李鑫輝，徐瑪麗，杜建芳，楊艷紅，黃政德，肖 青，王靜雯

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，長(zhǎng)沙 410208)

冠心病根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”“真心痛”等范疇[1]，治療多以行氣、活血、益氣、溫陽(yáng)等為主[2]。然而隨著現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏的加快，飲食結(jié)構(gòu)的變化，加之環(huán)境狀況的變化(如空氣污染、吸煙)，導(dǎo)致冠心病胸痹的治療效果不盡如人意。筆者認(rèn)為“瘀”“熱”“毒”是冠心病胸痹的重要病因，“瘀熱壅毒，毒損心營(yíng)”是冠心病胸痹的重要病機(jī)，并通過(guò)活血通絡(luò)、清營(yíng)解毒法治療冠心病胸痹取得一定療效[3-4]。本文對(duì)“瘀”“熱”“毒”辨證治療冠心病的臨床療效進(jìn)行Meta分析，以期為該理論論治冠心病胸痹提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

運(yùn)用計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、維普(VIP)、萬(wàn)方(wanfang)、Web of Science、Medline及Pubmed，年限限定為不限至2017年1月。以中文檢索詞為“瘀”“熱”“毒”與“胸痹”“心痛”“真心痛”“厥心痛”“冠心病”“心絞痛”分別組合進(jìn)行檢索。英文檢索詞包括coronary heart disease，blood stasis，heat，toxin，stasis of heart vessel。相關(guān)資料和參考文獻(xiàn)目錄運(yùn)用手工檢索，并用數(shù)據(jù)提取表提取相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)措施

納入標(biāo)準(zhǔn)：住院和門診診斷符合西醫(yī)穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，同時(shí)符合中醫(yī)診斷及辨證分型為熱證、瘀證和毒證的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]的患者，年齡大于18歲，性別不限，發(fā)病6個(gè)月以上。干預(yù)措施：采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，包括監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗血小板凝集、擴(kuò)張冠脈、降壓、調(diào)脂等。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，針對(duì)“瘀”“熱”“毒”證型采取相應(yīng)治法，即化瘀、清熱及解毒等。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組其他干預(yù)措施保持一致，所用方藥劑量、劑型、給藥次數(shù)、給藥時(shí)間段、療程不限。文獻(xiàn)中所采取藥物臨床應(yīng)用實(shí)例大于1例，試驗(yàn)結(jié)果有等級(jí)描述。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

試驗(yàn)缺少對(duì)照組；臨床應(yīng)用實(shí)例小于2例；試驗(yàn)數(shù)據(jù)缺乏；試驗(yàn)為藥理學(xué)試驗(yàn)；辨證分型不清楚或三證之間互有兼夾；重復(fù)文章或重復(fù)數(shù)據(jù)。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定

觀察指標(biāo)為總臨床療效，包括心絞痛和(或)心電圖改善情況。其中心絞痛療效標(biāo)準(zhǔn)：“有效”：心絞痛癥狀消失或基本消失，或發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間有明顯減輕，或硝酸甘油比用藥前減少50%以上；“無(wú)效”：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。心電圖療效標(biāo)準(zhǔn)：“有效”：心電圖恢復(fù)至大致正?；蛘＃o息心電圖缺血性ST段恢復(fù)正?；蚧謴?fù)大于0.05 mV以上，倒置T波轉(zhuǎn)為直立或主要導(dǎo)聯(lián)T波變淺50%以上，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)由陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性或下移的ST段回升0.1 mV；“無(wú)效”：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

本研究總臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：“有效”：心絞痛癥狀達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)和(或)心電圖達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)；“無(wú)效”：心絞痛癥狀無(wú)改善或加重，和(或)心電圖基本與治療前相同或加重。

1.5 Meta分析統(tǒng)計(jì)方法及質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.5.1 資料提取與文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立檢索文獻(xiàn)，并閱讀文題及摘要，對(duì)符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行全文檢索及評(píng)價(jià)，意見(jiàn)不一致時(shí)通過(guò)請(qǐng)教專家評(píng)論決定。提取的資料主要包括作者、發(fā)表年限、納入病例數(shù)、實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組干預(yù)措施、觀察目標(biāo)、療程及研究方法等要素。按照《Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)》5.1.0版[8]中對(duì)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(RCT)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，針對(duì)納入的研究進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括隨機(jī)分配方法、分配方案隱藏、盲法應(yīng)用、失訪與意向性分析及結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性等。

