曹磊，鄭昆明，王宏磊，廖毛毛，薛峰，張磊，趙永捷，江濤△

原發(fā)免疫性血小板減少癥（primary immune thrombocytopenia，ITP）是一種自身免疫性疾病，由于自身血小板抗體的存在，血液循環(huán)中的血小板結(jié)合自身抗體后被脾臟和肝臟的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)加速清除。而且自身抗體還影響巨核細胞的產(chǎn)生和循環(huán)中血小板的功能。脾臟不僅是血小板清除的重要器官，也是血小板抗體產(chǎn)生的主要部位［1-2］。ITP患者經(jīng)一線藥物治療后效果不顯著、無效或無法耐受時，脾切除作為二線治療中有效率較高的一種方法，被廣泛應(yīng)用于復(fù)發(fā)性ITP的治療，其中腹腔鏡脾切除（Laparoscopic splenectomy，LS）由于微創(chuàng)、出血少等優(yōu)勢［3-4］，成為近些年來外科醫(yī)生在治療復(fù)發(fā)性ITP時的主要選擇。但是，脾切除后并不能使所有患者受益，尤其對于術(shù)前血小板計數(shù)（PLT）極低（PLT＜10×109/L）的患者，術(shù)中需要面對PLT降低所帶來的手術(shù)安全性問題，術(shù)后還可能出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，嚴重時甚至危及患者生命。我院2006年3月—2016年6月采用LS治療術(shù)前1 d PLT＜10×109/L的復(fù)發(fā)性ITP患者17例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男8例，女9例；年齡16～72歲，平均（42.18±15.70）歲；病程0.5～17年，中位病程2（1，5.5）年。出血部位以皮膚、齒齦最為多見，分別為11例（64.71%）、7例（41.17%）；術(shù)前CT檢查提示6例（35.29%）脾臟長徑＞12 cm判斷為脾大。所有患者均在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院按成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷與治療中國專家共識（2016年版）［5］確診為ITP。并經(jīng)正規(guī)糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑（如免疫球蛋白等）治療后至少具有下列情況之一：（1）正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療無效、病程遷延6個月以上。（2）潑尼松治療有效，但維持量大于30 mg/d。（3）有使用糖皮質(zhì)激素的禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前治療 所有患者均于手術(shù)前靜脈滴注或口服糖皮質(zhì)激素，輸注免疫球蛋白封閉單核巨噬細胞系統(tǒng)后，輸注血小板16 U，盡可能將PLT升至30×109/L以上，對于術(shù)前PLT難以升至30×109/L者，術(shù)中繼續(xù)輸注血小板16 U以保證手術(shù)安全性。

1.2.2 手術(shù)操作步驟 全麻后，臍部戳孔（10 mm）置入腹腔鏡鏡頭，左腋前線肋緣下2 cm置入戳孔（12 mm）作為主操作孔、左腋中線肋緣下2 cm戳孔（5 mm）、劍突下2 cm戳孔（5 mm）作為輔助操作孔，探查腹腔、盆腔，注意脾門部，橫結(jié)腸系膜，大網(wǎng)膜等處有無副脾存在，發(fā)現(xiàn)副脾一并切除。首先，抬起脾下極，超聲刀切開脾結(jié)腸韌帶，由脾結(jié)腸韌帶入路游離脾下極，結(jié)扎自胰尾脾血管發(fā)出的胃網(wǎng)膜左血管（圖1A）。自脾下極向上游離脾胃韌帶，游離過程中結(jié)扎離斷2～3支胃短血管，顯露脾動靜脈（圖1B）。分離脾動脈、脾靜脈，切割閉合器Endo-GIA（白釘，45 mm）切斷脾蒂（圖1C）。如脾動靜脈分支較多，采用二級脾蒂分離方式，予以Hemo-lock分束夾閉（圖1D）。切除脾臟，置入標本袋后，自臍部Trocar孔取出，搗碎取出標本。脾窩處常規(guī)放置引流管引流2～5 d。

