沈敏，吳坤亮，何晶，周云，周貴忠

慢加急性肝衰竭（acute on chronic liver failure，ACLF）是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償，因其具有發(fā)病急、病情進(jìn)展快、病勢(shì)重、治療棘手、死亡率高等特點(diǎn)，受到廣泛關(guān)注。ACLF病因復(fù)雜，在我國(guó)，各種肝炎病毒等嗜肝病毒感染是最主要的病因。準(zhǔn)確判斷ACLF患者預(yù)后對(duì)治療的決策尤為重要，最新研究顯示，ACLF患者血清細(xì)胞因子水平的檢測(cè)有助于疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后轉(zhuǎn)歸的判斷［1］。白細(xì)胞介素-37（interleukin-37，IL-37）已被證實(shí)在包括病毒性肝炎、肝缺血再灌注損傷在內(nèi)的多種病理生理過(guò)程中發(fā)揮炎性抑制作用。本研究探討了IL-37在乙型肝炎病毒相關(guān)慢加急性肝衰竭（HBV-ACLF）患者血清中的變化特點(diǎn)，并進(jìn)一步討論了IL-37水平與HBV-ACLF疾病分期、不良預(yù)后事件的關(guān)系，以期為此類(lèi)患者的診斷、治療和預(yù)后評(píng)估提供新的可行性指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2015年6月—2017年6月在我院感染科住院并入院診斷為HBV-ACLF的患者81例（HBV-ACLB組），其中早期25例、中期32例、晚期24例。同時(shí)入組同期住院的慢性乙型肝炎患者30例（CHB組）和我院體檢中心體檢的健康體檢者30例（健康對(duì)照組）。所有入選者均簽署知情同意書(shū)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：HBV-ACLF的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期方法參照2012年《肝衰竭診療指南》［2］，患者均為慢性HBV感染者，排除其他病毒感染、酒精性肝病、藥物性肝病、自身免疫性肝病及原發(fā)性肝癌患者。CHB的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2008年亞太地區(qū)肝病研究協(xié)會(huì)（APASL）制定的《關(guān)于慢性乙型肝炎管理的專(zhuān)家共識(shí)》［3-4］。

1.2 臨床資料收集 入選的研究對(duì)象均完善相關(guān)檢查，包括全血細(xì)胞分析、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBil）、白蛋白（Alb）、凝血功能中的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。同時(shí)患者進(jìn)行胸片、心電圖和腹部B超等檢查。

1.3 血清IL-37的測(cè)定 采集入組患者空腹靜脈血5 mL于促凝管中，3 000 r/min離心15 min，收集上層液于EP管中并置于-80℃冰箱保存。待所有血清標(biāo)本收集完成后統(tǒng)一檢測(cè)，以減少不同批次檢測(cè)對(duì)檢測(cè)結(jié)果可能帶來(lái)的影響。IL-37的檢測(cè)采用ELISA法，試劑盒購(gòu)自蘇州卡爾文生物科技有限公司，檢測(cè)方法完全依照試劑盒提供的說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.4 隨訪 所有HBV-ACLF患者均進(jìn)行為期2個(gè)月的隨訪，隨訪過(guò)程中定期檢測(cè)血常規(guī)、肝功能、凝血功能等生化指標(biāo)。依據(jù)隨訪期間是否發(fā)生死亡分為生存組和死亡組；依據(jù)隨訪期間是否發(fā)生感染分為非感染組和感染組，感染組患者包括發(fā)生肺炎、腹膜炎等細(xì)菌性感染者及真菌感染者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，組間多重比較行Tukey檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，組間比較采用獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。正態(tài)分布數(shù)據(jù)的相關(guān)性分析使用Pearson相關(guān)分析，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)間相關(guān)分析使用Spearman相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組一般情況、肝功能指標(biāo)和血清IL-37水平的比較 各組年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與健康對(duì)照組相比，CHB組和HBV-ACLF組ALT、AST、TBil明顯增高，Alb明顯減低（P＜0.05），HBV-ACLF組INR明顯增高（P＜0.05）；與CHB組相比，HBV-ACLF組患者血清AST、TBil和INR顯著增高，Alb明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。同時(shí)健康對(duì)照組、CHB組和HBV-ACLF組血清IL-37水平呈逐漸升高的變化，見(jiàn)表1。

2.2 HBV-ACLF組不同分期患者血清IL-37水平的比較 早、中、晚期HBV-ACLF患者血清IL-37水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=43.27，P＜0.05）。中期組患者高于早期組（P＜0.05），晚期組患者高于中期組和早期組（P＜0.05）。見(jiàn)圖1。

2.3 HBV-ACLF組患者血清IL-37與肝功能指標(biāo)的相關(guān)性 相關(guān)性分析表明，對(duì)于HBV-ACLF組患者，血清IL-37與ALT、AST均呈正相關(guān)（rs分別為0.52、0.72，均P＜0.01）；血清 IL-37 與TBil、Alb和INR無(wú)明顯相關(guān)性（rs分別為0.02、＜0.001、0.01；均P＞0.05）。

Tab.1 Comparison of clinical features,hepatic ability and IL-37 level between the three groups表1 各組一般情況、肝功能指標(biāo)和IL-37水平的比較

Fig.1 Comparison of IL-37 level between each stage of HBV-ACLF patients圖1 HBV-ACLF患者各分期的IL-37水平比較

