州，達州市中心醫(yī)院心臟血管外科(張利、李想)

張利，Email：zhangli-206@126.com

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10.3969/j.issn.1003-5591.2016.03.021

2015-11-15)