柯坤彬 陳印 顧鵬 趙暉 劉孝東 張建華

昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科（昆明650032）

復(fù)雜性腎結(jié)石指≥2.5 cm 的腎結(jié)石，包括完全性、部分性鹿角形腎結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石、孤立腎結(jié)石、感染性結(jié)石、無積水腎結(jié)石、復(fù)發(fā)性結(jié)石以及伴有解剖異常的腎結(jié)石［1-2］。由于結(jié)石較大、分布復(fù)雜或者異常的腎盂腎盞解剖特點等原因，導(dǎo)致臨床處理非常棘手和復(fù)雜。單通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PNL）往往無法取凈結(jié)石。昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院自2012年1月至2017年12月收治的166 例復(fù)雜性腎結(jié)石，分別采用多通道PNL 或者單標準通道PNL 聯(lián)合輸尿管軟鏡（一期或者二期）碎石取石術(shù)（flexible ureteroscopic lithotripsy，F(xiàn)URSL），現(xiàn)將3 組療效比較如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年1月至2017年12月昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院收治的復(fù)雜性腎結(jié)石行手術(shù)治療的病歷。納入標準：復(fù)雜性腎結(jié)石，大小≥2.5 cm，包括多發(fā)性腎結(jié)石、鹿角形腎結(jié)石。排除標準：伴腎盂輸尿管連接部狹窄、輸尿管狹窄或既往有腎、輸尿管手術(shù)史。所有患者術(shù)前行血、尿常規(guī)、中段尿培養(yǎng)、血液生化、電解質(zhì)、凝血功能、血型、肝炎、梅毒、HIV 抗體、心電圖、胸片、彩色多普勒超聲、泌尿系平片（KUB）+靜脈尿路造影（IVU）、泌尿系CT＋結(jié)石三維重建，以明確診斷。符合上述標準的一共166 例，分為A、B 和C 組。

1.2 手術(shù)方法采用德國Wolf 公司生產(chǎn)的F20.8腎鏡和F8/9.8 輸尿管硬鏡，Storz 公司生產(chǎn)的F8.5輸尿管軟鏡。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)穿刺引導(dǎo)設(shè)備采用法國ECM 公司生產(chǎn)的EXAGYNE 彩色多普勒超聲，凸陣腹部超聲探頭C360A。碎石設(shè)備采用瑞士第四代EMS 超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)。全麻成功后，先取截石位，患側(cè)輸尿管逆行留置F6 輸尿管導(dǎo)管，接生理鹽水建立“人工腎積水”。

A 組：多通道PNL。取俯臥位，腹部墊枕，抬高腰背部成一平面。一般在腋后線與肩胛線之間，第11 肋間或12 肋下緣，在彩色多普勒超聲定位下，第一個通道多選取腎中盞或者上盞為目標腎盞，穿刺進入集合系統(tǒng)成功后，置入導(dǎo)絲，先用筋膜擴張器依次擴張至F16，置入輸尿管鏡檢查確認通道建立無誤后，再用金屬套疊擴張器依次擴張至F21，置入F24 腎鏡短鞘，置入腎鏡，尋找到結(jié)石，應(yīng)用EMS 超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)將可視范圍內(nèi)結(jié)石擊碎并吸出體外。再次在超聲定位下于腎上盞或者下盞建立F18 微通道，使用輸尿管硬鏡鈥激光經(jīng)微通道碎石取石術(shù)。

B 組：單通道PNL 聯(lián)合一期FURSL。采取截石斜仰臥位，在超聲引導(dǎo)下，同法建立標準經(jīng)皮腎通道先用EMS 碎石。再次超聲檢查，了解殘留結(jié)石情況后，一期順行或逆行置入F8.5 Storz 輸尿管軟鏡，200 μm 鈥激光碎石，脈沖能量設(shè)置為0.6 ～1.0 J，頻率為10 ～20 Hz。通過經(jīng)皮腎鏡通道順行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石，或者使用取石網(wǎng)籃將結(jié)石套取至腎盂后再改用腎鏡碎石。逆行輸尿管軟鏡下碎石者，通過輸尿管鏡下留置斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入F12 輸尿管軟鏡鞘，在輸尿管軟鏡下碎石，或者將結(jié)石套入腎盂內(nèi)，再通過腎鏡下碎石。

C 組：單通道PNL 聯(lián)合二期FURSL。先行標準通道PNL，留置輸尿管支架擴張1 周后，再行二期輸尿管軟鏡碎石。3 組患者術(shù)畢常規(guī)放置雙J 管和腎造瘺管。