1.5.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2010建立統(tǒng)計(jì)表，分為“瘀”“熱”“毒”3個(gè)證型,每個(gè)證型都有實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。采用Review Manager 5.3軟件，統(tǒng)計(jì)資料為二分類變量，運(yùn)用比值比(OR)和95%可信區(qū)間(95%CI)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。本研究采用Mantel-Haenszel法進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)、合并統(tǒng)計(jì)量及發(fā)表偏倚分析。

異質(zhì)性檢驗(yàn)：采用卡方檢驗(yàn)。當(dāng)(P>0.10，I250%)時(shí)，為多個(gè)研究的異質(zhì)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其異質(zhì)性可以接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；當(dāng)(P<0.10，I2>50%)時(shí)，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，如果沒(méi)有明顯臨床異質(zhì)性或方法學(xué)異質(zhì)性，則使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；當(dāng)存在臨床異質(zhì)性，根據(jù)其來(lái)源進(jìn)行敏感性分析或亞組分析。合并統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)：u或z檢驗(yàn)得到P≤0.05，多個(gè)研究的合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，反之則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。森林圖示OR值：OR=1時(shí)，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的療效相同；OR>1時(shí)，實(shí)驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組；OR<1時(shí)，對(duì)照組療效優(yōu)于實(shí)驗(yàn)組。漏斗圖分析是否存在偏倚，如資料存在偏倚會(huì)出現(xiàn)不對(duì)稱的漏斗圖。

2 結(jié)果與分析

2.1 納入文獻(xiàn)基本情況

按上述標(biāo)準(zhǔn)初篩出文章74篇，共納入2569例患者，通過(guò)閱讀摘要及全文后，按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入文獻(xiàn)27篇，中文文獻(xiàn)25篇，英文文獻(xiàn)2篇。其中屬于“熱證”11篇共計(jì)937例患者，“瘀證”8篇共計(jì)880例患者，屬于“毒證”8篇共計(jì)847例患者。

2.2 冠心病瘀、熱、毒證臨床療效比較結(jié)果

2.2.1 熱證 (1)一般情況及異質(zhì)性檢驗(yàn):圖1顯示，通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索、人工篩選最終納入以常用西藥為對(duì)照組的RCT文獻(xiàn)11篇[9-19]共22例，其中治療組11例，對(duì)照組11例，共納入937例患者。異質(zhì)性檢驗(yàn)用P和I2表示(P=0.10,I2=38%)，由于I2在50%之內(nèi)，說(shuō)明多個(gè)研究的異質(zhì)性可以接受，其異質(zhì)性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；(2)合并效應(yīng)量的計(jì)算:圖2顯示，合并統(tǒng)計(jì)量用Z檢驗(yàn)(Z=5.01，P<0.01)，多個(gè)研究的合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；OR值的95%CI為1.61～2.96，上下限均大于1，等價(jià)于P<0.05，即合并統(tǒng)計(jì)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。合并OR值的95%CI在1到10之間，說(shuō)明odd(實(shí)驗(yàn)組)>odd(對(duì)照組)，即實(shí)驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組，采用中醫(yī)“熱”證辨證，并且采用相應(yīng)的清熱等方法治療療效優(yōu)于對(duì)照組；(3)發(fā)表偏倚：圖2顯示，漏斗圖大致對(duì)稱，發(fā)表偏倚尚可，可能存在未發(fā)表的陰性結(jié)果研究。

圖1 Forest Plot 1

圖2 Funnel Plot 1

圖3 Forest Plot 2

圖4 Funnel Plot 2

2.2.2 瘀證 (1)一般情況及異質(zhì)性檢驗(yàn)：圖3顯示，通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索、人工篩選最終納入以常用西藥為對(duì)照組的RCT文獻(xiàn)8篇[20-27]共16例，其中治療組8例，對(duì)照組8例，共納入880例患者。異質(zhì)性檢驗(yàn)用P和I2表示，P=0.70,I2=0。由于I2在50%之內(nèi)，說(shuō)明多個(gè)研究的異質(zhì)性可以接受，其異質(zhì)性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；(2)合并效應(yīng)量的計(jì)算：圖4顯示，合并統(tǒng)計(jì)量用Z檢驗(yàn)(Z=8.38，P<0.01)，多個(gè)研究的合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；OR值的95%CI為3.51～7.57，上下限均大于1，等價(jià)于P<0.05，即合并統(tǒng)計(jì)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。合并OR值的95%CI在1到10之間，說(shuō)明odd(實(shí)驗(yàn)組)>odd(對(duì)照組)，即實(shí)驗(yàn)組療效優(yōu)于照組，采用中醫(yī)“瘀”證辨證，并且采用相應(yīng)的活血化瘀等方法療效優(yōu)于對(duì)照組；(3)發(fā)表偏倚：圖4顯示，漏斗圖大致對(duì)稱，發(fā)表偏倚尚可，可能存在未發(fā)表的陰性結(jié)果研究。