2.4 血清IL-37水平與HBV-ACLF患者預(yù)后的關(guān)系 隨訪期間，22例患者發(fā)生感染，其中肺部感染7例，原發(fā)性腹膜炎14例，真菌感染1例。感染組血清IL-37水平為（54.12±3.42）ng/L，非感染組為（44.15±6.76）ng/L，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.60，P＜0.01）。根據(jù)隨訪期間有無(wú)發(fā)生死亡將HBV-ACLF組患者分為死亡組（39例）和存活組（42例），死亡組血清 IL-37水平為（51.55±4.57）ng/L，存活組為（41.67±6.30）ng/L，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.06，P＜0.01）。

3 討論

ACLF是我國(guó)最常見(jiàn)的肝衰竭類(lèi)型，其中以HBV感染為病因的ACLF占絕對(duì)主導(dǎo)地位，這與我國(guó)為HBV感染高發(fā)地區(qū)有關(guān)［5］。原位肝移植是治療慢加急性肝衰竭最有效的方法，也是提高肝衰竭患者生存率的根本原因［6］。但因供體缺乏，手術(shù)復(fù)雜加之術(shù)后需長(zhǎng)期使用免疫抑制劑，肝移植的發(fā)展受到一定限制，因此，目前臨床ACLF的患者很大程度上依賴(lài)于內(nèi)科治療。現(xiàn)階段ACLF的內(nèi)科治療缺乏特效藥物和手段，主要以抗炎保肝、抗病毒、對(duì)癥、生命支持等綜合治療為主，可暫時(shí)阻斷有害物質(zhì)對(duì)肝臟的損傷、緩解病情，但不能從根本上解決問(wèn)題。根本原因在于ACLF發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前雖在病因和發(fā)病機(jī)制的研究方面取得了較大進(jìn)展，但仍有待進(jìn)一步探索研究。ACLF潛在的新療法應(yīng)該針對(duì)解決導(dǎo)致ACLF發(fā)生的病理生理機(jī)制，減輕過(guò)度全身炎癥反應(yīng)并恢復(fù)免疫反應(yīng)［7］。

IL-1F7于2000年由Kumar利用計(jì)算機(jī)序列分析發(fā)現(xiàn)［8］，2001年被證實(shí)是IL-1家族的第7個(gè)細(xì)胞因子，2010年更名為IL-37［9］。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，IL-37作為一個(gè)新型抑炎細(xì)胞因子，可以抑制促炎細(xì)胞因子的表達(dá)，具有抑制固有免疫和適應(yīng)性免疫應(yīng)答的作用。目前IL-37被發(fā)現(xiàn)參與了多種炎癥和免疫性疾病的發(fā)生發(fā)展，包括過(guò)敏性皮炎［10］、炎癥性腸?。?1］、炎癥性肝病［12］、自身免疫性疾?。?3,14］、代謝性疾?。?5］、缺血再灌注損傷等［16］。在肝臟相關(guān)疾病中，IL-37不僅參與了慢性乙型病毒性肝炎［12］，還參與了肝臟缺血再灌注損傷過(guò)程［17］。Bulau等［17］發(fā)現(xiàn)IL-37通過(guò)抑制IL-4、IL-5、IFN-γ等炎癥因子的釋放減輕了刀豆素A（Con A）造成的肝臟損傷；另外，IL-37還被發(fā)現(xiàn)可以抵抗對(duì)乙酰氨基酚誘導(dǎo)的小鼠肝損傷［18］、抑制轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1誘導(dǎo)的大鼠肝星狀細(xì)胞增殖［19］、減輕CCl4誘導(dǎo)的小鼠肝纖維化，可以有效減輕肝組織炎癥等［20］。上述IL-37在肝臟中的作用主要是通過(guò)其對(duì)炎癥和免疫反應(yīng)的調(diào)節(jié)發(fā)揮的。而炎癥和免疫反應(yīng)是ACLF發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的重要病理生理機(jī)制。因此，筆者推測(cè)IL-37有可能在ACLF中發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。

針對(duì)ACLF發(fā)病過(guò)程中IL-37的作用和與預(yù)后的關(guān)系國(guó)內(nèi)外未見(jiàn)深入報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)，HBVACLF患者血清IL-37水平高于CHB患者和健康人，且隨患者病程的進(jìn)展，IL-37水平逐漸增高（即早期、中期和晚期ACLF患者血清IL-37水平呈遞增變化）。另外，筆者進(jìn)一步證實(shí)，ACLF患者血清中的IL-37水平與ALT和AST呈正相關(guān)。上述結(jié)果說(shuō)明IL-37水平與肝損傷的嚴(yán)重程度有關(guān)，能夠反映病情的嚴(yán)重程度。血清IL-37反映ACLF患者病情嚴(yán)重程度的另一個(gè)支持點(diǎn)是，本研究的結(jié)果顯示，ACLF患者感染組IL-37水平高于非感染組，且死亡組IL-37水平高于存活組，提示ACLF患者血清IL-37水平的高表達(dá)及其與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系可能與ACLF發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，作為抑炎和免疫調(diào)節(jié)因子的IL-37代償性的增高從而發(fā)揮保護(hù)作用，減輕肝損傷有關(guān)。當(dāng)然，IL-37在ACLF中的具體作用還需要進(jìn)一步的組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)實(shí)驗(yàn)明確。

綜上所述，本研究首次在血清水平發(fā)現(xiàn)和分析了IL-37在HBV-ACLF發(fā)病過(guò)程中的變化特點(diǎn)及其與預(yù)后的關(guān)系，為ACLF的診斷、治療和預(yù)后評(píng)估提供了新的思路，為IL-37在ACLF病理生理過(guò)程中的深入研究提供了理論基礎(chǔ)。