Fig.1 Operative steps of laparoscopic splenectomy圖1 腹腔鏡脾切除手術(shù)步驟

1.2.3 觀察指標 收集患者術(shù)前激素以及免疫球蛋白治療是否有效、是否存在脾大、PLT、血漿凝血酶原時間（PT）、血漿凝血酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB），術(shù)中血小板輸注情況、出血量，術(shù)后住院時間、PLT及并發(fā)癥等指標。

1.2.4 ITP脾切除術(shù)后短期療效的判定 手術(shù)療效的評估參照成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷與治療中國專家共識（2016年版）［5］療效評判的標準。完全反應(yīng)：2次PLT≥100×109/L，2次計數(shù)間隔時間＞7 d，無出血表現(xiàn)；部分反應(yīng)：2次PLT≥30×109/L，間隔時間＞7 d，比基礎(chǔ)PLT增加2倍以上，且無出血表現(xiàn)；無反應(yīng)：PLT＜30×109/L，或PLT增加不到基礎(chǔ)值的2倍或有出血表現(xiàn)。將完全反應(yīng)和部分反應(yīng)設(shè)為有效，將無反應(yīng)設(shè)為無效。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料組間比較采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前凝血功能及PLT 所有患者術(shù)前凝血功能均基本正常。PT（13.54±1.07）s；APTT（30.92±3.55）s，F(xiàn)IB（2.59±0.78）g/L。本組17例復(fù)發(fā)性ITP患者術(shù)前1 d PLT＜10×109/L，其中PLT＜1×109/L者5例，中位PLT為2.0×109/L。術(shù)前應(yīng)用免疫球蛋白封閉治療有效，術(shù)前輸注血小板后，手術(shù)當天PLT≥30.0×109/L者11例，余6例PLT＜30.0×109/L者術(shù)中繼續(xù)輸注血小板16 U。

2.2 患者圍手術(shù)期情況 本組17例患者均順利完成LS，無一例中轉(zhuǎn)開腹；術(shù)后3～4 d經(jīng)腹腔彩超證實腹腔無明顯積液后拔除引流管。術(shù)中均未出現(xiàn)明顯的腹腔出血、創(chuàng)面滲血，術(shù)后均未發(fā)生皮下氣腫、感染、腹腔包裹性積液、血栓形成等并發(fā)癥。術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在副脾者2例，均位于大網(wǎng)膜上，術(shù)中予以切除。手術(shù)時間（156.76±17.90）min；術(shù)中出血量20～400 mL，中位出血量 50（20，175）mL；術(shù)后住院時間（7.47±1.94）d，術(shù)后均無輸注血小板等情況。伴有脾腫大者手術(shù)時間長于無脾腫大者（P＜0.05），術(shù)中出血量和術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。術(shù)中脾蒂采用直線切割閉合器處理者與采用二級脾蒂分離法處理者手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

Tab.1 The effect of splenomegaly on operation表1 脾腫大對手術(shù)的影響

Tab.2 The effect of treatment of splenic pedicle on operation表2 脾蒂處理方式對手術(shù)的影響

2.3 術(shù)后療效分析 17例患者中術(shù)后1 d PLT＞100×109/L者10例；PLT（30～100）×109/L 5例，PLT＜30×109/L者2例?？傮w有效12例，包括完全反應(yīng)者11例和部分反應(yīng)者1例，其余5例無效。ITP患者術(shù)后1 d PLT≥100×109/L者的有效率明顯高于術(shù)后1 d PLT＜100×109/L者（P＜0.05），不同年齡、性別、病程、是否伴有脾大和術(shù)前免疫球蛋白封閉治療等因素間術(shù)后有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