2.2.3 毒證 (1)一般情況及異質(zhì)性檢驗(yàn)：圖5顯示，通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索、人工篩選最終納入以常用西藥為對(duì)照組的RCT文獻(xiàn)8篇[28-35]共16例，其中治療組8例，對(duì)照組8例，共納入847例患者。異質(zhì)性檢驗(yàn)用P和I2表示(P=0.15>0.10,I2=37%)。由于I2在50%之內(nèi)，說(shuō)明多個(gè)研究的異質(zhì)性可以接受，其異質(zhì)性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；(2)合并效應(yīng)量的計(jì)算：圖6顯示，合并統(tǒng)計(jì)量用Z檢驗(yàn)(Z=3.52，P<0.01)，多個(gè)研究的合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；OR值的95%CI為1.28～2.35，上下限均大于1，等價(jià)于P<0.05，即合并統(tǒng)計(jì)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。合并OR值的95%CI在1到10之間，說(shuō)明odd(實(shí)驗(yàn)組)>odd(對(duì)照組)，即實(shí)驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組。采用中醫(yī)“毒”證辨證，并采用相應(yīng)的解毒等方法療效優(yōu)于對(duì)照組；(3)發(fā)表偏倚：圖6顯示，漏斗圖大致對(duì)稱，發(fā)表偏倚尚可，可能存在未發(fā)表的陰性結(jié)果研究。

3 討論

3.1 冠心病胸痹與熱證的關(guān)系

熱證是冠心病胸痹的一個(gè)重要證型[36]。究其原因，目前氣候環(huán)境、工作生活、飲食結(jié)構(gòu)的改變均易導(dǎo)致火熱之邪。體內(nèi)痰濕、瘀血及氣滯均可郁久化熱化火，朱丹溪便有“氣有余便是火”之說(shuō)。本次納入研究的11篇屬于“熱”證文獻(xiàn)，共計(jì)937例患者，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加以清熱藥物，如梔子、黃連、黃芩之類。Meta分析結(jié)果顯示，所選文章異質(zhì)性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)驗(yàn)組的療效優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明采用中醫(yī)“熱”證辨證論治冠心病胸痹有其臨床實(shí)踐意義。

3.2 冠心病胸痹與瘀的關(guān)系

圖5 Forest Plot 3

圖6 Funnel Plot 3

血瘀證是冠心病胸痹的最常見(jiàn)證型[38]。《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“久病入絡(luò)為瘀?！北敬渭{入研究的8篇屬于“瘀”證文獻(xiàn)，共計(jì)880例患者，Meta分析結(jié)果顯示，所選文章異質(zhì)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明從中醫(yī)“瘀”證辨證論治冠心病胸痹有其臨床實(shí)踐意義，值得推廣。

3.3 冠心病胸痹與毒的關(guān)系

熱毒互結(jié)、瘀毒互結(jié)證在臨床中同樣廣泛存在。現(xiàn)代人或因肝郁氣滯、氣郁化火，加之體質(zhì)多痰或吸煙、飲酒、進(jìn)食煎炸之品滋生熱毒或痰瘀化熱久而蘊(yùn)毒。本次納入研究的8篇屬于“毒”證文獻(xiàn)，共計(jì)847例患者。Meta分析結(jié)果顯示，所選文章異質(zhì)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組，采用中醫(yī)“毒”證辨證論治冠心病胸痹有其臨床實(shí)踐價(jià)值。

4 結(jié)論

在臨床過(guò)程中應(yīng)用“瘀”“熱”“毒”理論辨證論治冠心病胸痹具有深厚的理論和豐富的臨床實(shí)踐依據(jù)。通過(guò)Meta分析結(jié)果顯示，從“瘀”“熱”“毒”辨證論治冠心病胸痹均比對(duì)照組使用常規(guī)西藥療效好，且臨證加減多樣，臨床療效顯著，值得在臨床推廣使用。但本研究也存在著一定的局限性，一是納入、篩選文獻(xiàn)具有主觀性，仍不能排除漏查及錯(cuò)檢；二是可能存在發(fā)表偏倚和未發(fā)表的陰性結(jié)果研究；三是研究文獻(xiàn)可能存在臨床與方法上的局限性，文獻(xiàn)可能存在實(shí)施與測(cè)量方面的偏倚。因此，期待更多的大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照臨床研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)，從中醫(yī)“瘀”“熱”“毒”辨證論治冠心病胸痹的臨床療效。