1.3 觀察指標觀察患者年齡、結(jié)石長徑、手術(shù)時間、術(shù)后血紅蛋白下降值、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后結(jié)石清除率、并發(fā)癥等。多通道PNL 手術(shù)時間從腎穿刺開始至留置腎造瘺管為止。行FURSL 者手術(shù)時間從輸尿管軟鏡進入至雙J 管留置完成為止。所有患者術(shù)后2 ～3 d 行KUB 檢查，了解結(jié)石殘留情況，以無石或者殘石＜3 mm 視為清石成功，否則視為殘留結(jié)石。術(shù)后3 ～4 d拔除腎造瘺管，術(shù)后1 個月拔除雙J 管。并發(fā)癥指術(shù)中、術(shù)后大出血需動脈栓塞、損傷集合系統(tǒng)和液體外滲（包括集合系統(tǒng)穿孔、輸尿管撕脫傷和狹窄）、損傷毗鄰器官（包括肺、胸膜腔、結(jié)腸、小腸、肝臟、胰腺、胸膜或結(jié)腸損傷）、感染、敗血癥或死亡。

1.4 統(tǒng)計學方法統(tǒng)計軟件用SPSS 20.0，數(shù)值采用均數(shù)±標準差描述。多組配對單一時間點數(shù)據(jù)分析，使用單因素方差分析（one-way ANOVA），組間Tukey′s 多重比較檢驗。多個樣本率的比較采用R×C 表資料χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前患者年齡、結(jié)石大小的比較3 組患者年齡、結(jié)石大小差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05，表1），說明3 組數(shù)據(jù)具有可比性。

2.2 手術(shù)時間、術(shù)后血紅蛋白下降值、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后結(jié)石清除率的比較所有患者手術(shù)順利完成，A 組中39 例為雙通道PNL，4 例為三通道PNL。B 組57 例患者均一期成功行單標準通道PNL 聯(lián)合FURSL（其中聯(lián)合順行FURSL 者34例，聯(lián)合逆行FURSL 者20 例，聯(lián)合順行加逆行FURSL 者3 例）。C 組66 例患者均成功行單標準通道PNL 聯(lián)合二期FURSL（其中聯(lián)合順行FURSL者38 例，聯(lián)合逆行FURSL 者24 例，聯(lián)合順行加逆行FURSL 者4 例）。3 組手術(shù)時間、術(shù)后血紅蛋白下降值、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后總結(jié)石清除率上差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），總手術(shù)時間：C ＞B ＞A；術(shù)后血紅蛋白下降值：A ＞B ≈C；住院天數(shù)：C ＞A ＞B；結(jié)石清除率：C ＞A ＞B。見表2。

表1 3 組患者年齡、結(jié)石長徑的比較Tab.1 Comparison of age and stone long diameter in three groups ±s

表1 3 組患者年齡、結(jié)石長徑的比較Tab.1 Comparison of age and stone long diameter in three groups ±s

組別A 組B 組C 組F 值P 值例數(shù)43 57 66年齡（歲）47.65±14.32 48.46±14.74 49.53±15.46 0.215 6 0.806 3結(jié)石長徑（cm）3.78±1.22 3.85±1.04 3.95±1.19 0.300 4 0.740 9完全性鹿角形腎結(jié)石（例）23 30 35——部分性鹿角形腎結(jié)石、多發(fā)腎結(jié)石（例）20 27 31——

表2 3 組患者手術(shù)時間、術(shù)后血紅蛋白下降值、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后結(jié)石清除率的比較Tab.2 Comparisons of operative time，postoperative hemoglobin decrease，hospital stay and stone clearance rate among three groups ±s

表2 3 組患者手術(shù)時間、術(shù)后血紅蛋白下降值、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后結(jié)石清除率的比較Tab.2 Comparisons of operative time，postoperative hemoglobin decrease，hospital stay and stone clearance rate among three groups ±s

組別A 組B 組C 組F/χ2值P 值例數(shù)43 57 66手術(shù)時間（min）76.51±21.68 98.87±26.34 128.48±30.13 50.89＜0.000 1術(shù)后血紅蛋白下降值（g/L）16.48±8.34 11.82±4.65 12.75±4.62 8.536 0.000 3術(shù)后住院時間（d）6.45±1.97 5.21±2.32 10.35±2.59 79.78＜0.000 1結(jié)石清除率（%）81.4 71.9 93.9 10.691 0.005

2.3 術(shù)后結(jié)石殘留、并發(fā)癥的比較術(shù)后結(jié)石殘留：A 組8 例，B 組16 例，C 組4 例。其中B 組16 例因為一期輸尿管軟鏡鞘置入困難，或術(shù)中出血較多視野不清，術(shù)后復(fù)查殘留結(jié)石較大，二期再次聯(lián)合FURSL（其中聯(lián)合順行FURSL 者8 例，聯(lián)合逆行FURSL 6 例，聯(lián)合順行加逆行FURSL 者2 例），術(shù)后仍有殘留結(jié)石3 例。分別予體外震波碎石后，結(jié)石擊碎排出：A 組4 例；B 組2 例；C 組3 例。結(jié)石未排出：A 組4 例；B 組1 例；C 組1 例。3 組門診隨訪復(fù)查均未見結(jié)石梗阻。見表3。