脾臟是破壞血小板的重要場所，切除脾臟可去除產(chǎn)生抗體的器官和破壞血小板的場所，使外周血中PLT上升［1-2］。ITP患者經(jīng)一線治療后效果不顯著、無效或無法耐受時，脾切除術(shù)被認為是二線治療中有效率較高的一種方法。LS用于治療復(fù)發(fā)性ITP患者具有損傷輕、術(shù)中術(shù)后出血量和并發(fā)癥少、恢復(fù)快的優(yōu)點［3-4］。

Tab.3 Analysis of factors influencing response at laparoscopic splenectomy表3 ITP患者不同臨床特征LS術(shù)后療效的比較 （例）

LS治療PLT極低的ITP患者，術(shù)前是否需要輸注血小板以減少出血事件的發(fā)生尚存爭議，術(shù)中分離脾門時出血以及創(chuàng)面的滲血是手術(shù)面臨的最嚴重的安全問題。多數(shù)學(xué)者認為行LS治療需術(shù)前PLT＞30×109/L［6］，也有學(xué)者認為在圍手術(shù)期對PLT極低的ITP患者進行血小板輸血沒有必要，即使術(shù)前PLT＜1×109/L，手術(shù)也是安全的［7］。本研究中17例ITP患者術(shù)前PLT均＜10×109/L，但其凝血功能均正常，術(shù)前行積極的藥物治療盡可能地將血小板提升至30×109/L，但對于PLT難以升至理想水平的患者，在術(shù)中連續(xù)輸注16 U血小板的情況下實施手術(shù)，無一例發(fā)生術(shù)中術(shù)后明顯滲血、術(shù)后感染、腹腔積液、血栓形成等并發(fā)癥。同時本研究比較了患者是否存在脾腫大以及兩種不同的脾蒂處理方式對于手術(shù)安全性的影響，結(jié)果顯示，伴有脾腫大者手術(shù)時間要顯著長于無脾腫大者，但兩者術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間無明顯差異；二級脾蒂分離與脾蒂切割閉合法對于手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間的影響無明顯差異。因此筆者推測ITP患者PLT極低并不一定會導(dǎo)致術(shù)中難以控制的滲血，對于術(shù)前PLT＜10×109/L的患者，術(shù)前是否繼續(xù)輸注血小板仍值得商榷，保證手術(shù)安全性的關(guān)鍵是患者術(shù)前凝血功能無明顯異常。

目前研究表明腹腔鏡脾切除術(shù)治療ITP的長期總有效率為55%～88%［8-10］，脾臟切除后并不能使所有患者受益，尋找預(yù)測LS治療ITP術(shù)后療效的指標是目前臨床研究的熱點之一。既往研究發(fā)現(xiàn)，患者年齡、性別、術(shù)前對激素的反應(yīng)、是否遺留副脾、術(shù)前PLT、術(shù)后PLT峰值等可能是影響術(shù)后長期療效的因素［11-14］，但目前尚無定論。本研究結(jié)果顯示，采用LS治療PLT極低的ITP患者17例，術(shù)后整體有效12例，包括完全有效11例和部分有效1例?；颊吣挲g、性別、病程、是否伴有脾腫大、術(shù)前免疫球蛋白封閉治療等因素對術(shù)后療效影響不明顯，與以往研究結(jié)果不一致，其原因可能是隨訪時間和病例納入標準不同所致。但術(shù)后1 d PLT≥100×109/L者的術(shù)后有效率高于術(shù)后1 d PLT＜100×109/L者，提示術(shù)后1 d PLT可能是影響和預(yù)測LS對于復(fù)發(fā)性ITP患者短期療效的指標。

綜上所述，LS治療PLT極低的復(fù)發(fā)性ITP患者安全、有效，對于內(nèi)科治療無效或不能耐受的患者，如無脾切除禁忌證，建議積極行LS。對于術(shù)前PLT＜10×109/L者，若凝血功能無異常，施行LS仍是安全的。術(shù)后1 d PLT可能是預(yù)測LS治療ITP療效的指標。