所有患者均無輸尿管斷裂、損傷毗鄰器官等并發(fā)癥。并發(fā)癥：A 組4 例，B 組5 例，C 組5 例，3 組并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05，表3）。并發(fā)癥包括：（1）集合系統(tǒng)穿孔，均經(jīng)保守治療后治愈；（2）需要介入治療的輸血：術(shù)后2 ～4 d 出血，量多，予輸血；（3）經(jīng)DSA 診斷假性動脈瘤或動靜脈瘺，行超選擇性腎動脈栓塞后治愈；（4）感染：術(shù)后體溫高于38.5 ℃的患者，經(jīng)抗感染治療后治愈。

表3 3 組患者術(shù)后結(jié)石殘留、并發(fā)癥的情況Tab.3 Residual stones and complications in three groups 例（%）

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石由于腎臟本身的解剖學特點、結(jié)石結(jié)構(gòu)等原因，臨床處理也比較棘手，治療方式比較復(fù)雜［1］。提高結(jié)石清除率，同時減少并發(fā)癥的發(fā)生率，是臨床上永恒的話題。近30年來隨著技術(shù)的不斷進步，PNL 是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首選方法［3-4］。由于單一通道結(jié)石清除率偏低，因此復(fù)雜性腎結(jié)石常常采用多通道取石的治療手段。LIANG 等［5］采用多通道PNL 處理雙側(cè)復(fù)雜性腎結(jié)石患者27 例，總的結(jié)石取凈率88.9%。筆者對比3組研究發(fā)現(xiàn)多通道手術(shù)時間最短，可能與手術(shù)路徑最短、俯臥位比較符合術(shù)者的手術(shù)習慣、以及PNL 碎石效率比FURSL 高有關(guān)系。但是多通道的缺點是術(shù)后嚴重出血并發(fā)癥增多［6］。筆者研究對比3 組出血程度，最明顯的是多通道組，比較符合預(yù)期。標準通道的優(yōu)勢在于降低腎盂內(nèi)壓力，減少碎石過程中毒素吸收，微通道最佳適應(yīng)證為≤2 cm 腎結(jié)石［7］。因此，為了發(fā)揮兩種不同通道的優(yōu)勢，在處理復(fù)雜性腎結(jié)石過程中，A 組第一通道均選擇標準通道，先處理較大的結(jié)石，第二、第三通道選擇微通道，不僅提高結(jié)石取凈率同時降低并發(fā)癥發(fā)生率。

隨著輸尿管軟鏡、鈥激光及新式取石網(wǎng)籃的不斷改進，逆行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療＜1.5 cm 腎結(jié)石和腎盞憩室結(jié)石效果較好，尤其推薦用于治療腎下極結(jié)石，即使是＞1.5 cm［8-9］。但是輸尿管軟鏡術(shù)對＞2 cm 結(jié)石一期凈石率較PNL低［10-12］。因此，對于復(fù)雜性腎結(jié)石，許多報道采用多鏡聯(lián)合的手術(shù)方式進行治療。JUNG 等［13］對30例（28.86±14.86）mm 大小的復(fù)雜性腎結(jié)石采用多鏡聯(lián)合的治療方式，結(jié)石清除率為80%，無內(nèi)臟損傷并發(fā)癥。郭峰等［14］對78 例復(fù)雜性腎結(jié)石的患者采用多鏡聯(lián)合的治療方式，一期結(jié)石清除率為85.9%、二期結(jié)石總清除率為94.9%，無內(nèi)臟損傷、大出血或膿毒血癥等嚴重并發(fā)癥。齊勇等［15］對105 例復(fù)雜性腎結(jié)石采用一期多鏡聯(lián)合治療，一期的清石率為87.6%（92/105）。經(jīng)皮腎通道出血導(dǎo)致手術(shù)視野不清對單通道PNL 一期聯(lián)合FURSL 手術(shù)效果影響較大［16］。筆者B 組有16 例術(shù)中出血導(dǎo)致視野不清、一期輸尿管軟鏡鞘放置失敗或者PNL 手術(shù)時間較長這些原因，導(dǎo)致B 組結(jié)石清除率最低。也正是上述出血等原因，C 組采取二期FURSL，導(dǎo)致患者手術(shù)時間和住院天數(shù)也最長，令人欣慰的是C 組結(jié)石清除率最高。3 組患者并發(fā)癥無明顯差異，效果滿意。

綜上所述，對于復(fù)雜性腎結(jié)石，多通道PNL 手術(shù)時間最短，但是出血最多；單標準通道PNL 聯(lián)合一期FURSL 住院時間最短，出血相對少；單標準通道PNL 聯(lián)合二期FURSL 具有結(jié)石清除率高，出血相對少，但是住院天數(shù)及手術(shù)時間偏長的特點。臨床上需要根據(jù)醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)生對手術(shù)技能的熟練程度以及患者的實際需求，選擇個體化的手術(shù)方案。